急性腹痛的急診處理演講人：醫學生文獻學習概述01概述急性腹痛的特點：發病急、進展快。特殊人群嬰幼兒：因病史不清或未能及時發現病情，容易延誤就診，加上抵抗力差，病情進展迅速。老年人：對急劇的病理生理變化反應遲鈍，常伴有心、肺等疾病，病情可能危及生命。其他：慢性消耗性疾病患者、急性失血病人以及妊娠女性突發急性腹痛也應予以重視。臨床特點及危險分層02一、炎性腹痛臨床基本特點腹痛+發熱+壓痛或腹肌緊張。各病癥表現急性闌尾炎：初期臍周痛，隨后轉移至右下腹麥氏點，此處有固定壓痛，可能出現腹肌緊張與反跳痛，白細胞及中性粒細胞計數和（或）比例上升。急性膽囊炎：多在飽餐或夜間發作，疼痛始于右上腹或劍突下，向右肩背部放射。右上腹有壓痛，墨菲征呈陽性，有時可摸到腫大膽囊，一般無明顯肌緊張和反跳痛。一、炎性腹痛各病癥表現急性胰腺炎：酗酒或飽食后數小時發病，上腹部劇痛，呈持續性且陣發性加劇，常伴有頻繁嘔吐，可能出現呼吸急促等癥狀。血尿淀粉酶升高，CT顯示胰腺腫大、邊緣模糊，胰周有積液。急性壞死性腸炎：起病急，癥狀包括高熱、腹痛、腹瀉、血便，伴隨頻繁嘔吐與腹脹。全腹有壓痛、肌緊張和反跳痛。急性盆腔炎：腹痛位置隨炎癥部位變化，如急性子宮內膜炎在中下腹部，急性附件炎在病側髂窩，急性盆腔腹膜炎在下腹部。陰道分泌物增多且有異味，婦科檢查時，感染的子宮、附件或宮頸處有不同程度觸痛，白細胞總數增多，超聲檢查能發現盆腔積液和包塊。一、炎性腹痛各病癥表現急性盆腔炎：腹痛位置隨炎癥部位變化，如急性子宮內膜炎在中下腹部，急性附件炎在病側髂窩，急性盆腔腹膜炎在下腹部。陰道分泌物增多且有異味，婦科檢查時，感染的子宮、附件或宮頸處有不同程度觸痛，白細胞總數增多，超聲檢查能發現盆腔積液和包塊。二、

臟器穿孔性腹痛臨床基本特點呈現突發的持續性腹痛，伴有腹膜刺激征（壓痛、反跳痛、肌緊張）以及氣腹現象。常見病癥表現胃、十二指腸潰瘍穿孔：疼痛特征：突然發作極為劇烈的腹痛，痛感如同刀割，起始于上腹部，隨后迅速蔓延至全腹。體征表現：腹部存在明顯的壓痛、反跳痛，腹肌緊張呈現“板狀腹”。輔助檢查：肝濁音界縮小或者消失，腸鳴音消失。立位腹部X線平片可見膈下游離氣體征。二、

臟器穿孔性腹痛常見病癥表現傷寒腸穿孔：病史特點：好發于夏秋季節，患者常有1至2周的發熱、頭痛、腹瀉病史。疼痛特征：腹痛突然發作，并快速擴散至全腹。體征表現：腹部呈現彌漫性腹膜炎體征，腸鳴音消失。其他表現：下胸部、上腹部皮膚常出現玫瑰疹。輔助檢查：腹部X線平片可發現膈下游離氣體。發病1至3周內進行血、尿、便培養，常能發現傷寒沙門菌，部分病人肥達試驗呈陽性

。三、梗阻性腹痛臨床基本特點具有陣發性腹痛、嘔吐、腹脹以及排氣排便障礙的癥狀表現。不同類型梗阻病癥表現腸梗阻：疼痛特征：從陣發性腹痛逐漸轉變為持續性腹痛且陣發性加重。伴隨癥狀：伴有嘔吐、腹脹，停止排氣、排便。輔助檢查：腹部X線檢查可見脹氣腸袢和氣液平面。粘連性腸梗阻最為常見，腸套疊、腸扭轉、嵌頓性疝等各有其獨特表現。三、梗阻性腹痛不同類型梗阻病癥表現膽道系統梗阻（以肝內外膽管結石為例）：疼痛特征：上腹部劍突下偏右方劇烈疼痛，向右肩背部放射。伴隨癥狀：常伴有頻繁惡心、嘔吐，寒戰、高熱，出現鞏膜、皮膚黃染。體征表現：劍突下和右上腹部壓痛、肌緊張，可觸及增大膽囊。輔助檢查：肝膽超聲檢查顯示肝外膽管系統擴張，膽管腔內有強回聲光團。三、梗阻性腹痛不同類型梗阻病癥表現膽道蛔蟲?。禾弁刺卣鳎后E然發作劍突下方偏右側的劇烈鉆頂樣絞痛，向右肩放射。發作時患者喜彎腰、屈膝，輾轉不安、大汗淋漓，甚至出現休克癥狀，腹痛可突然緩解。后續癥狀：發作數日后可出現皮膚、鞏膜黃染，寒戰、高熱等急性膽道梗阻感染癥狀。