第二節(jié)侵蝕性葡萄胎

侵蝕性葡萄胎是一種低度惡性腫瘤，是指葡萄胎組織侵入子宮肌層引起組織破壞【概念】侵蝕性葡萄胎大體觀（1）侵蝕性葡萄胎繼發(fā)于葡萄胎，一般在葡萄胎清宮術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生。（2）是一種低度惡性腫瘤，大多數(shù)僅造成局部侵犯，僅4%的患者并發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（3）主要通過血行轉(zhuǎn)移概述【病理】可在子宮肌層找到大小不等的水泡狀組織。水泡狀組織與葡萄胎相似，鏡下見有增生的滋養(yǎng)細(xì)胞，有完整的絨毛結(jié)構(gòu)主要臨床表現(xiàn)：葡萄胎排空半年內(nèi)發(fā)生不規(guī)則陰道流血，雙側(cè)卵巢黃素囊腫持續(xù)存在。有點(diǎn)病人出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶癥狀肺：最常見最早的轉(zhuǎn)移部位咳嗽、咯血、呼吸困難陰道：呈現(xiàn)紫藍(lán)色結(jié)節(jié)腦：嘔吐、抽搐、昏迷、失明護(hù)理評(píng)估一、健康史

詢問有無葡萄胎病史及葡萄胎刮宮時(shí)間、有無水泡狀物質(zhì)，刮宮后有無出現(xiàn)陰道流血，病人有沒有隨訪，是否進(jìn)行過化療二、身體狀況1、詢問病人在葡萄胎排空后有無出現(xiàn)陰道流血癥狀、有無腹痛及腹腔內(nèi)出血，有無咳嗽、咯血、頭痛、失明、失語。2、婦科檢查了解陰道有無紫藍(lán)色轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)、子宮大小有無結(jié)節(jié)突出。四、輔助檢查及診斷根據(jù)葡萄胎清宮術(shù)后半年內(nèi)出現(xiàn)（不規(guī)則陰道流血）或轉(zhuǎn)移灶癥狀（肺陰道轉(zhuǎn)移灶），可疑為侵蝕性葡萄胎。結(jié)合輔助檢查可診斷1、HCG測(cè)定抽血測(cè)HCG葡萄胎清宮術(shù)后8周，血HCG持續(xù)陽性，或HCG轉(zhuǎn)為正常后又升高。2.B超：見宮壁有局灶性或彌漫性強(qiáng)光點(diǎn)。3、胸部X片：肺轉(zhuǎn)移可表現(xiàn)為肺紋理增粗、棉球狀或團(tuán)塊狀陰影。4、其他：如CT。了解腦部有無發(fā)生轉(zhuǎn)移治療要點(diǎn)治療原則為以化療為主，手術(shù)為輔。

經(jīng)化療一般能治愈，對(duì)極少數(shù)化療效果較差者，病灶在子宮，可行子宮切除術(shù)第三節(jié)絨毛膜癌【概述】絨毛膜癌（絨癌）是一種高度惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤早期發(fā)生血行轉(zhuǎn)移惡性程度極高，在化療問世以前，其死亡率高達(dá)90%以上，現(xiàn)由于化療治療的發(fā)展，使得絨癌的預(yù)后得到極大的改善（1）繼發(fā)于各種妊娠的惡性腫瘤（2）絨癌50％繼發(fā)于葡萄胎(葡萄胎清除后1年以上仍出現(xiàn)陰道流血考慮絨癌)25%繼發(fā)于流產(chǎn)22.5%繼發(fā)于足月分娩少數(shù)發(fā)生于異位妊娠后葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌足月產(chǎn)、流產(chǎn)、宮外孕等病理特點(diǎn)是：鏡下可見滋養(yǎng)細(xì)胞成片狀侵入子宮肌層，造成局部組織大量壞死，無絨毛結(jié)構(gòu)。臨床表現(xiàn)：1、葡萄胎清除后、產(chǎn)后、流產(chǎn)后、異位妊娠后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血及腹痛（為絨癌最主要的癥狀）并且較早出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶癥狀：（1）肺：最早發(fā)生轉(zhuǎn)移部位（2）陰道：紫藍(lán)色結(jié)節(jié)（3）腦轉(zhuǎn)移：為主要的致死原因護(hù)理評(píng)估一、健康史

