定點零售藥店醫保管理制度?一、總則1.目的為加強定點零售藥店醫保管理，規范醫療服務行為，保障參保人員合法權益，根據國家及地方醫保相關政策法規，結合本藥店實際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本藥店全體員工及醫保服務相關活動。3.基本原則嚴格遵守醫保法律法規，誠實守信，合理使用醫保基金，為參保人員提供優質、安全、有效的藥品和服務。

二、醫保管理組織與職責1.醫保管理小組成立以藥店負責人為組長，各部門負責人為成員的醫保管理小組，負責全面領導和管理藥店醫保工作。2.職責分工藥店負責人：全面負責藥店醫保管理工作，確保醫保政策的貫徹執行，協調解決醫保工作中的重大問題。醫保管理人員：具體負責醫保政策的宣傳、培訓，醫保系統的操作與維護，醫保費用的結算與審核，以及與醫保部門的溝通協調等工作。藥品銷售人員：嚴格按照醫保規定為參保人員提供藥品銷售服務，正確引導參保人員合理用藥，解答參保人員關于醫保用藥的疑問。

三、醫保服務管理1.人員管理所有從事醫保服務的工作人員必須經過醫保政策及業務培訓，熟悉醫保規定，取得相應的上崗資格證書。定期組織員工參加醫保知識培訓，不斷提高員工的醫保服務水平和業務能力。2.服務規范藥店應在顯著位置懸掛醫保定點標識牌，設置醫保宣傳欄，公布醫保政策、報銷流程、藥品目錄等信息。為參保人員提供熱情、周到、耐心的服務，嚴格遵守服務承諾，不得推諉、拒絕參保人員購藥需求。認真核對參保人員身份信息，確保人證相符，防止冒名購藥。3.藥品管理嚴格執行藥品購進、驗收、儲存、銷售等管理制度，確保藥品質量安全。按照醫保藥品目錄進行藥品采購和銷售，不得擅自使用目錄外藥品進行醫保結算。建立藥品庫存管理制度，定期盤點，確保賬物相符，避免藥品斷貨影響參保人員用藥。4.醫保費用結算管理準確記錄參保人員的醫保費用信息，及時上傳醫保部門。嚴格按照醫保報銷政策進行費用結算，不得虛報、多報醫保費用。每月按時與醫保部門進行費用結算，對結算中出現的問題及時溝通解決。

四、醫保基金使用管理1.基金使用原則嚴格遵循醫保基金專款專用的原則，確保基金合理使用，杜絕浪費和違規使用行為。2.費用審核醫保管理人員應定期對醫保費用進行審核，檢查費用明細是否準確、合規，防止出現不合理費用。對于審核中發現的問題，及時與相關人員溝通核實，并進行糾正。3.違規處理若發現藥店存在違規使用醫保基金的行為，將按照醫保部門的規定進行嚴肅處理，追回違規費用，并承擔相應的法律責任。對違規行為進行內部通報，分析原因，制定整改措施，防止類似問題再次發生。

五、醫保信息系統管理1.系統維護安排專人負責醫保信息系統的日常維護和管理，確保系統正常運行。定期對系統進行數據備份，防止數據丟失。2.信息安全嚴格遵守醫保信息安全管理規定，保護參保人員的個人信息和醫保數據安全。加強對系統操作人員的權限管理，防止信息泄露和違規操作。3.系統升級及時關注醫保信息系統的升級動態，按照要求進行系統升級，確保系統功能與醫保政策保持一致。

六、醫保投訴處理1.投訴受理設立專門的醫保投訴受理渠道，如投訴電話、郵箱等，安排專人負責接聽和記錄投訴信息。2.投訴處理流程接到投訴后，應及時對投訴內容進行調查核實，在規定時間內給予投訴人答復。對于投訴屬實的問題，要按照相關規定進行處理，并將處理結果反饋給投訴人。分析投訴原因，總結經驗教訓，采取措施改進醫保服務工作，避免類似投訴再次發生。

七、監督檢查與考核1.內部監督檢查醫保管理小組定期對藥店醫保工作進行內部監督檢查，檢查內容包括醫保政策執行情況、服務質量、藥品管理、費用結算等方面。對檢查中發現的問題下達整改通知書，限期整改，并跟蹤整改落實情況。2.考核機制建立醫保工作考核機制，將醫保工作納入員工績效考核體系，對表現優秀的員工給予獎勵，對存在問題的員工進行相應處罰。

八、附則1.本制度自發布之日起生效實施。2.本制度如