新醫改與

零售藥店面臨的挑戰顧昕北京大學政府管理學院教授

：1新醫改方案中的零售藥店定稿中的條款：“開展藥品現代物流和連鎖經營。〞“建立便民惠農的農村藥品供給網。〞“所有零售藥店均應配備和銷售根本藥物。〞征求意見稿中原有的條款被刪除“探索公立醫院門診藥房改制為零售藥店等醫藥分開的有效途徑。〞新醫改方案中從來沒有涉及的問題零售藥店在新醫改中的定位：普藥的藥事效勞提供者確保患者處方藥的購藥選擇權〔針對醫院嚴防“跑方〞的行為〕2新醫改方案之重大內容新醫改的新方向走向全民醫療保險政府主導多元投入公立醫院法人化：解放醫院、解放醫生零售藥店大開展：藥事效勞提供者新醫改的模糊地帶公立醫療機構行政化：回歸“公益性〞？公立醫院取消“以藥養醫〞？根本藥物的使用與醫保用藥目錄的更新零售藥店“邊緣化〞：基層醫療機構變成藥店了3新醫改的新方向之一走向全民醫療保險4政府主導全民醫療保險社會保險為主、商業保險為輔、醫療救助兜底根本醫療保障體系——3+1模式城鎮職工根本醫療保險：城鎮工作人群+離退休者城鎮居民根本醫療保險：城鎮非工作居民新型農村合作醫療：農村居民城鄉醫療救助：城鄉困難人群“積極開展商業健康保險〞。“鼓勵和引導各類組織和個人開展社會慈善醫療救助〞。5近3年醫保的工作重點擴大覆蓋面：到2021年，參保率提高到90%以上。提高籌資水平：政府補貼水平提高，民眾繳費水平也提高提高保障水平：合理控制醫保基金的結余水平6全民醫保與零售藥店全民醫保→藥品市場大擴容在未來，醫保藥品市場總金額大約在2000-2500億元。醫療保險推進門診統籌門診處方藥以及相當一批OTC納入醫保醫保付費模式改革促進醫療機構高度關注藥品的性價比零售藥店能份多少羹？？零售藥店的醫保定點？〔大型連鎖零售藥店〕處方藥的購藥選擇權？〔醫院門診藥房〕9新醫改的新方向之二衛生投入多元化10政府衛生投入增加補需方原那么確實立：“補需方〞是新原那么“中央政府和地方政府都要增加對衛生的投入，并兼顧供給方和需求方〞補供方重點的調整：公共衛生、農村衛生、社區衛生“新增政府衛生投入重點用于支持公共衛生、農村衛生、城市社區衛生和根本醫療保障。〞?新醫改方案?第十條118500億元新增政府投入3年投入8500億元，平均每年2833.33億元支持5項新醫改工作這筆開支全部是新增的2021年，政府衛生預算開支大約2500億元，占財政總支出的4.5%左右在未來的三年內，政府衛生預算開支將翻番中央政府與地方政府的責任分攤中央與地方——4比6中央財政支出向中西部傾斜8500億元的流向補需方：三分之二，大約5600億元補供方：三分之一，大約2900億元財政部副部長王軍新醫改新聞發布會上的說明12供方投入2900億元投入流向農村衛生：縣醫院、鄉鎮衛生院、村衛生室城市社區衛生：社區衛生效勞中心〔站〕衛生供方投入對零售藥店的影響很有可能將城鄉基層公立醫療機構轉型為平價藥店城市中零售藥店將面臨社區衛生效勞機構的競爭農村中零售藥店將面臨公立村衛生室的競爭13新醫改的新方向之三醫療效勞法人化14醫療效勞體系改革的原那么四分開原那么：“實行政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開。〞?新醫改方案?第一條〔關于“指導思想〞〕“積極探索政事分開、管辦分開的多種實現形式〞?新醫改方案?第八條〔關于“醫藥衛生管理體制〞〕法人化措施：“落實公立醫院獨立法人地位。〞?新醫改方案?第八條〔關于醫療衛生管理體制〕“建立和完善醫院法人治理結構，明確所有者和管理者的責權，形成決策、執行、監督相互制衡，有責任、有鼓勵、有約束、有競爭、有活力的機制。〞?新醫改方案?第九條〔關于醫療衛生機構運行機制〕15醫療機構法人化管辦分開：讓醫療機構與行政部門脫鉤。衛生行政部門成為全行業的監管者，實行屬地化監管法人化〔corporatization〕：公立醫療衛生機構全面建立新型法人治理結構。民營化：放開社會資本進入醫療衛生效勞領域。