ERCP治療膽管結石的護理

膽管的結構

膽管起源于肝臟，肝內的膽管匯合形成肝總管，向下延伸為膽總管。在肝總管和膽總管之間又分出膽囊管，連接膽囊。膽總管下段開口處還與胰管相通，共同開口于十二指腸乳頭部。膽管的生理功能

膽管的主要生理功能是輸送膽汁至膽囊和十二指腸。膽管結石的病因膽管結石主要原因包括膽汁淤滯、細菌感染和酯類代謝異常。肝外膽管結石的形成除以上原因外，膽道內異物，如蟲卵和蛔蟲的尸體亦可形成結石的核心。膽道蛔蟲膽管結石分類

1、根據發病原因，分為原發性膽管結石（在膽管內形成的結石，以膽色素結石或混合性結石多見）和繼發性膽管結石（膽管內結石來自于膽囊結石者，以膽固醇結石多見）。2、按部位分類①肝外膽管結石肝管分叉以下的膽管結石②肝內膽管結石肝管分叉以上的膽管結石

臨床表現

膽管結石的臨床表現取決于有無感染及梗阻。一般平時可無癥狀。當結石阻塞膽管并繼發感染時，其典型的臨床表現為：陣發性上腹部疼痛，寒顫高熱和黃疸三者并存（Charcot三聯征）。膽道感染嚴重，并發急性梗阻性化膿性膽管炎時，病情發展迅速，還可出現休克，中樞神經系統受抑制表現（即Reynolds五聯征），如不及時治療，常在1-2日內甚至數小時內因循環衰竭而死亡。輔助檢查實驗室檢查：血常規檢查白細胞計數及中性粒細胞比例明顯增高，血清膽紅素升高轉氨酶增高。影像學檢查：B超可發現結石并明確其大小和部位，作為首先檢查。CT、MRI等可顯示梗阻部位、程度及結石大小、數量等。膽管結石的治療方法以往膽管結石的治療偏重于開腹手術取石。近年來,隨著內鏡技術的發展,以前很多需要手術治療的膽管結石,都可以通過ERCP技術來取石了。尤其對曾經做過膽囊、膽管手術的復發患者，適宜ERCP取石。

什么是ERCP？

ERCP是在內鏡下經十二指腸乳頭插管注入造影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術，是目前公認的診斷胰膽管疾病的金標準。在ERCP基礎上可進行相關操作

EST---十二指腸乳頭括約肌切開術EPBD---球囊擴張術ENBD---內鏡下鼻膽引流術ERBD---內鏡下膽道內支架引流術等介入治療ERCP微創治療的優點⑴操作簡單，診斷確診率高。⑵手術無需全麻，創傷微小，病人痛苦小。⑶治療時間短，病人恢復快，大大縮短了患者住院時間，一般只需住院7天左右，總費用少。⑷根據病情需要可反復多次進行。

ERCP適應癥1、良、惡性梗阻性黃疸。2、膽胰管結石。3、膽管狹窄。4、胰腺疾病：胰腺腫瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊腫等。5、胰管或膽管的組織活檢。6、膽道或膽囊術后綜合征，疑有膽管損傷者。7、膽胰疾病需收集膽汁、胰液或行Oddi括約肌測壓者。

ERCP禁忌癥1、有嚴重心、肺功能不全者。2、食道靜脈曲張、狹窄和幽門梗阻。3、急、慢性胰腺炎急性發作（結石嵌頓所致急性胰腺炎除外）。4、呼吸道感染，估計ERCP會加重呼吸道感染者。5、對碘造影劑過敏。術前護理1、知情同意。2、心理準備。3、經濟準備。4、完善各項檢查。5、空腹準備（禁食6-8h）。6、其它準備（取下活動性假牙、眼鏡、金屬飾品等）。

術前準備1、口服潤滑止痛凝膠、消泡劑。2、體位,安置口含嘴。3、低流量鼻導管吸氧。4、貼好電極板，調節好合適電流。5、監測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽度。

6、術前靜脈注射安定10mg、度冷丁100mg、東莨菪堿10mg。7、吲哚美辛栓肛塞。

術中護理1、必要時遵醫囑追加用藥。2、避免胰管顯影，避免反復插管。3、推注造影劑避免壓力過大。4、發生異常及時報告醫生并處理，如出血可用電凝止血，局部1:10000去甲腎上腺素沖洗，可用氣囊壓迫止血等。1、將十二指腸鏡插入十二指腸球部-降部

