毒蛇咬傷中毒匯報(bào)人：醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)學(xué)習(xí)毒蛇咬傷中毒一、概述1.蛇的種類及毒蛇情況世界上約有3000多種蛇，其中約15%被認(rèn)為會(huì)對(duì)人類構(gòu)成危險(xiǎn)。世界上毒蛇有650種，我國(guó)已知的毒蛇約50種，其中劇毒蛇10余種。毒蛇咬傷中毒一、概述2.我國(guó)主要毒蛇種類眼鏡蛇科：眼鏡蛇、眼鏡王蛇、金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇。蝰蛇科蝰亞科：蝰蛇。蝮亞科：尖吻蝮、竹葉青、蝮蛇、烙鐵頭。海蛇科：海蛇。毒蛇咬傷中毒一、概述3.毒蛇分布常見且危害較大的毒蛇：金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇、眼鏡蛇和眼鏡王蛇，主要分布在長(zhǎng)江以南。海蛇分布：青環(huán)海蛇和長(zhǎng)吻海蛇分布在我國(guó)東南沿海。其他毒蛇分布：蝰蛇、五步蛇、烙鐵頭、竹葉青和蝮蛇（各類蝮蛇數(shù)量多且分布范圍廣泛），主要分布在長(zhǎng)江流域和東南、西南各省。毒蛇咬傷中毒一、概述4.毒蛇咬傷現(xiàn)狀全球情況：全世界每年被毒蛇咬傷者達(dá)42萬以上，致死者約有20000-25000人，多數(shù)發(fā)生在南亞、東南亞和撒哈拉沙漠以南非洲。國(guó)內(nèi)情況：國(guó)內(nèi)報(bào)道每年毒蛇咬傷者達(dá)10萬余人次

。毒蛇咬傷中毒一、概述5.易被咬傷人群與部位易被咬傷人群：農(nóng)民、漁民、野外工作者、從事毒蛇研究和蛇產(chǎn)業(yè)的人員。常見咬傷部位：手、臂、足和下肢。毒蛇咬傷中毒二、發(fā)病機(jī)制1.毒液釋放機(jī)制毒蛇口內(nèi)有毒腺，經(jīng)排毒導(dǎo)管與毒牙相連，咬人時(shí)毒腺收縮，蛇毒通過導(dǎo)管經(jīng)毒牙注入人體組織，部分眼鏡蛇科蛇種可噴射毒液，通過黏膜吸收導(dǎo)致中毒。毒腺內(nèi)貯蛇毒液量約0.1～0.5ml，大的蛇可有5ml，咬時(shí)約射出毒腺內(nèi)貯量一半，毒液呈淡黃色、琥珀色或無色，干蛇毒約90%為蛋白質(zhì)，主要為酶或非酶多肽毒素及非毒蛋白質(zhì)。毒蛇咬傷中毒二、發(fā)病機(jī)制2.毒液對(duì)傷口局部作用神經(jīng)毒可麻痹感覺神經(jīng)末梢致肢體麻木，阻斷運(yùn)動(dòng)神經(jīng)與橫紋肌間神經(jīng)沖動(dòng)致癱瘓。磷脂酶A2促使組胺等釋放，引起傷口局部組織水腫、炎癥和疼痛，透明質(zhì)酸酶使炎癥進(jìn)一步擴(kuò)展。蛋白質(zhì)溶解酶破壞血管壁，引起出血、組織損傷或局部壞死。毒蛇咬傷中毒二、發(fā)病機(jī)制3.毒液全身作用機(jī)制（1）神經(jīng)毒具有阻斷神經(jīng)肌肉接頭傳導(dǎo)作用，引起橫紋肌弛緩性癱瘓，可致呼吸肌麻痹、嚴(yán)重呼吸衰竭，是主要致死原因。包括突觸前神經(jīng)毒和突觸后神經(jīng)毒，β-銀環(huán)蛇毒或蝮蛇毒是突觸前神經(jīng)毒，抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿；α-銀環(huán)蛇毒等是突觸后神經(jīng)毒，與運(yùn)動(dòng)終板乙酰膽堿受體結(jié)合使乙酰膽堿失活。可作用于自主神經(jīng)系統(tǒng)，抑制頸動(dòng)脈體化學(xué)感受器，興奮腎上腺髓質(zhì)神經(jīng)受體，影響胃腸道平滑肌，還可影響延髓血管運(yùn)動(dòng)中樞和呼吸中樞。毒蛇咬傷中毒二、發(fā)病機(jī)制3.毒液全身作用機(jī)制（2）血循毒凝血毒和抗凝血毒：蝰蛇等蛇毒可激活

