患者病情評估管理制度

一、通過對患者評估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務(wù)的需求，為制定適宜于

患者的診療方案提供依據(jù)和支持。

二、對患者進行評估是科室醫(yī)師、護師的職責(zé),是重要的質(zhì)量管理監(jiān)控環(huán)節(jié)，為制

定診療方案和會診、討論鳧供支持。

三、患者評估是指通過問詢病史、體格檢查、對患者的生理、社會、經(jīng)濟狀況、

病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估,用于指導(dǎo)對患者的診療活動。

四、執(zhí)行評估工作的醫(yī)護人員具備在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護士。

五、患者評估的內(nèi)容見《住院病人風(fēng)險評估表》，注意患者隱私保護，病人評估記

錄文件進入住院病歷。

六、住院醫(yī)生必須在8小時內(nèi)完成對新入院患者的首次評估。

七、上級醫(yī)生根據(jù)患者病情、治療計劃和個體需求，決定再評估的頻率:對重危、

搶救患者、診斷/治療計劃改變、浮現(xiàn)藥物/輸血不良反應(yīng)、患者是否能轉(zhuǎn)院或者出

院，隨時進行評估;對病情穩(wěn)定的慢性患者至少4-5天進行評估。

患者病情評估操作規(guī)范與程序

為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進院開始就能夠得到客觀,科學(xué)

忖評估，醫(yī)生能夠做出詳細科學(xué)的治療計劃，當(dāng)病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改治

療方法，使患者得到科學(xué)有效的治療,根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求,結(jié)合我

院實際情況,制定患者評估管理制度。

一、明確規(guī)定對患者進行評估工作由注冊的職業(yè)醫(yī)師和護士實施。

二、科室制定患者評估的項目、重點范圍、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時限要求、記錄文

件格式、評估操作規(guī)范與程序。

三、患者評估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對患者的診療活動。

四、科室定期實施檢查、考核、評價和監(jiān)管患者評估工作，對考核結(jié)果定期分析，

及時反饋,落實整改，保證醫(yī)療質(zhì)量。

五、醫(yī)師對接診的每位患者都應(yīng)進行病情評估。重點加強急危重患者的病情評估、

危重病人營養(yǎng)評估、住院病人再評估、特殊治療前的評估、出院前評估。

六、醫(yī)師對門診病人進行評估時要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格按照患者的病情作為

制定下一步治療的依據(jù)，嚴(yán)禁將需住院治療的病人進行門診觀察治療。假如門診醫(yī)生

決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細告知患者可

能面臨的風(fēng)險，并簽署患者的名字。

七、病人入院后，主管醫(yī)師應(yīng)對病人全面情況進行評估，包括病情輕重、急緩、營

養(yǎng)狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟、合理、

有效的治療方案并告知患者或者其委托人。

八、對病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應(yīng)及時向上級醫(yī)生請示評估。病人在入

院經(jīng)評估后，本院不能治療或者治療效果不能肯定的，應(yīng)及時與家屬溝通，商議在本

院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。

九、對需特殊治療或者特殊檢查的病人，檢查前進行風(fēng)險、判斷，耍求主管醫(yī)師應(yīng)

對病人按照像關(guān)風(fēng)險評估內(nèi)容逐項評估，病程記錄中予以記錄，及時調(diào)整一診療方案。

十、對于急危重癥患者實行患者病情評估，根據(jù)患者病情變化采取定期評估、隨

機評估兩種形式。及時調(diào)整治療方案。

十一、臨床醫(yī)生除了對患者的病情進行正確科學(xué)的評估，還應(yīng)該對患者的心理狀

況作出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀況，對有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者

進行必要的登記并作記錄,賦予必要的心理支援。

十二、所有的評估結(jié)果應(yīng)告知患者或者其病情委托人,病人不能知曉或者無法知

曉的，必須告知病人委托的家屬或者其直系親屬。所有告知的內(nèi)容必須另立專頁詳

細記錄，并由患者本人或者受委托的家屬或者其直系親屬簽字。患者所有評估的結(jié)

果必須記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對患者的診療活動，同時作為必要的法律依據(jù)。