2、尋找括約肌乳頭

乳頭的形態可呈乳頭型、半球型、扁平型以及少見的鐘乳型、僧帽型、分葉狀、溝狀。。主乳頭3、插管

找到乳頭后，將導管選擇性送入膽管或胰管。

4、造影

導管插入乳頭開口后，即可在電視屏幕監測下注入造影劑：碘克沙醇。上導絲造影

5、插入導絲，然后導入切開刀，切開乳頭肌。

EST6、取出切開刀，保留導絲，插入擴張導管，行乳頭水囊擴張術（EPBD)。7、取出結石1、自然排石：若切開長度大于1cm，則較小的結石會隨膽汁自然排出。2、≤1.5cm結石可用取石球囊或網籃，＞1.5cm結石需要用碎石網籃，在X線屏幕監視下將網籃伸過結石，張開網籃，抓取結石后取出。

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8、引流

若結石一次未取盡，為避免因膽道梗阻帶來感染，可在術后留鼻膽管或放置塑料支架，以引流膽汁及小結石。

術后護理1、一般護理2、飲食護理3、鼻膽管護理4、并發癥的觀察與護理1、一般護理

①術后咽喉不適，一般無需處理，1-2d可恢復。②術后囑患者臥床休息1d。③根據醫囑用止血、消炎、抑酸抑酶及胃黏膜保護劑等。④密切觀察生命體征，傾聽患者主訴，是否有劇烈腹痛、嘔吐物為血性、黑大便，黃疸消退情況。

⑤心理護理。2、飲食護理①術后一般禁食24h，術后3h及次日晨監測血常規及淀粉酶。若無腹痛、惡心、嘔吐、發熱、淀粉酶白細胞增高及消化道出現等表現方可進流質飲食。②飲食由無脂流質過渡到低脂流質，再到低脂半流質.③避免粗纖維食物攝入，防止對術后十二指腸乳頭的摩擦導致滲血，一周后可進普食。3、鼻膽管護理①妥善固定鼻膽管。②保持鼻膽管引流通暢，勿扭曲、折疊。一般無需沖洗鼻膽管，以免增加逆行感染的機會。③準確記錄引流量、色澤、性狀。膽汁引流液1～2天內呈墨綠色或伴有少量絮狀分泌物，一般3～4天后可能轉為黃褐色或淺黃色。④如引流量少(50~200ml/d），且色澤由淡黃色變為無色透明，則考慮導管可能置入胰管內。膽道沖洗：低壓沖洗①膽汁引流量＜100ml/d，且黏稠或絮狀物較多。②膽汁引流量突然減少。③合并化膿性膽管炎，患者出現寒戰、高熱、黃疸加重、白細胞計數增高時。

4、術后并發癥①急性胰腺炎②急性膽管炎③消化道出血④穿孔

急性胰腺炎

1、發病率為1%-6%，臨床表現為左上腹痛、惡心、嘔吐，血尿淀粉酶升高。與胰腺損傷，胰腺壓力增高有關。2、如僅有血清淀粉酶高于正常而無腹痛、嘔吐及腹部壓痛者診斷為高淀粉酶血癥。經過禁食、應用抗生素和生長抑素等處理。一般在3～5天可恢復。

急性膽管炎

1、發生率為1%-3%,阻塞性黃疸尤其肝門膽管梗阻患者，發生率更高，常在72h內出現寒戰、發熱、黃疸加深并伴腹部脹痛等表現。2、與膽管引流不暢、過量或加壓注射造影劑、逆行感染（感染膽汁中的細菌進入血循環引起菌血癥、敗血癥）等。

消化道出血

1、發生率為0.8%-2%，常見病因有EST術后切緣出血、術中胃腸黏膜損傷、噴門黏膜撕裂，一般出血多在24h內發生，部分老年患者遲發性出血可能在48～72h內發生。2、主要表現為頭暈、心悸、乏力、嘔血、便血或黑便，或鼻膽管引流液中見血性液體。

穿孔

1、為ERCP最嚴重并發癥，發生率0.5%