最后一次月經(jīng)是什么時(shí)候，最近1-2年有沒有生孩子，有沒有得過宮外孕、葡萄胎等疾病，得過葡萄胎，有沒有刮過宮，刮宮時(shí)間是什么時(shí)候，刮宮后有無出現(xiàn)陰道流血，有沒有隨訪，是否進(jìn)行過化療（二）身體狀況1、病人葡萄胎清宮術(shù)、產(chǎn)后、流產(chǎn)后、異位妊娠出現(xiàn)陰道流血癥狀、伴或不伴有腹痛，有無咳嗽、咯血、頭痛、失明、失語2、婦科檢查了解陰道有無紫藍(lán)色轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)、子宮大小有無結(jié)節(jié)突出。1、HCG測(cè)定（主要診斷依據(jù)）葡萄胎清宮術(shù)后8周，血HCG持續(xù)高水平，或HCG轉(zhuǎn)為正常后又升高一般足月產(chǎn)、流產(chǎn)和異位妊娠后血HCG多在四周左右轉(zhuǎn)為陰性，若超過4周HCG仍處于高水平高度可疑。輔助檢查2.B超：見宮壁有局灶性或彌漫性強(qiáng)光點(diǎn)。3、胸部X片：肺轉(zhuǎn)移可表現(xiàn)為肺紋理增粗、棉球狀或團(tuán)塊狀陰影。4、CT和MRI。發(fā)現(xiàn)肺部較小的病灶和肝腦等部位的轉(zhuǎn)移5、組織學(xué)檢查

在子宮肌內(nèi)見到絨毛結(jié)構(gòu)診斷為侵蝕性葡萄胎未見絨毛結(jié)構(gòu)，僅見成片滋養(yǎng)細(xì)胞則為絨癌治療要點(diǎn)治療原則：化療為主，手術(shù)為輔常用藥物：氟尿嘧啶、放線菌素、甲氨蝶呤、長春新堿化療持續(xù)至癥狀體征消失、轉(zhuǎn)移灶消失，每周測(cè)定血HCG1次，連續(xù)3次陰性，再鞏固2-3個(gè)療程，即可停藥，隨訪5年無復(fù)發(fā)者為治愈手術(shù)病變?cè)谧訉m，化療無效者可切除子宮子宮穿孔、轉(zhuǎn)移灶破裂出血或卵巢黃素囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、破裂等，均須手術(shù)治療【護(hù)理診斷】4、潛在并發(fā)癥：腦轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、陰道轉(zhuǎn)移1、恐懼/焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后不良及接受化療有關(guān)3、2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與惡性腫瘤消耗有關(guān)有感染的危險(xiǎn)：與反復(fù)陰道流血及化療后白細(xì)胞降低有關(guān)1.一般護(hù)理休息飲食生活護(hù)理有陰道轉(zhuǎn)移者禁止性生活2、病情觀察觀察陰道流血情況，出血多時(shí)觀察病人生命體征，出現(xiàn)劇烈腹痛，告知醫(yī)生并做好術(shù)前準(zhǔn)備，觀察轉(zhuǎn)移灶癥狀

【護(hù)理措施】（三）對(duì)癥護(hù)理1、改善病人營養(yǎng)狀況2、預(yù)防感染3、轉(zhuǎn)移病灶病人的護(hù)理（1）陰道轉(zhuǎn)移病人的護(hù)理①禁做不必要的陰道檢查②如發(fā)生陰道結(jié)節(jié)破潰大出血，通知配合醫(yī)生搶救，長紗條填塞陰道止血，紗條于24-48小時(shí)內(nèi)取出（2）肺轉(zhuǎn)移病人的護(hù)理①臥床休息，有呼吸困難者給予半臥位②對(duì)大咯血病人，嚴(yán)密觀察有無窒息及休克，發(fā)現(xiàn)異常通知醫(yī)生，給予頭低側(cè)臥位，輕拍其背，排出積血六、健康指導(dǎo)告訴病人出院后定期隨訪的重要意義及隨訪時(shí)間。開始每月隨訪1次，1年后每3個(gè)月隨訪1次，持續(xù)至3年，此后，每年1次至5年。隨訪期間嚴(yán)格避孕。謝謝復(fù)習(xí)思考題葡萄胎有哪些臨床表現(xiàn)為確診葡萄胎應(yīng)進(jìn)行哪些輔助診斷確診為葡萄胎應(yīng)如何處理葡萄胎的自然轉(zhuǎn)歸侵蝕性葡萄與絨癌的病理鑒別絨癌的處理原則第四節(jié)化療病人的護(hù)理廣義上化療是指對(duì)病原體和腫瘤細(xì)胞所致疾病采用化學(xué)藥物治療的方法狹義上化療單指對(duì)于腫瘤的化學(xué)藥物治療。

