18年醫療安全管理制度?一、總則1.目的為加強醫療安全管理，防范醫療風險，保障患者安全，提高醫療質量，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于醫院各臨床科室、醫技科室、行政職能部門及全體工作人員。3.基本原則以人為本，以患者為中心，確保醫療安全是首要任務。預防為主，強化醫療風險的識別、評估和控制，防患于未然。全員參與，醫療安全涉及醫院各個環節和全體人員，需共同努力。持續改進，不斷完善醫療安全管理體系，提高醫療安全水平。

二、醫療安全管理組織與職責1.醫院醫療質量管理委員會組成：由醫院領導、相關職能部門負責人、臨床及醫技科室主任等組成。職責：制定和修訂醫療安全管理制度、規范和標準。定期分析醫院醫療安全形勢，研究解決重大醫療安全問題。對醫療安全事件進行調查、分析和處理，提出改進措施。監督檢查各部門醫療安全管理工作的落實情況。2.科室醫療安全管理小組組成：科室主任任組長，護士長及相關醫療人員為成員。職責：負責本科室醫療安全管理工作的具體實施。組織本科室人員學習醫療安全管理制度和規范，開展醫療安全教育培訓。對本科室醫療安全隱患進行排查、分析和整改，及時報告醫療安全事件。定期總結本科室醫療安全管理工作，提出改進建議。3.職能部門職責醫務科負責醫療安全管理的日常工作，協調處理醫療安全事件。組織醫療質量檢查、考核，對存在的問題提出整改意見并跟蹤落實。負責醫師資格、執業注冊及臨床診療技術準入管理。組織開展醫療新技術、新項目的審核與管理。護理部負責護理安全管理工作，制定和完善護理安全管理制度和操作規程。組織護理人員業務培訓和考核，提高護理質量和安全意識。加強護理質量管理，定期檢查護理工作落實情況，及時發現和解決護理安全問題。參與醫療安全事件的調查處理，提出護理方面的改進措施。醫院感染管理科負責醫院感染防控工作，制定和落實醫院感染管理制度和防控措施。對醫院感染病例進行監測、分析和報告，開展醫院感染暴發的調查與控制。組織醫院感染防控知識培訓和宣傳教育，提高醫務人員的防控意識和技能。監督檢查醫院消毒隔離、無菌技術操作等工作的執行情況。藥劑科負責藥品管理，確保藥品質量安全。規范藥品采購、儲存、調配、發放等環節的管理，防止藥品差錯和不良反應的發生。開展臨床藥學工作，為臨床合理用藥提供技術支持和指導。參與藥物不良反應監測和報告工作。設備科負責醫療設備的采購、驗收、安裝、調試、維修、保養等管理工作。建立醫療設備檔案，定期對設備進行檢查和維護，確保設備正常運行。對醫療設備的安全性能進行監測和評估，及時淘汰存在安全隱患的設備。組織開展設備操作人員的培訓和考核，確保正確使用設備。后勤保障部門負責醫院水、電、氣、暖等基礎設施的維護和管理，保障醫院正常運轉。加強對食堂、環境衛生等方面的管理，確保飲食安全和環境衛生達標。做好醫療廢物的收集、轉運和處理工作，防止交叉感染。及時處理突發事件，保障醫療工作的順利進行。

三、醫療安全風險評估與管理1.醫療安全風險識別建立醫療安全風險識別機制，通過日常醫療工作檢查、病例討論、醫療安全事件分析等方式，全面識別可能存在的醫療安全風險。重點關注高風險科室、高風險環節和高風險人群，如手術室、重癥醫學科、急診科等科室，手術、麻醉、輸血、用藥等環節，以及老年患者、兒童患者、孕產婦等特殊人群。2.醫療安全風險評估對識別出的醫療安全風險進行評估，確定風險的等級和危害程度。評估內容包括風險發生的可能性、后果的嚴重性、可預防性等。采用定性與定量相結合的方法進行風險評估，如風險矩陣法、失效模式與效應分析（FMEA）等。3.醫療安全風險控制根據風險評估結果，制定相應的風險控制措施。對于低風險事件，采取日常監測和管理措施，加強培訓和教育，提高醫務人員的風險意識和防范能力。對于中等風險事件，采取針對性的改進措施，如完善管理制度、優化工作流程、加強質量控制等。對于高風險事件，采取重點監控和專項整治措施，如暫停相關業務、進行全面整改、追究相關人員責任等。定期對風險控制措施的實施效果進行評估，根據評估結果及時調整和完善風險控制策略。