病癥特點：腹痛程度重但體征輕，癥狀與體征不符。輔助檢查：腹部超聲檢查可在膽總管內發現蛔蟲的條狀回聲影。三、梗阻性腹痛不同類型梗阻病癥表現腎、輸尿管結石：疼痛特征：多在運動后突然發作患側腹部劇烈絞痛，可放射到會陰部或患側腹股溝區。伴隨癥狀：嚴重者伴有頻繁惡心、嘔吐，腹痛發作后出現血尿。體征表現：患側腹部輸尿管走行處有深壓痛。輔助檢查：絕大多數病人尿常規檢查可見鏡下血尿，超聲檢查顯示患側有腎盂積水征象，X線檢查可見結石的高密度影。四、出血性腹痛臨床基本特點有腹痛、隱性出血或顯性出血以及失血性休克的表現。不同病癥出血性腹痛表現異位妊娠破裂出血：發病群體：育齡女性，有停經史。癥狀表現：突然腹痛，常出現脈搏細速、血壓下降等情況。四、出血性腹痛不同病癥出血性腹痛表現腹主動脈瘤破裂出血：疼痛特征：突發腹部和腰背部撕裂樣疼痛，有瀕死感。全身癥狀：迅速發生休克，血壓急劇下降，出現面色蒼白、發紺、全身冷汗、心動過速等。體征表現：腹部明顯壓痛，可觸及明顯搏動性腫塊。膽道出血：疼痛特征：突發性右上腹陣發性絞痛。伴隨癥狀：隨后出現嘔血或便血（黑便）及皮膚、鞏膜黃染，即“腹痛、出血和黃疸”三聯征，1至2周后可周期性重復出現。合并膽道感染者有寒戰和高熱。體征表現：劍突下和右上腹部明顯壓痛、肌緊張和反跳痛。輔助檢查：肝膽超聲可見肝臟內外膽管系統擴張，選擇性肝動脈造影可確定出血部位。四、出血性腹痛不同病癥出血性腹痛表現肝癌的自發性破裂出血：誘因：多有外力作用、腹腔內壓力增高或輕度腹部外傷等。疼痛特征：突然發作劇烈腹痛。伴隨癥狀：伴腹脹、惡心和嘔吐，以及面色蒼白、冷汗、心悸等內出血癥狀，嚴重者可發生休克。體征表現：腹部明顯壓痛、肌緊張和反跳痛，范圍較廣泛；腹部叩診移動性濁音陽性。輔助檢查：診斷性腹腔穿刺可抽出不凝血樣的腹腔液；腹部超聲可發現肝臟內有低密度不規則的占位性病灶。五、缺血性腹痛臨床基本特點：持續腹痛，隨著缺血壞死出現腹膜刺激征。腸系膜血管缺血性疾病分類：急性腸系膜上動脈閉塞：腸缺血最常見原因。病人多有冠心病或房顫病史，起病即有劇烈腹部絞痛，普通藥物難以緩解。特點為癥狀重、體征輕。非閉塞性急性腸缺血：病人常有心臟、肝、腎疾病，休克，利尿致血液濃縮等潛在誘因。早期癥狀重、體征輕，腸壞死后腹膜刺激癥狀明顯，伴嘔吐、休克、腹瀉及血便，病變廣泛可累及整個結腸與小腸。五、缺血性腹痛腸系膜血管缺血性疾病分類：腸系膜上靜脈血栓形成：多繼發于真性紅細胞增多癥等血液系統疾病，常有其他部位靜脈血栓形成。先有腹部不適、腹脹、食欲減退與排便習慣改變，持續1-2周后突發劇烈腹痛、嘔吐、腹瀉與血便。慢性腸系膜血管閉塞缺血：多發生于中老年人，常伴有冠狀動脈硬化等疾病。表現為進食后彌漫性腹部絞痛，餐后15-30分鐘出現，2-3小時達高峰，可向背部放射，腹痛程度和持續時間與進食量有關。六、損傷性腹痛臨床基本特點：具備外傷史、腹痛癥狀以及腹膜炎表現或內出血情況。診斷要點：明確外傷史：詳細了解受傷時間、地點、致傷條件、傷情、受傷至就診期間傷情變化以及就診前急診處理情況。判斷臟器受損類型：確定是實質性臟器還是空腔臟器受損，并進一步明確具體損傷臟器。六、損傷性腹痛診斷要點：警惕多發損傷：可能出現以下情況：腹腔內某一臟器存在多處破裂。腹腔內有一個以上臟器同時受到損傷。除腹部損傷外，還伴有腹部以外的合并損傷。腹部以外損傷累及腹腔臟器。動態觀察：對腹部損傷強調進行動態觀察，以全面、準確掌握病情發展變化，避免漏診或誤診。七、功能紊亂性或其他疾病所致腹痛臨床基本特點：腹痛位置不明確，常與精神因素相關，且患者多有全身性疾病史。