病歷質量控制方案?一、方案背景病歷作為醫療活動的全面記錄，不僅反映了醫療質量和醫療水平，也是醫療糾紛處理、醫療教學與科研的重要依據。為進一步提高我院病歷質量，保障醫療安全，特制定本病歷質量控制方案。

二、質量控制目標確保病歷書寫規范、準確、完整、及時，甲級病歷率達到[X]%以上，杜絕丙級病歷。

三、質量控制范圍涵蓋全院各臨床科室的門（急）診病歷、住院病歷（包括電子病歷和紙質病歷）。

四、質量控制組織架構及職責

（一）病歷質量管理委員會1.組成：由醫院主管領導、醫務科、護理部、各臨床科室主任等組成。2.職責制定和修訂病歷質量控制相關制度、標準和流程。定期召開病歷質量分析會議，研究解決病歷質量存在的問題。對病歷質量控制工作進行全面指導和監督。

（二）醫務科1.組成：設科長1名，干事若干名。2.職責負責組織實施病歷質量控制方案，制定具體的檢查計劃和考核標準。定期對全院病歷進行抽查，對發現的問題及時反饋給相關科室，并督促整改。統計分析病歷質量檢查結果，向病歷質量管理委員會匯報。對病歷質量不達標的科室和個人進行相應的處罰。

（三）科室病歷質量控制小組1.組成：各臨床科室主任擔任組長，科室副主任、護士長及業務骨干為成員。2.職責負責本科室病歷質量的日常監控，對每份病歷進行自查，及時發現并糾正存在的問題。組織本科室醫務人員學習病歷書寫規范，開展病歷質量分析討論活動，不斷提高病歷書寫質量。對本科室病歷質量問題進行總結分析，制定改進措施，并向醫務科報告本科室病歷質量控制情況。

（四）病案室1.組成：設主任1名，編碼員、資料員若干名。2.職責負責病歷的收集、整理、歸檔和保管工作，確保病歷資料的完整性和準確性。協助醫務科開展病歷質量檢查，提供相關數據支持。對病歷書寫中存在的共性問題進行統計分析，及時反饋給醫務科。

五、病歷質量控制標準

（一）門（急）診病歷1.基本信息：患者姓名、性別、年齡、職業、聯系方式、就診時間、科別等填寫完整、準確。2.病史及癥狀：現病史、既往史、過敏史、家族史等記錄清晰，癥狀描述準確、詳細。3.體格檢查：檢查項目齊全，結果記錄準確。4.診斷：診斷明確，書寫規范。5.治療措施：治療方案合理，用藥正確，醫囑開具規范。6.醫師簽名：醫師簽名清晰可辨。

（二）住院病歷1.首頁患者基本信息、住院信息、診斷信息、手術及操作信息等填寫完整、準確。各項數據符合統計要求。2.病程記錄首次病程記錄：書寫及時，格式規范，內容包括病例特點、診斷依據、鑒別診斷、診療計劃等。日常病程記錄：記錄及時，內容真實、準確、完整，能反映患者病情變化、診療措施及效果。上級醫師查房記錄、會診記錄、疑難病例討論記錄等按規定要求書寫。病程記錄的連續性：病情變化與診療措施應緊密銜接，避免出現病程記錄空白或內容脫節。3.醫囑單醫囑開具規范，內容準確，包括藥物名稱、劑量、用法、頻次等。醫囑調整及時，有醫師簽名。長期醫囑和臨時醫囑分別記錄，字跡清晰。4.護理記錄記錄及時、準確，能反映患者的護理情況，包括生命體征、病情觀察、護理措施及效果等。護理記錄與醫囑及病程記錄保持一致。5.輔助檢查報告檢查申請單填寫規范，檢查報告及時粘貼，報告內容完整、準確，有檢查醫師簽名。對重要檢查結果進行分析和討論，記錄在病程中。6.手術相關記錄手術同意書：簽署規范，內容完整，包括手術名稱、手術風險、替代治療方案等，患者或其家屬簽字確認。手術記錄：手術過程描述詳細、準確，手術者簽名清晰。術后病程記錄：記錄手術情況、術后處理措施及病情變化。7.出院記錄內容包括入院日期、出院日期、住院天數、入院情況、診療經過、出院診斷、出院醫囑等，書寫規范，總結準確。出院醫囑明確，包括康復指導、復診時間等。