四、醫療安全核心制度1.首診負責制度患者就診時，首診醫師必須對患者的診斷、治療、搶救等負責到底。對診斷明確的患者應積極治療，對診斷尚未明確的患者應及時請上級醫師會診或組織相關科室會診，不得推諉患者。對急危重癥患者應立即進行搶救，在搶救過程中，首診醫師應負責組織協調，不得以任何理由拖延或拒絕搶救。2.三級醫師查房制度主任醫師（副主任醫師）、主治醫師和住院醫師應按照規定的時間和要求進行查房。查房內容包括對患者的病情評估、診斷、治療方案的討論、醫囑的調整等。上級醫師應及時對下級醫師的診療工作進行指導，對疑難病例應組織全科討論，制定最佳治療方案。3.分級護理制度根據患者病情和生活自理能力，確定護理級別，分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。各級護理的護理要求和觀察要點應符合相應的規范和標準。護士應按照護理級別，按時巡視患者，密切觀察患者病情變化，及時實施護理措施，確保患者安全。4.疑難病例討論制度對診斷不明、治療困難、療效不佳的疑難病例，應及時組織疑難病例討論。討論由科主任或上級醫師主持，全科醫師、護士及相關人員參加。討論內容包括病例資料、診斷依據、鑒別診斷、治療方案、預后評估等。討論結果應記錄在病歷中，作為后續治療的參考依據。5.會診制度醫療機構內部各科室之間應建立有效的會診制度，確保患者得到及時、準確的診斷和治療。凡遇疑難病例、危急重癥患者或需要多學科協作治療的患者，主管醫師應及時申請會診。會診醫師應在規定時間內到達會診科室，認真詢問病史、查閱資料、進行體格檢查，提出明確的會診意見。申請會診科室應認真執行會診意見，將會診情況記錄在病歷中。6.急危重患者搶救制度醫院應建立健全急危重患者搶救組織和應急預案，確保急危重患者得到及時、有效的搶救。遇急危重患者，醫務人員應立即采取搶救措施，同時通知科主任、護士長及相關部門。搶救工作應由科主任或在場的最高職稱醫師負責組織指揮，參與搶救的人員應分工明確，密切配合，嚴格執行各項搶救操作規程。搶救過程中應詳細、準確地記錄患者病情變化、搶救措施及用藥情況等，不得涂改、偽造和銷毀。搶救結束后，應及時總結經驗教訓，對搶救工作進行評估和分析。7.手術分級管理制度根據手術的復雜程度、風險程度和技術難度，將手術分為不同級別。醫療機構應制定手術分級目錄，明確各級手術的準入標準和審批程序。手術醫師應具備相應的手術資質，按照手術分級目錄開展手術。重大手術、新開展手術等應進行術前討論和審批，確保手術安全。8.術前討論制度凡擬行手術治療的患者，均應進行術前討論。術前討論由科主任或主刀醫師主持，手術醫師、麻醉醫師、護士及相關人員參加。討論內容包括患者病情、手術指征、手術方案、麻醉方式、術中可能出現的風險及防范措施、術后護理要點等。術前討論結果應記錄在病歷中，作為手術決策的重要依據。9.死亡病例討論制度患者死亡后，應及時組織死亡病例討論。討論由科主任主持，全體醫師參加，必要時邀請護理人員及相關部門人員參加。討論內容包括患者的診療經過、死亡原因、死亡診斷、治療措施的合理性、經驗教訓等。死亡病例討論結果應記錄在病歷中，并上報醫務科。10.查對制度醫務人員在進行各項診療操作時，必須嚴格執行查對制度，確保準確無誤。查對內容包括患者姓名、性別、年齡、床號、住院號、診斷、手術名稱、手術部位、藥物名稱、劑量、用法、時間、醫囑等。查對方式可采用單人查對、雙人查對或多人查對等，確保查對結果準確可靠。輸血時，應嚴格執行輸血查對制度，確保輸血安全。11.病歷書寫與管理制度病歷是醫療工作的全面記錄，是醫療質量的重要體現。醫務人員應按照規范要求認真書寫病歷，確保病歷內容真實、準確、完整、及時。病歷書寫應使用規范的醫學術語、文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。住院病歷應在患者入院后24小時內完成，急診病歷應在接診后及時完成。病歷管理制度應明確病歷的書寫、審核、歸檔、保管、借閱等流程和要求，確保病歷的安全和完整。12.臨床用血管理制度醫療機構應建立健全臨床用血管理制度，確保臨床用血安全、合理、有效。嚴格掌握輸血適應證，杜絕不必要的輸血。加強輸血前檢查和核對工作，確保血型相符、交叉配血相合。建立輸血不良反應監測和報告制度，及時處理輸血不良反應。合理儲備血液，避免血液浪費。

