患者登記和醫療文書管理制度?一、總則1.目的為規范患者登記工作流程，確保患者信息準確、完整、及時錄入系統，加強醫療文書的書寫、審核、歸檔與保管，提高醫療質量，保障醫療安全，特制定本管理制度。2.適用范圍本制度適用于醫院各科室、各部門涉及患者登記及醫療文書管理的相關工作。3.職責分工醫院信息管理部門負責醫院信息系統的維護與管理，保障患者登記模塊的正常運行，對患者基本信息錄入的準確性進行技術指導和監督。制定并完善患者登記相關的數據標準和操作規范，確保信息系統與其他醫療信息系統的兼容性和數據交互的準確性。各臨床科室負責本科室患者的登記工作，確保患者基本信息、診療信息等準確、完整地錄入信息系統。組織本科室醫護人員學習醫療文書書寫規范，督促醫護人員及時、準確地書寫各類醫療文書，并負責本科室醫療文書的初步審核。醫務管理部門負責監督、檢查醫療文書書寫質量，制定醫療文書質量考核標準，定期組織醫療文書質量檢查和評比活動。對重大醫療糾紛或醫療事故涉及的醫療文書進行調查、分析和鑒定，提出處理意見。護理部門指導和監督護理人員書寫護理文書，確保護理文書書寫規范、準確、及時。參與醫療文書質量檢查，對護理文書質量進行評估和反饋。病案管理部門負責醫療文書的收集、整理、歸檔、保管和借閱工作，確保醫療文書的完整性和安全性。按照相關規定和標準，對歸檔的醫療文書進行分類、編目和索引，便于查詢和利用。

二、患者登記管理1.登記流程患者就診前患者通過醫院官網、微信公眾號、電話等渠道預約掛號，掛號人員根據患者提供的信息，在醫院信息系統中進行初步登記，包括患者姓名、性別、年齡、聯系方式、身份證號碼、就診科室、預約時間等。對于首次來院就診的患者，掛號人員應告知患者在就診時攜帶有效身份證件，以便準確錄入患者信息。患者就診時患者到達醫院后，在掛號處或自助終端機取號，掛號人員再次核對患者身份信息，并將就診號關聯到患者登記信息中。患者前往相應科室就診，科室醫護人員在接診時，再次核對患者身份信息，確保準確無誤。對于患者基本信息發生變更的情況，如聯系方式、地址等，醫護人員應及時在信息系統中進行更新。醫護人員根據患者的診療情況，在信息系統中錄入患者的癥狀、診斷、檢查檢驗結果、治療方案等詳細信息。對于需要進行手術、特殊檢查或治療的患者，應在信息系統中進行相應的手術、檢查或治療預約登記，并記錄預約時間、預約科室等信息。患者就診后患者完成診療后，科室醫護人員應在信息系統中記錄患者的治療效果、出院時間、出院診斷等信息。對于出院患者，應按照醫院規定辦理出院手續，并將出院小結、診斷證明等相關醫療文書及時歸檔。信息管理部門定期對患者登記信息進行備份，確保數據的安全性和完整性。同時，對患者登記信息進行統計分析，為醫院管理決策提供數據支持。2.信息錄入要求準確性錄入的患者信息應與患者提供的有效身份證件一致，確保姓名、性別、年齡、身份證號碼等基本信息準確無誤。對于患者的癥狀、診斷、檢查檢驗結果等醫療信息，應如實、準確地錄入，避免錄入虛假或錯誤信息。完整性患者登記信息應涵蓋患者的基本信息、就診信息、診療信息等各個方面，確保信息的完整性。對于患者的過敏史、家族史、既往史等重要信息，應詳細錄入。在錄入患者診療信息時，應按照醫院信息系統的要求，完整填寫各項內容，如檢查檢驗申請單、醫囑單、手術記錄等。及時性醫護人員應在患者就診過程中及時錄入相關信息，確保信息的及時性。對于緊急情況或需要及時處理的患者信息，應優先錄入，并及時通知相關人員。信息管理部門應及時對新錄入的患者信息進行審核和處理，確保信息能夠及時準確地存儲在信息系統中。3.患者身份識別多種識別方式在患者登記、就診、檢查、治療、用藥等各個環節，均應嚴格執行患者身份識別制度。采用至少兩種以上的身份識別方式，如姓名、就診號、身份證號碼、醫保卡號碼等，確保準確識別患者身份。鼓勵使用條碼識別、指紋識別、人臉識別等信息化技術手段進行患者身份識別，提高識別的準確性和效率。特殊情況處理對于無法提供有效身份證件或身份信息不明確的患者，醫護人員應在信息系統中進行特殊標識，并采取其他有效的身份識別措施，如讓患者簽署身份確認書等，確保患者身份的唯一性和準確性。在進行手術、輸血、特殊檢查等關鍵操作前，醫護人員應再次核對患者身份信息，確保操作的準確性和安全性。

