醫(yī)院感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組工作制度?一、總則1.目的為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本工作制度，明確醫(yī)院感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡(jiǎn)稱領(lǐng)導(dǎo)小組）的職責(zé)、工作流程和議事規(guī)則。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院各科室、部門及全體工作人員。3.依據(jù)依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范制定本制度。

二、領(lǐng)導(dǎo)小組組成及職責(zé)

（一）組成人員領(lǐng)導(dǎo)小組由醫(yī)院院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，主管醫(yī)療、護(hù)理、后勤的副院長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，成員包括醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)、護(hù)理部主任、檢驗(yàn)科主任、藥劑科主任、設(shè)備科科長(zhǎng)、手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)、重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士長(zhǎng)等相關(guān)科室負(fù)責(zé)人及臨床科室主任代表。

（二）職責(zé)分工1.組長(zhǎng)職責(zé)全面負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作，是醫(yī)院感染管理工作的第一責(zé)任人。審批醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃、總結(jié)及相關(guān)規(guī)章制度。定期召開(kāi)領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議，研究解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問(wèn)題。協(xié)調(diào)醫(yī)院各部門在醫(yī)院感染管理工作中的協(xié)作與配合。2.副組長(zhǎng)職責(zé)協(xié)助組長(zhǎng)開(kāi)展醫(yī)院感染管理工作，負(fù)責(zé)分管領(lǐng)域內(nèi)的醫(yī)院感染防控工作。組織實(shí)施醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，監(jiān)督檢查計(jì)劃執(zhí)行情況。定期對(duì)分管科室的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促整改。參與醫(yī)院感染事件的調(diào)查、分析和處理，提出改進(jìn)措施和建議。3.成員職責(zé)醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的日常工作，制定并組織實(shí)施醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃和制度。組織開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、防控措施落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，定期向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)工作進(jìn)展。對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行調(diào)查、分析和報(bào)告，提出防控措施和建議。組織醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)和宣傳教育工作，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控意識(shí)。負(fù)責(zé)醫(yī)院感染暴發(fā)事件的報(bào)告、調(diào)查、控制和總結(jié)分析工作，及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)小組和上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告。醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)將醫(yī)院感染管理工作納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系，與醫(yī)院感染管理部門共同制定和完善醫(yī)療相關(guān)的醫(yī)院感染防控措施。協(xié)調(diào)臨床科室之間的醫(yī)院感染防控工作，組織對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控措施落實(shí)情況進(jìn)行檢查。負(fù)責(zé)組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)，將醫(yī)院感染防控知識(shí)納入醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育內(nèi)容。參與醫(yī)院感染事件的調(diào)查和處理，組織專家對(duì)醫(yī)院感染相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行會(huì)診和討論，提出醫(yī)療救治和防控建議。護(hù)理部主任負(fù)責(zé)護(hù)理工作中的醫(yī)院感染管理，制定并組織實(shí)施護(hù)理相關(guān)的醫(yī)院感染防控措施。組織護(hù)理人員進(jìn)行醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的防控意識(shí)和技能。監(jiān)督檢查護(hù)理工作中的消毒隔離、無(wú)菌技術(shù)操作等醫(yī)院感染防控措施的落實(shí)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問(wèn)題。參與醫(yī)院感染事件的調(diào)查和處理，協(xié)調(diào)護(hù)理人員配合做好患者的救治和防控工作。檢驗(yàn)科主任負(fù)責(zé)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)相關(guān)檢驗(yàn)工作，及時(shí)準(zhǔn)確地提供檢驗(yàn)報(bào)告和結(jié)果分析。指導(dǎo)臨床科室正確采集醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)標(biāo)本，確保標(biāo)本質(zhì)量。定期分析醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，為醫(yī)院感染防控工作提供科學(xué)依據(jù)。對(duì)醫(yī)院感染病原體進(jìn)行檢測(cè)、鑒定和藥敏試驗(yàn)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。藥劑科主任負(fù)責(zé)醫(yī)院抗菌藥物的管理，制定抗菌藥物合理使用制度和流程，指導(dǎo)臨床合理用藥。定期對(duì)醫(yī)院抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)不合理使用抗菌藥物的情況進(jìn)行干預(yù)和整改。參與醫(yī)院感染事件的調(diào)查和處理，為抗菌藥物的調(diào)整和使用提供專業(yè)建議。負(fù)責(zé)醫(yī)院消毒藥械的管理，確保其質(zhì)量安全和合理使用。設(shè)備科科長(zhǎng)負(fù)責(zé)醫(yī)院消毒、滅菌設(shè)備及其他醫(yī)院感染防控相關(guān)設(shè)備的采購(gòu)、維護(hù)和管理，確保設(shè)備正常運(yùn)行。組織對(duì)新購(gòu)置的醫(yī)院感染防控設(shè)備進(jìn)行驗(yàn)收和調(diào)試，保證設(shè)備符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求。定期對(duì)醫(yī)院感染防控設(shè)備進(jìn)行檢查和維護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決設(shè)備故障，保障醫(yī)療安全。參與醫(yī)院感染事件的調(diào)查和處理，協(xié)助分析設(shè)備因素在醫(yī)院感染發(fā)生中的作用，提出改進(jìn)措施。手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)手術(shù)室的醫(yī)院感染管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室消毒隔離制度和無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。組織手術(shù)室護(hù)理人員進(jìn)行醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的防控意識(shí)和技能。監(jiān)督檢查手術(shù)室環(huán)境清潔、消毒滅菌、器械物品管理等醫(yī)院感染防控措施的落實(shí)情況，確保手術(shù)室的無(wú)菌環(huán)境。參與手術(shù)室醫(yī)院感染事件的調(diào)查和處理，配合做好相關(guān)防控工作。重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)院感染管理工作，落實(shí)重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)院感染防控措施。組織重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理人員進(jìn)行醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)患者的護(hù)理和管理。監(jiān)督檢查重癥醫(yī)學(xué)科的消毒隔離、無(wú)菌技術(shù)操作、醫(yī)療廢物管理等醫(yī)院感染防控措施的執(zhí)行情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問(wèn)題。參與重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染事件的調(diào)查和處理，積極配合做好患者的救治和防控工作。臨床科室主任代表負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)院感染管理工作，組織本科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)和執(zhí)行醫(yī)院感染防控相關(guān)制度和措施。對(duì)本科室醫(yī)院感染防控工作進(jìn)行日常檢查和指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決存在的問(wèn)題。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染病例的報(bào)告和管理，配合醫(yī)院感染管理部門進(jìn)行調(diào)查和分析。組織本科室醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)和宣傳教育，提高本科室人員的防控意識(shí)。

