關于膝骨性關節炎的中醫治療與思考第1頁，共61頁，星期日，2025年，2月5日膝骨性關節炎（Osteoarthritis，OA）是以膝關節軟骨退行性變和繼發骨質增生為主的一種慢性骨關節疾病。第2頁，共61頁，星期日，2025年，2月5日中醫雖然沒有骨關節炎的病名，但根據其臨床證候表現，一般認為屬于中醫學的“痹證”范疇，臨床上多以“骨痹”稱之。第3頁，共61頁，星期日，2025年，2月5日中華人民共和國中醫行業標準《中醫病證診斷療效標準》稱骨關節炎為“骨痹”（附錄中該病的英文名稱是“osteoarthritis”）。第4頁，共61頁，星期日，2025年，2月5日國家標準《中醫疾病診療術語·疾病部分》將骨關節炎的中醫病名規范為“骨痹”（自注的西醫對應病名“退行性骨關節炎”），將膝關節骨關節炎具體地稱為“膝痹”（自注的西醫對應病名是“膝關節骨性關節炎”）。第5頁，共61頁，星期日，2025年，2月5日一、中醫學對骨痹的認識第6頁，共61頁，星期日，2025年，2月5日（一）病名《內經》最早提出了“骨痹”的病名。《素問·長刺節論篇》曰:“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”，點明了骨痹的發病部位在骨，其臨床表現以關節沉重、疼痛為主要特點。這些描述與現代骨關節炎的臨床表現相類似，但限于當時的科技條件，《內經》對骨痹的認識是從宏觀層次，即“痹證”的角度加以研究的。第7頁，共61頁，星期日，2025年，2月5日《素問·氣穴論》“積寒留舍，榮衛不居，卷肉縮筋，肋肘不得伸，內為骨痹……”；第8頁，共61頁，星期日，2025年，2月5日（二）病因病機1、邪氣侵襲《內經》中多次強調了風、寒、濕三氣的