三、醫療文書管理1.醫療文書種類病歷包括門診病歷和住院病歷。門診病歷是患者在門診就診過程中形成的醫療記錄，應包含患者基本信息、就診記錄、檢查檢驗結果、診斷、治療方案等內容。住院病歷是患者住院期間形成的全面醫療記錄，涵蓋患者入院記錄、病程記錄、手術記錄、麻醉記錄、護理記錄、出院記錄等多個部分。護理文書包括體溫單、醫囑單、護理記錄單、手術護理記錄單、出院護理小結等。護理文書應準確記錄患者的護理情況、病情變化、護理措施及效果等信息，為醫療護理工作提供依據。檢查檢驗報告包括各種實驗室檢查報告、影像學檢查報告等。檢查檢驗報告應客觀、準確地反映患者的檢查檢驗結果，并由具有相應資質的專業人員出具報告。醫療證明文件包括診斷證明、病假證明、轉院證明等。醫療證明文件應按照醫院規定的格式和流程開具，確保內容真實、準確，并加蓋醫院公章。2.醫療文書書寫規范基本要求醫療文書應使用藍黑墨水、碳素墨水或中性筆書寫，字跡工整、清晰，不得涂改。如需修改，應在修改處簽名并注明修改日期。醫療文書應按照規定的格式和內容要求書寫，各項記錄應及時、準確、完整。記錄內容應客觀、真實，避免主觀臆斷和虛假記錄。醫療文書書寫應使用規范的醫學術語和中文簡化字，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫規范門診病歷應在患者就診時及時書寫，急診病歷應在接診后及時完成。病歷內容應包括患者基本信息、就診時間、主訴、現病史、既往史、過敏史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療意見等。住院病歷應在患者入院后24小時內完成。入院記錄應包括患者基本信息、主訴、現病史、既往史、過敏史、家族史、體格檢查、專科情況、輔助檢查、初步診斷等內容。病程記錄應及時、準確地記錄患者病情變化、診療過程、上級醫師查房意見、會診記錄、手術記錄、病情告知等內容。護理文書書寫規范體溫單應按照規定的時間間隔準確記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，并繪制相應的曲線。醫囑單應準確記錄醫生下達的醫囑內容，包括醫囑時間、醫囑內容、醫生簽名等。護理記錄單應記錄患者的病情觀察、護理措施及效果、患者的心理狀態等信息。手術護理記錄單應在手術結束后及時完成，記錄手術名稱、手術時間、術中情況、患者生命體征、出入液量等內容。出院護理小結應在患者出院前完成，總結患者住院期間的護理情況、康復情況、出院指導等內容。檢查檢驗報告書寫規范檢查檢驗報告應按照醫院規定的格式填寫，包括患者基本信息、檢查檢驗項目、檢查檢驗結果、報告日期、報告醫生簽名等內容。檢查檢驗結果應使用規范的計量單位，并注明正常參考值范圍。對于異常檢查檢驗結果，報告醫生應在報告中注明異常情況，并給出初步的分析和建議。檢查檢驗報告應由具有相應資質的專業人員審核后簽發，確保報告的準確性和可靠性。3.醫療文書審核科室內部審核各臨床科室應建立醫療文書審核制度，由科室主任或副主任醫師負責對本科室醫護人員書寫的醫療文書進行審核。審核內容包括醫療文書的書寫質量、內容完整性、準確性、規范性等方面。科室主任或副主任醫師應定期對醫療文書進行抽查審核，發現問題及時反饋給書寫人員，并督促其進行修改。對于重大醫療決策、疑難病例討論等重要醫療文書，應進行重點審核。醫務管理部門審核醫務管理部門應定期組織對全院醫療文書進行質量檢查和審核。審核方式包括隨機抽查、專項檢查等。審核內容涵蓋病歷、護理文書、檢查檢驗報告等各類醫療文書。醫務管理部門應制定詳細的醫療文書質量考核標準，對審核中發現的問題進行量化評分，并將考核結果反饋給相關科室和個人。對于醫療文書質量不達標的科室和個人，應進行通報批評，并要求其限期整改。終末審核病案管理部門在接收醫療文書時，應對其進行終末審核。審核內容主要包括醫療文書的完整性、準確性、規范性等方面。對于不符合要求的醫療文書，應及時退回相關科室進行補充或修改。終末審核合格的醫療文書，病案管理部門應按照規定進行整理、歸檔。終末審核發現的問題應及時反饋給醫務管理部門和相關科室，作為醫療文書質量持續改進的依據。4.醫療文書歸檔與保管歸檔流程各臨床科室應在患者出院或診療結束后，及時將整理好的醫療文書交至病案管理部門。