三、工作流程

（一）工作計(jì)劃制定與審批1.醫(yī)院感染管理部門每年年底根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃及醫(yī)院實(shí)際情況，制定下一年度醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，明確工作目標(biāo)、任務(wù)、措施及時(shí)間安排。2.工作計(jì)劃經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)審批后印發(fā)至各成員及相關(guān)科室執(zhí)行。

（二）日常工作開(kāi)展1.醫(yī)院感染管理部門按照工作計(jì)劃組織開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、防控措施落實(shí)情況監(jiān)督檢查、人員培訓(xùn)、宣傳教育等日常工作。2.各成員按照職責(zé)分工，負(fù)責(zé)各自分管領(lǐng)域內(nèi)的醫(yī)院感染管理工作，定期向醫(yī)院感染管理部門匯報(bào)工作進(jìn)展情況。3.臨床科室按照醫(yī)院感染防控相關(guān)制度和操作規(guī)程，做好本科室的醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例。

（三）監(jiān)督檢查與整改1.醫(yī)院感染管理部門定期對(duì)醫(yī)院各科室、部門的醫(yī)院感染防控工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括消毒隔離、無(wú)菌技術(shù)操作、醫(yī)療廢物管理、抗菌藥物使用、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)等。2.對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)下達(dá)整改通知書，明確整改要求和期限。3.相關(guān)科室接到整改通知書后，應(yīng)立即組織整改，并在規(guī)定期限內(nèi)將整改情況書面報(bào)告醫(yī)院感染管理部門。4.醫(yī)院感染管理部門對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，確保問(wèn)題得到徹底解決。