特殊類型：在排除常見病因引發的急性腹痛后，需考慮以下全身疾病或罕見疾病導致的急性腹痛：腸易激綜合征：一種常見的功能性胃腸病，以腹痛或腹部不適伴排便習慣改變為特征。結腸肝（脾）曲綜合征：因結腸肝曲或脾曲痙攣等功能性改變引起的腹痛，疼痛部位多在右上腹或左上腹。膽道運行功能障礙：可導致右上腹疼痛，常與進食等因素有關，可能伴有惡心等癥狀，但無明顯器質性病變。七、功能紊亂性或其他疾病所致腹痛特殊類型：慢性鉛中毒：除腹痛外，還可能有神經系統、血液系統等多方面癥狀，腹痛特點常為發作性絞痛，部位不固定。腹型癲癇：以發作性腹痛為主要表現，可伴有意識障礙、抽搐等癲癇發作癥狀。急性溶血：紅細胞破壞加速，除腹痛外，可出現黃疸、貧血、醬油色尿等癥狀。糖尿病酮癥酸中毒：糖尿病患者病情控制不佳時出現，除腹痛外，有呼氣有爛蘋果味、多尿、口渴、乏力等表現。腹型紫癜：除皮膚紫癜外，可出現腹痛，多為臍周或下腹部絞痛，可伴有惡心、嘔吐、便血等癥狀。八、急性腹痛診斷流程圖急診處理03一、處理原則先對病人全身狀況評估，再判斷腹部情況。首要關注病人是否處于危重狀態及需緊急處理的事項。無論診斷是否清晰，均需考慮病人有無急診手術（含剖腹探查）適應證。若暫無需手術，在觀察期間需把握好轉為手術治療的時機。二、危重病情的評估出現血壓降低或休克、急性彌漫性腹膜炎，同時伴有脈速（＞130次/分）、高熱（體溫≥39℃）或體溫不升（≤36℃）、煩躁、冷汗等嚴重感染中毒癥狀，以及白細胞計數＞20×10?/L或低于正常范圍等指標異常。黃疸伴高熱的病人，如嚴重膽道系統感染者，易發生感染性休克。對于嘔吐、腹瀉出現脫水征、尿少（尿量＜25ml/h）的病人，若血鈉濃度＜130mmol/L，血鉀濃度＜3.5mmol/L，CO?結合力＜18mmol/L或＞32mmol/L，堿剩余＞4mmol/L，血氧分壓＜60mmHg（8kPa），氧合指數降低，需警惕急性呼吸窘迫綜合征。腹部手術后近期發生急性腹痛，多數與手術相關（如出血、吻合口漏、腸梗阻等），少數是腹腔內暴發性感染（如產氣性細菌感染）、手術后急性胰腺炎或血管栓塞導致器官梗死等，病情通常嚴重且復雜。三、保守治療禁食水，必要時實施有效的胃腸減壓。采取半臥位，可緩解腹肌緊張、減輕疼痛，利于腹腔液體引流至盆腔。補充營養，糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂。應用有效的抗生素。三、保守治療對癥處理：高熱時采用物理降溫或解熱鎮痛藥；疼痛劇烈者給予解痙鎮痛藥；急性胰腺炎病人應用抑制胰腺分泌的藥物；對腸梗阻病人采取安全的通便措施。危重癥病人需監測生命體征，留置尿管，詳細記錄出入量，監測心、肺、肝、腎功能等。根據監測結果隨時調整用藥、給氧、補液成分和量。對失血病人做好輸血準備。短時期內無法恢復進食的病人，早期給予胃腸外營養。四、診斷明確的腹痛的治療急診手術疾?。撼Ｒ姷挠屑毙躁@尾炎、梗阻性化膿性膽總管炎、化膿性或壞疽性膽囊炎、潰瘍病急性穿孔伴彌漫性腹膜炎、絞窄性腸梗阻、肝癌破裂出血等。只要診斷明確，且非手術治療無法控制病情發展，均應急診手術。非手術治療疾?。喊▎渭冃约毙阅懩已住⒖崭箷r潰瘍病急性穿孔且腹膜炎局限者、單純性腸梗阻等。采用非手術治療時，需密切觀察病情進展，以決定是否中轉急診手術、擇期手術或無需手術。治療期間除積極治療外，應根據病情變化隨時調整治療方案。五、診斷不明確的腹痛的治療一般情況較好者：無明顯腹膜炎且病人一般狀況良好，可嚴密觀察生命體征變化，反復檢查重要臟器功能及腹部體征。同時給予必要治療，如輸液、應用抗生素，必要時胃腸減壓及進行各種輔助檢查。診斷未明確前，慎用嗎啡類鎮痛藥，可適當選用解痙藥。若