五、醫療安全事件報告與處理1.醫療安全事件報告醫務人員在醫療活動中發現醫療安全事件，應立即向所在科室負責人報告。科室負責人接到報告后，應及時組織調查和處理，并在規定時間內報告醫務科。重大醫療安全事件應立即報告醫院領導和相關職能部門。醫療安全事件報告應包括事件發生的時間、地點、經過、后果、初步原因分析等內容。2.醫療安全事件調查醫務科接到醫療安全事件報告后，應及時組織相關人員進行調查。調查內容包括事件經過、相關病歷資料、檢驗檢查結果、醫務人員操作過程等。通過查閱資料、現場查看、詢問當事人等方式，全面了解事件發生的原因和過程。必要時，可邀請相關專家參與調查，提供技術支持和指導。3.醫療安全事件分析對調查結果進行分析，確定事件的性質和責任。分析事件發生的原因，包括系統因素、人員因素、環境因素等。評估事件對患者造成的損害程度，提出改進措施和建議。4.醫療安全事件處理根據醫療安全事件的分析結果，對相關責任人進行處理。處理方式包括批評教育、警告、罰款、暫停執業、吊銷執業證書等。針對事件暴露的問題，制定相應的整改措施，防止類似事件再次發生。對醫療安全事件進行總結和通報，教育全體醫務人員吸取教訓，提高醫療安全意識。

六、醫療安全教育培訓與考核1.培訓計劃醫院應制定年度醫療安全教育培訓計劃，明確培訓內容、培訓對象、培訓時間和培訓方式等。培訓內容應包括醫療安全法律法規、醫療安全管理制度、醫療風險防范知識、臨床診療技術規范等。培訓對象包括全體醫務人員、新入職人員、進修實習人員等。2.培訓方式采用多種培訓方式，如集中授課、專題講座、案例分析、模擬演練、在線學習等。定期邀請專家進行培訓，提高培訓的質量和效果。鼓勵醫務人員參加學術交流和業務培訓，拓寬知識面，提升業務水平。3.培訓考核建立培訓考核制度，對培訓效果進行考核評估。考核方式可采用考試、撰寫心得體會、技能操作考核等。考核結果應與醫務人員的績效、職稱晉升等掛鉤，激勵醫務人員積極參加培訓學習。

七、醫療安全持續改進1.定期評估醫院醫療質量管理委員會定期對醫療安全管理制度的執行情況進行評估。評估內容包括制度的合理性、有效性、可操作性等。通過數據分析、現場檢查、患者滿意度調查等方式，收集評估信息。2.數據分析建立醫療安全數據監測系統，收集、整理和分析醫療安全相關數據。分析數據指標包括醫療安全事件發生率、醫療糾紛發生率、患者投訴率、手術并發癥發生率等。通過數據分析，發現醫療安全管理中的薄弱環節和存在的問題。3.改進措施根據評估和數據分析結果，制定針對性的改進措施。改進措施應明確責任部門、責任人、完成時間