住院病人風(fēng)險評估表

患者病情評估制度、操作規(guī)范與程序

1、住院患者在住院期間由有資質(zhì)的醫(yī)師、護士及相關(guān)人員對患者進行病情評估。

2、通過問詢病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段，明確患者病情嚴(yán)重程度、心

理和生理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能

力等，以此為依據(jù),制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。

3、患者病情評估的重點范圍包括：所有住院患者評估、手術(shù)前評估、麻醉評估、

手術(shù)后評估、危重病人評估、住院患者再評估，出院前評估等。

4、應(yīng)在規(guī)定的時限內(nèi)完成對患者的評估：

普通患者病情綜合評估應(yīng)在8小時內(nèi)完成，急診患者在1小時內(nèi)完成，急危重患者

應(yīng)在15分鐘完成，特殊情況除外。

5、執(zhí)行患者病情評估人員的職責(zé)

5.1在科主任（護士長）指導(dǎo)下，對患者進行檢查、診斷、治療，書寫醫(yī)囑和病歷。

5.2隨時掌握患者的病情變化,并根據(jù)病情變化及疾病診療流程,適時的對患者進

行病情評估。

5.3在對患者進行病情評估的過程中，應(yīng)采取有效措施，保護患者隱私。

5.4評估結(jié)果應(yīng)告知患者或者其委托人，患者不能知曉或者無法知曉的，必須告知

患者委托的家屬或者其直系親屬，同時醫(yī)院啟用住院病人（或者家屬）知情談話記錄,

對住院患者入院后、住院病程、出院前必須要有三次談話記錄，評估結(jié)果必須在三

次談話記錄中較準(zhǔn)確的體現(xiàn)。

5.5積極參加患者病情評估專業(yè)教育、培訓(xùn)工作，掌握專門的病情評估知識和技

能,定期參預(yù)考核,持續(xù)改進評估質(zhì)量。

6、醫(yī)師對患者病情評估

6.1醫(yī)師對患者的病情評估主耍通過問詢病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段

進行。

6.2按照像關(guān)制度，在規(guī)定時限內(nèi)完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書寫。新

入院患者還應(yīng)在首

次病程記錄中進行首次患者病情評估及病例分型并有規(guī)范的記錄。

6.3手術(shù)（或者介入診療）患者還應(yīng)在術(shù)前依照《手術(shù)風(fēng)險評估制度》進行術(shù)前評估。

6.4患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師請

示,科應(yīng)組織再次評估。必要時中請全院會診,進行集體評估。

6.5住院時間230天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)

按照像應(yīng)的評估要求進行病情評估，重點針對患者長期住院、再次入院的原因、再次

手術(shù)原因進行評估。

6.6患者入院經(jīng)正確評估后，本院不能治療或者治療效果不能肯定的，應(yīng)及時與家

屬溝通，商議在本院或者轉(zhuǎn)院治療,并做好必要的知情告知。

6.7對出院患者要進行出院前評估，完成出院記錄,評估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治

療效果、隨訪事項、飲食注意事項、康復(fù)注意事項及尚未解決的問題等。

6.8入院48小時主治醫(yī)師查房和72小時副主任醫(yī)師（或者主任醫(yī)師）查房時要對

患者病情進行動態(tài)評估，并將病情評估結(jié)果記錄于病程記錄中，記錄必須要標(biāo)明“

病情評估”字樣.

6.9患者入院第8天，必須由上級醫(yī)師再次對患者病情評估，并在查房病程記錄中

進行記錄。

6.10當(dāng)患者病情發(fā)生變化，更改重要醫(yī)囑及患者實行重大操作（如血透、呼吸機

輔助呼吸氣管插管等）、手術(shù)前及手術(shù)后第一日均要對患者進行病情評估，并在病程

記錄中完整記錄。

6.11轉(zhuǎn)科病歷必須在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄中記錄對患者的病情評估，轉(zhuǎn)入病歷視為新

入院病歷，轉(zhuǎn)入后主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師以.上人員必須在48小時或者72小時內(nèi)耍對