六、病歷質量控制流程

（一）科室自查1.各科室病歷質量控制小組定期對本科室出院病歷進行自查，每月不少于[X]份。2.自查人員按照病歷質量控制標準，對每份病歷進行詳細檢查，填寫《病歷質量自查登記表》，記錄發現的問題及整改措施。3.科室對自查中發現的問題進行匯總分析，組織本科室醫務人員進行討論，制定針對性的改進措施，并督促相關責任人及時整改。

（二）科室互查1.各科室之間定期開展病歷質量互查活動，每季度至少進行一次。2.互查人員由各科室選派業務骨干組成，按照病歷質量控制標準，對其他科室的病歷進行交叉檢查。3.互查結束后，互查人員填寫《病歷質量互查表》，對被檢查科室病歷質量進行評價，指出存在的問題，并提出改進建議。4.科室根據互查反饋的問題，認真分析原因，制定整改措施，不斷提高病歷書寫質量。

（三）醫院抽查1.醫務科定期對全院病歷進行抽查，每月抽查數量不少于出院病歷總數的[X]%。2.抽查人員按照病歷質量控制標準，對抽查的病歷進行全面檢查，填寫《病歷質量檢查表》。3.醫務科對抽查結果進行統計分析，定期公布病歷質量檢查情況。對病歷質量不達標的科室，下達《病歷質量整改通知書》，要求科室限期整改，并提交整改報告。4.醫務科對整改情況進行跟蹤復查，對整改不力的科室進行嚴肅處理。

七、病歷質量考核與獎懲

（一）考核方法1.病歷質量考核采用百分制，按照病歷質量控制標準進行評分。2.甲級病歷得90分及以上，乙級病歷得7589分，丙級病歷得60分及以下。3.對每份病歷的檢查結果進行詳細記錄，作為科室和個人病歷質量考核的依據。

（二）獎勵措施1.對病歷質量優秀的科室和個人進行表彰和獎勵。科室甲級病歷率達到[X]%以上，且無丙級病歷的，給予科室一定的物質獎勵；個人所書寫的病歷連續多次被評為甲級病歷的，在職稱晉升、評優評先等方面予以優先考慮。2.在醫院組織的病歷質量評比活動中，表現突出的科室和個人，給予全院通報表揚，并頒發榮譽證書。

（三）懲罰措施1.對病歷質量不達標的科室，根據丙級病歷數量和乙級病歷比例，扣發科室當月績效獎金，并責令科室主任作出書面檢討，制定整改計劃。2.對丙級病歷的責任人，給予批評教育、扣發當月績效獎金等處罰，并要求其重新書寫病歷，經審核合格后方可歸檔。3.一年內出現[X]份及以上丙級病歷的科室，取消該科室當年的評優評先資格；科室主任年度考核不得評為優秀等次。

八、病歷質量持續改進1.病歷質量管理委員會定期召開會議，分析病歷質量控制工作中存在的問題，總結經驗教訓，根據醫院實際情況和醫療質量管理要求，及時修訂病歷質量控制標準和流程。2.醫務科根據病歷質量檢查結果，定期組織開展病歷質量分析討論活動，針對病歷書寫中存在的共性問題，邀請相關專家進行培訓指導，不斷提高醫務人員的病歷書寫水平。3.各科室要針對病歷質量檢查中發現的問題，制定切實可行的整改措施，明確整改責任人，跟蹤整改效果，確保病歷質量持續提高。4.加強對新入職醫務人員的病歷書寫培訓，將病歷書寫規范納入崗前培訓內容，使其在入職初期就養成良好的病歷書寫習慣。5.定期收集患者及家屬對病歷質量的意見和建議，及時反饋