致病作用，并指出了骨痹易發生于冬季。《素問·痹論篇》曰“風寒濕三氣雜至，合

而為痹也”，其中“以冬遇此者為骨痹”，

“所謂痹者，各以其時重感于風寒濕之氣。”第9頁，共61頁，星期日，2025年，2月5日《素問·痹論篇第四十三》曰：“風寒濕三

氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，

寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”，

“以冬遇此者為骨痹”。認為骨痹是冬天腎

虛感寒而發的痹證。《內經》中“逆其氣則病，從其氣則愈，

不與風寒濕氣合，故不為痹”。第10頁，共61頁，星期日，2025年，2月5日2、正氣虛弱《內經》還特意強調了“邪不能獨傷人”“邪之所湊，其氣必虛”。《素問·逆調論篇》“是人者，素腎氣勝，以水為事；太陽氣衰，腎脂枯不長；一水不能勝兩火，腎者水也，而生于骨，腎不生，則髓不能滿，故寒甚至骨也。……病名曰骨痹，是人當攣節也。”清楚的表明了腎氣衰弱是骨痹發生的病機關鍵。第11頁，共61頁，星期日，2025年，2月5日在《圣濟總錄》“諸痹門”中，對骨痹的病因病機的認識，悉遵經旨，并做了進一步的闡釋，“夫骨者腎之余，髓者，精之所充也。腎水流行，則髓滿而骨強，適夫天癸虧而凝澀，則腎脂不長，腎脂不長，則髓涸而氣不行，骨乃痹，而其證內寒也。……外證當攣節，則以髓少而筋燥，故攣縮而急也。”由此看出，《圣濟總錄》對骨痹的病因病機除強調腎氣衰弱外，還補充了髓少筋燥這一病機特點。第12頁，共61頁，星期日，2025年，2月5日《重訂嚴氏濟生方·諸痹門》進一步明確指出:“皆因體虛腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也”。第13頁，共61頁，星期日，2025年，2月5日漢代《中藏經》對骨痹的病因病機與癥狀作了與《內經》中不同的論述：“骨痹者，乃食欲不節，傷于腎也。腎氣內消，則不能關禁，不能關禁，則中上懼亂；中上懼亂，則三焦之氣痞而不通；三焦痞而飲食不糟粕；飲食不糟粕，則精氣日衰；精氣日衰，則邪氣妄入，邪氣妄入，則上沖心舌；上沖心舌，則為不語，中犯脾胃，則為不充；下流腰膝，則為不遂；旁及四肢，則為不仁。寒在中則脈遲，熱在中脈數，風在中則脈浮，濕在中則脈孺，虛在中則脈滑。”文中提出該病的主要病因病機是由于食欲不節，縱欲無度，耗傷腎間動氣所致。第14頁，共61頁，星期日，2025年，2月5日《諸病源候論》如“痹者，風寒濕三氣雜至合而成痹。......由人體虛，腠理開，故受風邪也”，“此由體虛，腠理開，風邪在于筋故也”。強調了體虛是痹病發生的根本原因。“風寒之客肌膚，初始為痹，后傷陽經，隨其虛處而停滯，與血相搏，血氣行則遲緩，使機關弛縱，故風痹而復手足不隨也”。指出邪氣侵入，首先傷肌膚，造成氣機不利，后傷陽經，最后瘀血使經絡痹阻而為病。此處提出了痹證病在陽經，邪與血相搏，經脈閉阻是其病機，為后世創立活血化瘀、行氣通脈之法治療關節病奠定理論基礎。第15頁，共61頁，星期日，2025年，2月5日瘀血理論始于《內經》，如《素問·調經論》云：“寒獨留，則血凝泣，凝則脈不通”。第16頁，共61頁，星期日，2025年，2月5日3、其它祖國醫學在認識到正氣虛、邪氣至為痹證發生之關鍵的同時，也注意到了飲食情志、勞倦外傷、氣候體質等諸多方面的致病作用。在飲食方面，《素問·五臟生成篇》有“多食甘，則骨痛而發落。”在勞倦方面，《素問·宣明五氣篇》提出“久立傷骨，久行傷筋”，指出了勞力過度而傷筋骨。在體質方面，《靈樞·五變》載“粗理而肉不堅者，善病痹。”是說這種體質的人，肌肉疏松，腠理不密，就容易患痹證。第17頁，共61頁，星期日，2025年，2月5日《太平圣惠方》日:“夫勞倦之人，表里多虛，血氣衰弱，腠理疏泄，風邪易侵……隨其所感，而眾痹生焉”。明確指出，勞倦過度易使人腠理疏松，導致外邪侵襲，從而引發痹病。第18頁，共61頁，星期日，2025年，2月5日骨痹病因病機小結正氣（肝腎）虛（整體觀）風寒濕邪乘虛而入（局部－膝）經絡痹阻（局部－膝）氣滯血瘀（局部－膝）第19頁，共61頁，星期日，2025年，2月5日（三）對骨痹病變的描述《靈樞·寒熱病》有“骨痹，舉節不用而痛”；《素問·痹論篇》有“痹在于骨則重”；《素問·長刺節論篇》有“骨重不可舉，骨髓酸痛”；《素問·逆調論篇》有“骨痹，是人當攣節也”;