患者病情再次評估并記錄于病程記錄中。

7、護理對患者的病情評估

7.1初次評估：

7.1.1責(zé)任護士在患者入院后2小時內(nèi)完成初次評估并記錄，主要內(nèi)容包括:①生

理狀態(tài);②心理狀態(tài);③費用支付及經(jīng)濟狀況;④營養(yǎng)狀況;⑤自理能力和活動耐受

力;⑥患者安全;⑦家庭支持;⑧教育需求;⑨疼痛和癥狀管理;⑩出院后照應(yīng)者和居

住情況。

7.1.2鼓勵患者/家屬參預(yù)治療護理計劃的制定和實施，并提供必要的教育及幫

助。

7.2再次評估

7.2.1護士至少每班對危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后三天內(nèi)患者進行評估、

記錄,主要內(nèi)容:①按醫(yī)囑定期測量生命體征;②生理狀態(tài);③心理狀態(tài);④營養(yǎng)狀

況;⑤自理能力和活動耐受力;⑥患者安全;⑦家庭支持;⑧教育需求;⑨疼痛和癥狀

管理;⑩治療依從性。

7.2.2在下列情況下，需對患者及時評估及記錄;評估重點內(nèi)容按醫(yī)囑及病情需要

決定。①判斷患者對藥物、治療及護理的反應(yīng);②病情變化;③創(chuàng)傷性檢查;④鎮(zhèn)靜/

麻醉先后。

8、教育監(jiān)督考核機制

8.1對于具備患者病情評估資質(zhì)的臨床醫(yī)師及其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員，由醫(yī)務(wù)股、

護理部每年組織1-2次患者病情評估培訓(xùn)和教育，提高評估工作質(zhì)量。

8.2本制度執(zhí)行情況將納入到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系中，與評優(yōu)選先、職稱

晉升和獎金掛鉤。

8.3醫(yī)務(wù)股、護理部等職能部門對患者病情評估開展情況進行不定期監(jiān)督檢查，

檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關(guān)科室，并限期整改。

8.4對于在執(zhí)行患者病情評估過程中存在重大失誤,造成惡劣影響者,相關(guān)職能部

門將根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

患者病情評估管理制度培訓(xùn)

時間:2022年1月6日

地點：醫(yī)生辦公室

主持人：王曙梅

參加人:全院醫(yī)療人員

培訓(xùn)內(nèi)容：

為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進院開始就能夠得到客觀,科學(xué)

的評估，醫(yī)生能夠做出詳細科學(xué)的治療計劃，當(dāng)病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改治

療方法，使患者得到科學(xué)有效的治療,根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求,結(jié)合我

院實際情況,制定患者評估管理制度。

一、明確規(guī)定對患者進行評估工作由注冊的職業(yè)醫(yī)師和護士實施。

二、科室制定患者評估的項目、重點范圍、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時限要求、記錄文

件格式、評估操作規(guī)范與程序。

三、患者評估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對患者的診療活動。

四、科室定期實施檢查、考核、評價和監(jiān)管患者評估工作，對考核結(jié)果定期分析,

及時反饋,落實整改，保證醫(yī)療質(zhì)量。

五、醫(yī)師對接診的每位患者都應(yīng)進行病情評估。重點加強急危重患者的病情評估、

危重病人營養(yǎng)評估、住院病人再評估、特殊治療前的評估、出院前評估。

六、醫(yī)師對門診病人進行評估時要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照患者的病情作為

制定下一步治療的依據(jù),嚴(yán)禁將需住院治療的病人遂行門診觀察治療。假如門診醫(yī)生

決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細告知患者可

能面臨的風(fēng)險,并簽署患者的名字。

七、病人入院后，主管醫(yī)師應(yīng)對病人全面情況進行評估，包括病情輕重、急緩、營

養(yǎng)狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟、合理、

有效的治療方案并告知患者或者其委托人。

八、對病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應(yīng)及時向上級醫(yī)生請示評估。病人在入

院經(jīng)評估后，本院不能治療或者治療效果不能肯定的，應(yīng)及時與家屬溝通,商議在本

院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。

九、對需特殊治療或者特殊檢查的病人,檢查前進行風(fēng)險、判斷,要求主管醫(yī)師應(yīng)

對病人按照像關(guān)風(fēng)險評估內(nèi)容逐項評估，病程記錄中予以記錄，及時調(diào)整診療方案。

十、對于急危重癥患者實行患者病情評估,根據(jù)患者病情變化采取定期評估、隨

機評估兩種