Ⅹ

因子使凝血酶原變成凝血酶，響尾蛇蛇毒可直接作用于纖維蛋白原引起凝血，蝰蛇科大部分毒蛇蛇毒中的凝血酶樣物質(zhì)有雙重作用，還可抑制血小板黏附、聚集，有些蛇毒可導(dǎo)致出血。出血毒和溶血毒：蛋白水解酶能溶解組織蛋白等引起出血和組織壞死，磷脂酶A2可改變毛細(xì)血管壁通透性，使紅細(xì)胞膜上卵磷脂變成溶血卵磷脂引起溶血，有些毒蛇毒液含直接溶血因子。心臟血管毒：蛋白水解酶和磷脂酶A2能釋放組胺等血管活性物質(zhì)使血管擴(kuò)張、血壓下降甚至休克，心臟毒能損害心肌細(xì)胞，使心肌變性、壞死，出現(xiàn)心律失常甚至心搏驟停。毒蛇咬傷中毒二、發(fā)病機(jī)制3.毒液全身作用機(jī)制（3）肌肉毒主要包括肌肉毒素、響尾蛇胺及其類似物、蛋白水解酶和磷脂酶A2。作用靶點(diǎn)為骨骼肌，通過使肌細(xì)胞溶解、蛋白水解引起組織壞死，中華眼鏡蛇肌肉毒主要引起局部組織壞死，海蛇肌肉毒能破壞全身骨骼肌細(xì)胞，引起肌肉疼痛等癥狀及高鉀血癥和急性腎損傷。毒蛇咬傷中毒三、臨床表現(xiàn)眼鏡蛇科和海蛇科的蛇毒分子小，咬后迅速進(jìn)入受害者血液循環(huán)，因而發(fā)病很快蝰蛇的蛇毒分子較大，由淋巴系統(tǒng)緩慢吸收后才出現(xiàn)癥狀。眼鏡蛇和烙鐵頭的蛇毒接觸黏膜被吸收后可引起全身中毒。毒蛇咬傷中毒三、臨床表現(xiàn)根據(jù)蛇毒的主要毒性作用，毒蛇咬傷的臨床表現(xiàn)可歸納為以下四類：1.神經(jīng)毒損害局部癥狀：被眼鏡蛇等以神經(jīng)毒為主的蛇咬傷后，局部傷口反應(yīng)較輕，可能僅有微癢和輕微麻木、疼痛或感覺消失。全身癥狀：約1～6小時(shí)后出現(xiàn)全身中毒癥狀，先是全身不適、四肢無力、頭暈、眼花，接著胸悶、呼吸困難、惡心和暈厥。隨后神經(jīng)癥狀加劇，出現(xiàn)眼瞼下垂、視力模糊、斜視、語(yǔ)言障礙、吞咽困難、流涎、眼球固定和瞳孔散大。嚴(yán)重時(shí)呼吸淺快且不規(guī)則，最終可導(dǎo)致中樞性或周圍性呼吸衰竭，威脅生命。毒蛇咬傷中毒三、臨床表現(xiàn)根據(jù)蛇毒的主要毒性作用，毒蛇咬傷的臨床表現(xiàn)可歸納為以下四類：2.心臟毒和凝血障礙毒損害局部癥狀：被蝰蛇和竹葉青蛇等咬傷后，0.5～3小時(shí)出現(xiàn)癥狀，局部會(huì)有紅腫、疼痛，常伴有水皰、出血和壞死，腫脹還會(huì)迅速向肢體近端擴(kuò)展，引起局部淋巴結(jié)腫痛。全身癥狀：有惡心、嘔吐、口干、出汗等，少數(shù)患者發(fā)熱。像尖吻蝮蛇等以血循毒為主的蛇咬傷后，可引起全身廣泛出血，包括顱內(nèi)和消化道出血。大量溶血會(huì)出現(xiàn)血紅蛋白尿，進(jìn)而導(dǎo)致血壓下降、心律失常、循環(huán)衰竭和急性腎衰竭。毒蛇咬傷中毒三、臨床表現(xiàn)根據(jù)蛇毒的主要毒性作用，毒蛇咬傷的臨床表現(xiàn)可歸納為以下四類：3.肌肉毒損害局部癥狀：被海蛇咬傷后局部?jī)H有輕微疼痛，甚至可能無癥狀。全身癥狀：約30分鐘至數(shù)小時(shí)后，患者會(huì)感覺肌肉疼痛、僵硬和進(jìn)行性無力，腱反射消失、眼瞼下垂和牙關(guān)緊閉。由于橫紋肌大量壞死，釋放鉀離子可引起高鉀血癥，導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常；釋放的肌紅蛋白堵塞腎小管，會(huì)引起少尿、無尿，導(dǎo)致急性腎衰竭。毒蛇咬傷中毒三、臨床表現(xiàn)根據(jù)蛇毒的主要毒性作用，毒蛇咬傷的臨床表現(xiàn)可歸納為以下四類：4.混合毒損害眼鏡王蛇、泰國(guó)眼鏡蛇：咬傷以神經(jīng)毒為主，常引起呼吸衰竭，嚴(yán)重時(shí)可致死。中華眼鏡蛇：咬傷以局部組織壞死為主，常導(dǎo)致截肢和肢體功能障礙等后遺癥。蝮蛇：咬傷以血循毒為主，可能出現(xiàn)局部腫脹、疼痛、出血，以及全身出血傾向、溶血、心臟損害等多種癥狀，嚴(yán)重時(shí)也會(huì)危及生命。毒蛇咬傷中毒三、臨床表現(xiàn)蛇咬傷的診斷一般并不困難，特別是已確認(rèn)為某種蛇咬傷或已捕獲到致傷蛇時(shí)。首先應(yīng)鑒別是毒蛇咬傷還是無毒蛇咬傷，其次須明確致傷蛇種為何種類型毒蛇。毒蛇與無毒蛇咬傷的鑒別：一般可根據(jù)致傷蛇外觀、傷后臨床表現(xiàn)及齒痕等進(jìn)行判斷。致傷蛇種的鑒別：臨床判斷：根據(jù)咬傷后出現(xiàn)的不同臨床表現(xiàn)來推測(cè)，如眼鏡王蛇、泰國(guó)眼鏡蛇咬傷以神經(jīng)毒為主，中華眼鏡蛇咬傷以局部組織壞死為主，蝮蛇咬傷則以血循毒為主。專業(yè)檢測(cè)：用ELISA方法測(cè)定傷口滲液、血清、腦脊液和其他體液中的特異蛇毒抗原，約15～30分鐘即可明確是何種毒蛇咬傷，但國(guó)內(nèi)臨床上未常規(guī)使用。此外，毒蛇咬傷有時(shí)還須與毒蜘蛛或其他昆蟲咬傷鑒別。毒蛇和非毒蛇咬傷的鑒別項(xiàng)目毒蛇非毒蛇牙痕2個(gè)針尖大牙痕2行或4行鋸齒狀淺小牙痕局部傷口水腫、滲血、壞死無全身癥狀神經(jīng)毒