《素問·平人氣象論篇》有“脈澀曰痹”;《諸病源候論·風痹候》還有“骨重不可舉，不隨而痛”，“診其脈，大而澀者為痹，脈來急者為痹”等的描述。概括了骨痹的發病部位在骨關節，以骨節疼痛、沉重，屈伸不利，活動不便，脈澀等為主要表現。第20頁，共61頁，星期日，2025年，2月5日（四）對骨痹治療1、初起祛邪《內經》認為，痹之初起，邪氣方盛之時，要著眼于“逐邪”，首先要分辨病性的寒熱，逆其病性而治之。第21頁，共61頁，星期日，2025年，2月5日2、調和氣血，活血化瘀《靈樞·陰陽二十五人》曰:“切循其經絡之凝澀，結而不通者，此于身皆為痛痹，甚則不行，故凝澀。凝澀者，致氣以溫之，血和乃止。其結絡者，脈結血不和，決之乃行。”這段話告訴我們，患痹之人必有氣血失調，并分別介紹了對于虛、實兩種不同情況的針灸療法:如因陽氣不足、血失溫通的虛證，當“致氣以溫之，血和乃止”;因邪氣壅滯經脈、氣血閉阻的實證，則要“決之乃行”。第22頁，共61頁，星期日，2025年，2月5日孫思邈結合自己的醫療實踐，擬訂了“活血祛風”的治痹宗旨，為后世“治風先治血，血行風自滅”的先聲。孫思邈在《千金要方·風毒腳氣》和《千金翼方·中風》中還分別列有“酒醴”和“諸酒”專節。由于酒能活血祛風濕，因此被廣泛應用于痹痛的治療。第23頁，共61頁，星期日，2025年，2月5日《外臺秘要·卷十九》中還特別介紹了四物湯加附子治療“風濕百節疼痛，不可屈伸”，富含有“治風先治血，血行風自滅”的理論。宋政府組織編撰的《太平惠民和劑局方·卷一》“諸風”中記載的以川烏、草烏、天南星、地龍、乳香、沒藥為組成的活絡丹，成為活血祛風的又一典范。第24頁，共61頁，星期日，2025年，2月5日清代醫家王清任在《醫林改錯·卷下》中明確提出了“痹有瘀血”學術論點。他提示活血化瘀法治療痹證時說:“總滋陰外受之邪歸于何處?總逐風寒去濕熱，己凝之血，更不能活。如水遇風寒，凝結成冰，冰成，風寒己散，明此義，治痹證何難?……用身痛逐瘀湯。”第25頁，共61頁，星期日，2025年，2月5日3、扶正護陰，補益肝腎在對疾病的論治上，《內經》尤重扶正的作用。在對痹證的論治方面，各醫家又更注重護顧陰血，如《靈樞·壽天剛柔》有“病在陰者，命曰痹”。《針灸甲乙經》中還有論“陰受病發痹”的專篇。可見，扶正護陰在論治痹證中的重要。第26頁，共61頁，星期日，2025年，2月5日宋代《圣濟總錄》共收載治骨痹方劑20余首。①從其主治證候上看，大部分為治療“腎臟氣虛”、“腎臟久虛”或“腎臟中風寒濕”而致的“腰脊疼痛”、“四肢沉重”、“行步艱難”等腎虛骨痹。②從其方劑命名上看，有“鹿角膠丸”、“補腎熟干地黃丸”、“鹿茸天麻丸”、“杜仲灑”等，多以補腎填精藥冠名，強調了補益藥的君藥地位。③從其方藥組成上看，增加了動物藥尤其是蛇蟲類藥物的應用。第27頁，共61頁，星期日，2025年，2月5日張潞在《張氏醫通·諸痛門》中論膝痛記載：“膝者，筋之府，無有不因肝腎虛者，虛者風寒濕氣襲之。”《衛生寶鑒》云：“老年腰膝久痛，牽引少腹兩足，不堪步履，奇經之脈，隸于肝腎為多。”都強調了肝腎虛弱是骨痹發生的內在原因。第28頁，共61頁，星期日，2025年，2月5日4、蟲類藥的應用葉天士在《臨證指南醫案倦七》“痹”篇中，提出了“久病入絡”的學術思想。他說:“初病濕熱在經，久病則淤熱入絡”，他指出:“風寒濕三氣合而為痹，經年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經絡”；“醫不明治絡之法，則愈治愈窮矣”；“絡虛邪留，痰瘀互結，病勢頑固，顯然草木之劑難能為功，必用精靈走竄之“搜剔動藥”方能透絡達邪。如全蝎、地龍、山甲等。第29頁，共61頁，星期日，2025年，2月5日骨痹治療小結祛邪（風寒濕）調和氣血，活血化瘀扶正護陰，補益肝腎久病入絡－加用蟲類藥第30頁，共61頁，星期日，2025年，2月5日二、中醫治療膝骨性關節炎的方法第31頁，共61頁，星期日，2025年，2月5日（一）中藥內服，辨證治療目前有關膝OA尚沒有一個比較統一的、相對規范和標準的證候分類，臨床報道比較多的是氣滯血瘀型、寒濕阻絡型和肝腎虧虛型。所以，臨床上要根據情況辨證用藥。第32頁，共61頁，星期日，2025年，2月5日（二）中藥外敷中藥外敷直達患病部位,局部藥物濃度高,形成巨大藥物離子堆集于患處，達到起效迅速、藥力強勁、藥效持久的作用。常用藥有：乳香，沒藥，當歸

，川芎，紅花，大黃，牛膝，桑寄生，川斷，骨碎補，川烏、草烏、威靈仙，秦艽，獨活，透骨草，白芷，天南星

，冰片等。第33頁，共61頁，星期日，2025年，2月5日（三）中藥熏洗（熱熨）中藥熏洗療法是中藥與熱療的結合，可促進機體對藥物的吸收，使局部血液循環加速，局部組織營養改善，代謝產物的運出加快。常用藥有：伸筋草

，透骨草

，川烏

，草烏，威靈仙,五加皮

，海桐皮

，木瓜，乳香，沒藥，當歸

，川芎，紅花，蘇木，牛膝

，路路通，川椒，艾葉等。第34頁，共61頁，星期日，2025年，2月5日（四）中藥離子導入臨床報道不少，也有一定的療效，可以作為膝OA的一種治療方法。其常選用的藥物與熏洗相近。第35頁，共61頁，星期日，2025年，2月5日（五）關節腔內注射