（四）醫(yī)院感染事件報(bào)告與處理1.臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或疑似醫(yī)院感染病例時(shí)，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染管理部門。2.醫(yī)院感染管理部門接到報(bào)告后，應(yīng)立即組織人員進(jìn)行調(diào)查、分析，采取相應(yīng)的防控措施，并及時(shí)報(bào)告領(lǐng)導(dǎo)小組。3.對(duì)于醫(yī)院感染暴發(fā)事件，醫(yī)院應(yīng)按照《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》的要求，在2小時(shí)內(nèi)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告，并立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，組織開(kāi)展調(diào)查、控制和救治工作。4.醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院感染事件進(jìn)行調(diào)查、分析和總結(jié)，提出改進(jìn)措施和建議，報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組批準(zhǔn)后組織實(shí)施。

（五）工作總結(jié)與匯報(bào)1.醫(yī)院感染管理部門每年年底對(duì)全年醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行總結(jié)，分析工作成效、存在問(wèn)題及原因，提出下一年度工作改進(jìn)計(jì)劃。2.領(lǐng)導(dǎo)小組定期聽(tīng)取醫(yī)院感染管理工作匯報(bào)，審議醫(yī)院感染管理工作總結(jié)和下一年度工作計(jì)劃，研究解決工作中存在的問(wèn)題。

四、議事規(guī)則

（一）會(huì)議組織1.領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議原則上每季度召開(kāi)一次，如有特殊情況可臨時(shí)召開(kāi)。2.會(huì)議由組長(zhǎng)或組長(zhǎng)委托的副組長(zhǎng)主持，醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)會(huì)議的組織和記錄。

（二）會(huì)議議題1.傳達(dá)學(xué)習(xí)國(guó)家有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)、政策文件和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。2.審議醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃、總結(jié)及相關(guān)規(guī)章制度。3.研究解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問(wèn)題，如醫(yī)院感染暴發(fā)事件的調(diào)查處理、重點(diǎn)科室和重點(diǎn)環(huán)節(jié)的防控措施改進(jìn)等。4.聽(tīng)取各成員關(guān)于分管領(lǐng)域內(nèi)醫(yī)院感染管理工作的匯報(bào)，討論分析工作中存在的問(wèn)題及解決方案。5.其他需要領(lǐng)導(dǎo)小組研究決定的事項(xiàng)。

（三）參會(huì)人員領(lǐng)導(dǎo)小組全體成員參加會(huì)議，根據(jù)會(huì)議議題需要，可邀請(qǐng)相關(guān)科室負(fù)責(zé)人或?qū)I(yè)技術(shù)人員列席會(huì)議。

（四）會(huì)議程序1.醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)人匯報(bào)上次會(huì)議決議的執(zhí)行情況和本次會(huì)議議題的準(zhǔn)備情況。2.相關(guān)成員匯報(bào)分管領(lǐng)域內(nèi)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)展、存在問(wèn)題及下一步工作計(jì)劃。3.參會(huì)人員圍繞會(huì)議議題進(jìn)行討論，提出意見(jiàn)和建議。4.組長(zhǎng)對(duì)會(huì)議討論情況進(jìn)行總結(jié)，做出決策和工作部署。

（五）會(huì)議記錄與紀(jì)要1.醫(yī)院感染管理部門安排專人負(fù)責(zé)會(huì)議記錄，詳細(xì)記錄會(huì)議時(shí)間、地點(diǎn)、參會(huì)人員、會(huì)議內(nèi)容、討論情況及決議等。2.會(huì)議結(jié)束后，及時(shí)整理會(huì)議紀(jì)要，經(jīng)組長(zhǎng)審核后印發(fā)至各成員及相關(guān)科室。會(huì)議紀(jì)要應(yīng)明確會(huì)議決議事項(xiàng)、責(zé)任部門和完成時(shí)間，跟蹤督促?zèng)Q議事項(xiàng)的落實(shí)情況。

五、培訓(xùn)與考核

（一）培訓(xùn)1.醫(yī)院感染管理部門定期組織醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括法律法規(guī)、醫(yī)院感染防控技術(shù)規(guī)范、消毒隔離知識(shí)、抗菌藥物合理使用等。2.培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、案例分析、現(xiàn)場(chǎng)演示等多種形式，確保培訓(xùn)效果。3.新入職醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)人員等必須參加醫(yī)院感染防控知識(shí)崗前培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可上崗。4.各科室應(yīng)根據(jù)本科室實(shí)際情況，定期組織本科室人員進(jìn)行醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)，提高本科室人員的防控意識(shí)和技能。

（二）考核1.醫(yī)院感染管理部門定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感