病案管理部門在接收醫療文書時，應認真核對醫療文書的種類、數量、完整性等信息，并辦理交接手續。病案管理部門按照醫療文書的類別和時間順序進行整理、編目和索引。對于病歷，應按照住院病歷首頁、入院記錄、病程記錄、手術記錄、麻醉記錄、護理記錄、出院記錄等順序進行排列；對于護理文書，應按照體溫單、醫囑單、護理記錄單等順序進行排列。整理好的醫療文書應進行裝訂或裝盒，并按照規定的存儲方式進行保管。歸檔后的醫療文書應建立電子索引，便于查詢和利用。保管要求醫療文書應保存在專門的病案庫房內，庫房應具備防火、防潮、防蟲、防盜等安全設施。病案庫房應保持清潔、干燥、通風良好，溫度和濕度應符合國家規定的標準。醫療文書應按照規定的期限進行保管。住院病歷的保管期限為30年，門診病歷的保管期限為15年。對于涉及醫療糾紛、醫療事故等特殊情況的醫療文書，應按照相關法律法規的要求進行永久保管。病案管理部門應定期對醫療文書進行清查和盤點，確保醫療文書的完整性和安全性。對于損壞、丟失的醫療文書，應及時進行查找和補充，并按照規定進行處理。5.醫療文書借閱借閱流程因醫療、教學、科研等需要借閱醫療文書的，借閱人員應填寫借閱申請表，注明借閱目的、借閱時間、借閱范圍等內容，并經所在科室負責人和病案管理部門負責人批準。病案管理部門按照借閱申請表的內容，為借閱人員提供相應的醫療文書。借閱人員應在規定的時間內歸還借閱的醫療文書，并辦理歸還手續。借閱人員應妥善保管借閱的醫療文書，不得轉借、復印、涂改、損毀醫療文書。如需復印醫療文書，應按照醫院規定的程序辦理復印手續。借閱期限一般情況下，醫療文書的借閱期限不得超過2周。如需延長借閱期限，借閱人員應提前向病案管理部門提出申請，并經批準后方可延長。對于涉及醫療糾紛、醫療事故等特殊情況的醫療文書，不得外借，如需查閱，應在病案管理部門指定的地點進行查閱，并做好查閱記錄。

四、監督與考核1.監督檢查定期檢查醫院信息管理部門、醫務管理部門、護理部門、病案管理部門等應定期對患者登記和醫療文書管理工作進行監督檢查。檢查內容包括患者登記信息的準確性、完整性和及時性，醫療文書的書寫質量、審核情況、歸檔保管情況等。定期檢查應制定詳細的檢查計劃和檢查表，明確檢查標準和方法。檢查結果應形成書面報告，反饋給相關科室和個人，并提出整改意見和建議。不定期抽查醫院管理部門應不定期對患者登記和醫療文書管理工作進行抽查。抽查方式包括現場檢查、信息系統數據核對等。抽查結果應及時通報，對于發現的問題應責令相關科室和個人立即整改。不定期抽查應重點關注關鍵環節和重點科室，如掛號處、急診科、重癥醫學科、手術室等，確保患者登記和醫療文書管理工作的質量和安全。2.考核評價考核指標制定患者登記和醫療文書管理工作的考核指標體系，包括患者登記信息準確率、醫療文書書寫合格率、醫療文書審核及時率、醫療文書歸檔完整率等指標。考核指標應具有可操作性和可量化性，能夠客觀、準確地反映患者登記和醫療文書管理工作的質量和水平。考核方式考核方式采用定期考核與不定期考核相結合的方式。定期考核每季度進行一次，由醫務管理部門組織實施；不定期考核根據醫院管理需要隨時進行。考核結果應與科室和個人的績效掛鉤，對于考核優秀的科室和個人給予表彰和獎勵；對于考核不合格的科室和個人，應進行批評教育，并責令其限期整改。連續兩次考核不合格的科室和個人，應進行相應的處罰。

五、培訓與教育1.培訓計劃醫院應制定患者登記和醫療文書管理相關的培訓計劃，定期組織醫護人員、信息管理人員、病案管理人員等參加培訓。培訓計劃應根據不同崗位的需求和實際工作情況，確定培訓內容、培訓方式、培訓時間等。培訓內容應包括患者登記流程、信息錄入要求、醫療文書書寫規范、審核標準、歸檔保管方法、借閱制度等方面的知識和技能。培訓方式可采用集中授課、專題講座、案例分析、模擬演練等多種形式，提高培訓效果。2.培訓實施培訓由醫院相關職能部門負責組織實施。培訓師資應具備豐富的理論知識和實踐經驗，能夠熟練掌握患者登記和醫療文書管理的相關業務。在培訓過程中，應注重理論與實踐相結合，通過實際案例分析、模擬操作等方式，讓學員更好地理解和掌握培訓內容。同時，應鼓勵學員積極參與互動交流，提出問題和建議，共同提高培訓質量。3.教育宣傳醫院應加強對患者