中藥關節腔內注射治療膝OA是近年來新興的一種治療手段，據有關文獻報道，其所使用的藥物多為川芎嗪、脈絡寧、參麥液及自制藥劑，臨床療效肯定，或可以達到與透明質酸鈉相當的療效。但局部相應的不良反應應引起注意。第36頁，共61頁，星期日，2025年，2月5日（六）針灸以局部取穴為主，膝關節周圍壓痛點為治療膝OA必取之穴。臨床常用的穴位有內外膝眼、血海、梁丘、陰陵泉、陽陵泉、足三里和阿是穴等。通過針刺膝關節周圍穴，可以達到調節經氣、疏通脈道、通絡止痛之效。第37頁，共61頁，星期日，2025年，2月5日陽陵泉為筋會穴，膝為筋之府，故陽陵泉善治膝病，具有活血通絡，疏調經脈，解痙散瘀，通痹止痛之功，是治療筋骨麻痹之要穴。第38頁，共61頁，星期日，2025年，2月5日足三里為足陽明經合穴，具有補益肝腎，濡潤宗筋，溫經散寒止痛，調理脾胃的作用，是治療下肢痿痹的要穴。第39頁，共61頁，星期日，2025年，2月5日血海為足太陰脾經之穴，為活血之要穴，與陽陵泉配伍有舒筋活絡，利關節的作用，主治膝關節痛。第40頁，共61頁，星期日，2025年，2月5日梁丘與陽陵泉配伍主治膝關節痛和膝關節屈伸不利；梁丘與足三里配伍有溫經通絡的作用，主治膝關節痛。第41頁，共61頁，星期日，2025年，2月5日（七）中藥穴位注射目前單純使用中藥穴位注射治療膝OA的臨床報道并不多。唐保國選用復方風濕靈注射液、祖師麻注射液和地塞米松混合配制成復合液，進行局部穴位注射。穴位注射除能對經穴產生強烈刺激外，尚有祛風除濕、溫經活絡、活血止痛等功效。第42頁，共61頁，星期日，2025年，2月5日（八）小針刀治療在膝關節周圍痛點進行治療，達到松解粘連，疏通經絡，緩解疼痛的作用。“松則通，通而不痛”。第43頁，共61頁，星期日，2025年，2月5日（九）推拿按摩除可以改善膝部的血液循環，促進炎癥的吸收外，還可松解粘連的軟組織，解除痙攣，起到解除疼痛和恢復關節功能的作用。第44頁，共61頁，星期日，2025年，2月5日（十）其它1、牽引：用于關節屈曲不能伸直者。可使用踝套牽引，每天1－2次，每次30分鐘左右。第45頁，共61頁，星期日，2025年，2月5日2、功能鍛煉：以主動不負重活動為主，先練習（尤其是股四頭肌）肌力，再練習增加關節活動。有報道認為功能鍛煉有利于關節滑液的分泌和潤滑功能,最大限度改善關節軟骨對營養的吸收,有利于關節軟骨的修復,改善肌肉的血液循環,增加肌力,保持關節穩定.第46頁，共61頁，星期日，2025年，2月5日3、適當休息，避免過度負重。4、減肥。5、合理使用支具。第47頁，共61頁，星期日，2025年，2月5日三、中醫治療膝骨性關節炎的思考第48頁，共61頁，星期日，2025年，2月5日

西醫治療模式：

ACR1995金字塔模式

外科

關節內激素/

透明質酸注射

處方NSAIDs外用鎮痛劑

非處方NSAIDs

鎮痛劑

病人教育，物理治療

職業療法、減肥、鍛煉、支持裝置第49頁，共61頁，星期日，2025年，2月5日思考一根據其發病機制：肝腎虛風寒濕邪侵入經絡痹阻氣滯血瘀筋骨失養而發病治療上應以補肝腎為主，結合祛風寒濕和活血化瘀。第50頁，共61頁，星期日，2025年，2月5日膝OA主要中醫證型為：肝腎虧虛寒濕阻絡氣滯血瘀臨床可能為以上證型的混合型第51頁，共61頁，星期日，2025年，2月5日膝OA內服基本方藥：補肝腎－－熟地、淫羊藿、杜仲、桑寄生活血化瘀－－當歸、川芎、紅花、黃芪祛風濕－－細辛、木瓜、獨活、秦艽蟲類藥－－全蝎引經藥－－牛膝緩急止痛－－白芍、甘草第52頁，共61頁，星期日，2025年，2月5日膝OA外敷基本藥方：祛風濕－－川烏、草烏、威靈仙、秦艽白芷、白芥子活血化瘀－－乳香、沒藥、姜黃、大黃補肝腎－－牛膝、桑寄生通關開竅－－冰片第53頁，共61頁，星期日，2025年，2月5日膝OA外洗基本方：祛風濕－－川烏、草烏、松節、白芷、川椒活血化瘀－－乳香、沒藥、蘇木、赤芍補肝腎－－牛膝、桑寄生、五加皮第54頁，共61頁，星期日，2025年，2月5日思考二本病的病機是本虛標實，治療應標本兼治，能否采用急則治其標，緩則治其本的原則，將本病分為急性期和緩解期，前者以祛風寒濕和活血化瘀為主，配合補肝腎；后者以補肝腎為主，配合祛風寒濕和活血化瘀。如果可行，如何界定急性期和緩解期？第55頁，共61頁，星