局部公立醫院進行轉制16公立醫院法人化走向法人化：理事會+院長負責制理事會〔“醫院管理委員會〞〕負責戰略管理理事會由利益相關者組成院長負責日常管理人事制度市場化：走向人力資源管理醫師成為自由職業者院長成為職業經理人17法人化的結果解放醫院：公立醫院戰略決策自主化深入社區公立醫院引入社會資本在社區開品牌診所公立醫院并購基層機構公立醫院與基層機構結成聯盟〔IDS模式，正在北京試點〕走向集團化縱向一體化：并購基層或社區診所、或者建立戰略聯盟橫向一體化：擴地區連鎖品牌機構的建設解放醫生：醫生成為自由職業者醫院專職雇員：醫生與醫院簽訂大合同自由執業、醫院兼職18醫藥分開與零售藥店全民醫保+醫保付費改革+公立醫院法人化→醫院高度重視藥品的性價比性價比意識→醫院注重藥品采購與銷售環節的效率效率意識→門診藥房的改制〔醫藥分開〕醫藥分開→零售藥店成為藥事效勞提供者然而，這一改革的前景非常黯淡！！！！19新醫改的模糊地帶之一公立醫院行政化：回歸“公益性〞？20回歸方案體制？衛生行政部門全面回收和掌握對公立醫院的控制權權力回收：資金配置權〔收支兩條線〕權力回收：醫療設備與耗材的集中采購和統一配送權力回收：大宗藥品的集中采購和統一配送〔這一條被刪除了〕權力回收：醫院的開展權力維持：醫院管理層的任命權權力維持：醫療效勞的定價權21公立醫院“差額收支兩條線〞管理“地方可結合本地實際，對有條件的醫院開展〞核定收支以收定支超收上繳差額補助獎懲清楚?新醫改方案?第九條〔關于醫療衛生機構運行機制〕公立醫院回歸“公益性〞？？醫療效勞價格受到控制，維持低價運行藥品銷售實行零差價或低差價22回歸方案體制的后果管辦分開成泡影：衛生局長成為醫院總院長醫療效勞定價權藥品定價與采購權醫療設備與耗材定價與采購權醫療機構戰略決策權醫療機構沒有任何自主權從面向市場轉為面向上級：病人不可能成為中心法人治理結構崩潰：根本喪失了法人資格創新動力機制瓦解：改善效勞是沒有必要的，重要的是如何應付上級醫療機構無開展：公立醫院進鳥籠、社區衛生效勞體系變僵硬23全國政協委員、衛生部副部長、中央保健委員會辦公室主任黃潔夫，3月6日全國政協醫療衛生界分組討論會上發言：“如果都用收支兩條線去統籌公立醫院改革，那意味著改革走回頭路了。〞“如果全部醫院都按收支兩條線走，死路一條。〞新醫改要充分考慮社會資本如何進入醫療市場的問題，發揮社會資本的作用。全國政協委員、北京大學公共衛生學院副院長吳明，3月6日發言：“如果按財政嚴格收支兩條線看，政府就變成了醫院的大院長。〞收支兩條線存疑24衛生部：公立醫院暫不實行“收支兩條線〞全國政協委員俞光巖：最近聽到一種說法，今后的公立醫院改革要實行“收支兩條線〞，不光是藥品收入實行，而是所有收入都實行。我們的看法是，這必然使醫療衛生重回方案經濟時代，導致效率低下和“大鍋飯〞。部長解答：我們將在社區衛生效勞中心，包括鄉鎮衛生院的效勞中探索實行“收支兩條線〞，在公立醫院改革中暫不實行。2021年03月09日25社區衛生效勞體系行政化收支兩條線公立社區衛生效勞低價運行政府根據其績效分配資金：評勞模、選先進、發獎金政府給予大量補貼→黃金獨木橋根底設施建設〔建房、裝修〕能力建設〔購置設備、人員培訓、專家幫扶〕工資補貼〔旱澇保收、穩定上漲〕賣藥補償：實行零差價政策一大批平價藥店興起了26新醫改的模糊地帶之二公立醫院取消“以藥養醫〞？27藥品零差價政策“逐步取消藥品加成〞新醫改?近期重點實施方案?第十八條三堤壩論：藥品利潤損失如何彌補？堤壩1：增設藥事效勞費〔由醫保來支付？〕操作上不清楚堤壩2：調整〔提高〕局部技術效勞收費標準政治上不可行堤壩3：增加政府投入財政上不確定28藥事效勞費→醫治“藥價虛高癥〞？定額藥事效勞費的可能影響小處方：醫療機構分解處方以增加收入貴處方：處方中貴藥不少，但單處方中藥品數量不多〔因此不是“大處方〞〕藥事效勞費并不能促進合理用藥醫療機構還是不關心藥品的性價比結論：藥品零差率政策不會帶來實質性的改變公立醫院繼續“以藥養醫〞，藥價繼續虛高零售藥店還有時間！！！29新醫改的模糊地帶之三根本藥物制度30根本藥物制度確定根本藥物目錄?國家根本藥物目錄〔基層版?2021年8月18日公布非基層版，即醫院版，何時公布？地方版的目錄大擴展？：一般是在原有社區零差率用藥目錄中加上國家根本藥物北京：408種上海：573種標準〔強制〕醫療機構使用30%基層醫療機構先試點規定公立醫院使用根本藥物的比例？零售藥店必須配備、銷售根本藥物