【概念】化療又稱化學(xué)藥物治療為什么腫瘤病人要進(jìn)行化療呢？這是因?yàn)槭中g(shù)不能清除進(jìn)入血液的癌細(xì)胞，并且對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腫瘤無效而化療藥物可經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)全身殺死手術(shù)和放療無法接觸到的癌細(xì)胞。因此化療顯得重要特別是對(duì)侵蝕性葡萄胎、絨癌，化療已經(jīng)完全替代了手術(shù)，侵蝕性葡萄胎通過化療治愈率接近100%，絨癌通過化療治愈率為80%左右。同時(shí)化療也是宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌術(shù)前術(shù)后的重要輔助治療方法（一）化療藥物的種類現(xiàn)臨床常用的化療藥物有六大類滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤常用的一線化療藥物有甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、環(huán)磷酰胺、長春新堿（二）用藥方法分為單一給藥和聯(lián)合給藥，實(shí)踐證明，聯(lián)合用藥優(yōu)于單一給藥，可明顯提高療效。可減少毒性和耐藥性的發(fā)生（三）給藥途徑

１、全身給藥（是常用的給藥途徑）

藥物通過口服或注射，進(jìn)入血液后再作用于病變部位。

2、局部給藥

藥物直接作用于病變部位

①靜脈滴注為最常用的給藥途徑

②靜脈注射（為較常用的給藥途徑）③口服少用④肌內(nèi)注射少用全身給藥注射化療藥物注意事項(xiàng)（1）找粗、直、大的血管（2）先用生理鹽水試管，再打化療藥物，再打生理鹽水，沖管拔出，輕壓數(shù)分鐘（3）如果發(fā)現(xiàn)藥物外滲，立即停藥，邊回抽，邊退針，用硫酸鎂濕敷或者冷敷或

（用生理鹽水+地塞米松打封閉針）（4）發(fā)生靜脈炎的血管不能再用，不能再次按壓四、常見藥物的毒副作用化療藥物在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)也殺傷了我們?nèi)梭w正常的細(xì)胞1、骨髓抑制（最嚴(yán)重的化療反應(yīng)）使白細(xì)胞、血小板、紅細(xì)胞減少使患者抵抗力下降、易感染、發(fā)熱、出血等表現(xiàn)2、消化道反應(yīng)（最常見的副反應(yīng)）病人常表現(xiàn)為惡心、嘔吐，食欲不振，有時(shí)可出現(xiàn)消化道潰瘍。以口腔潰瘍明顯3、肝毒性化療藥物引起肝細(xì)胞壞死，臨床上表現(xiàn)為肝功能檢查異常、肝區(qū)疼痛等4、腎毒性部分化療藥物可引起腎臟損傷患者可出現(xiàn)腰痛；血尿、水腫、小便化驗(yàn)異常等5、脫發(fā)有些化療藥物可引起不同程度的脫發(fā)，這是化療藥物損傷毛囊的結(jié)果。【護(hù)理診斷】3、體液不足：與化療所致惡心、嘔吐、腹瀉有關(guān)2、有感染的危險(xiǎn)：與化療引起的白細(xì)胞減少有關(guān)1、營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與化療所致的消化道反應(yīng)有關(guān)4、自我形象紊亂：與化療所致的脫發(fā)有關(guān)護(hù)理措施1、改善營養(yǎng)狀況

盡可能照顧病人的飲食習(xí)慣，鼓勵(lì)病人進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素的飲食嘔吐嚴(yán)重的、食欲減退的靜脈補(bǔ)充脂肪乳、氨基酸、白蛋白2、預(yù)防感染

（1）病房每日通風(fēng)、保持清潔

（2）加強(qiáng)營養(yǎng)、增強(qiáng)抵抗力

（3）保持皮膚清潔，防止擦傷皮膚（4）限制探陪人員

（5）對(duì)血細(xì)胞減少的和白細(xì)胞減少的應(yīng)少量多次輸新鮮血3、口腔護(hù)理（1）勤刷牙（2）使用軟毛刷，不要太用力（3）不要使用刺激性食物（4）口腔疼痛，影響進(jìn)食時(shí)，可在飯前15分鐘給予1-2%丁卡因局部涂敷（5）口腔黏膜潰破、有感染者，使用漱口液四、用藥護(hù)理1、計(jì)算藥量

（1）測(cè)量體重：在每一個(gè)療程的用藥前及半療程時(shí)各測(cè)體重1次

方法：空腹、清晨、排空大小便后2、三查七對(duì)3、保護(hù)