心臟毒和凝血障礙

出血

肌肉毒無蛇咬傷牙痕毒蛇咬傷中毒四、治療1.初步急救原則是減少毒素?cái)U(kuò)散，快速將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至合適醫(yī)療中心，密切觀察患者神志、生命體征等。患者保持安靜，避免驚恐奔走。專業(yè)急救人員可在現(xiàn)場(chǎng)對(duì)傷口進(jìn)行必要處理，非血循毒蛇類咬傷可對(duì)傷口做“一”字或“十”字微切口，長(zhǎng)度0.5cm左右，并進(jìn)行吸吮或自近端至遠(yuǎn)端擠壓排毒，但不宜做深大切口。血循毒蛇類咬傷不主張切開。非專業(yè)急救人員不要切開傷口，以免增加組織壞死和感染機(jī)會(huì)。毒蛇咬傷中毒四、治療2.局部處理（1）繃扎：被毒蛇咬傷的肢體應(yīng)限制活動(dòng)。用繃帶包扎傷口上方的近心端肢體，阻斷淋巴回流，可延遲蛇毒擴(kuò)散。避免用止血帶，以免影響綁扎部位遠(yuǎn)端肢體的血液供應(yīng)，引起組織缺血性壞死。壓力繃帶法主要推薦用于神經(jīng)毒毒蛇咬傷急救，但其普遍適用性仍有爭(zhēng)議，眼鏡蛇咬傷時(shí)易造成局部組織壞死，故一般不主張繃扎蛇咬傷的繃扎部位毒蛇咬傷中毒四、治療2.局部處理（2）傷口清創(chuàng)

：在傷口近心端有效繃扎后，立即用涼開水、泉水、肥皂水或1∶5000高錳酸鉀溶液沖洗傷口及周圍皮膚，以洗掉傷口外表毒液。留在組織中的殘牙用刀尖或針細(xì)心剔除。以牙痕為中心做十字切開，深至皮下，然后用手從肢體的近心端向傷口方向及傷口周圍反復(fù)擠壓，促使毒液從切開的傷口排出體外，邊擠壓邊用清水沖洗傷口，沖洗—擠壓—排毒須持續(xù)20～30分鐘。為減少毒液吸收，將肢體放在低位。不要因繃扎和清創(chuàng)而延遲應(yīng)用抗蛇毒血清。毒蛇咬傷中毒四、治療3.盡早足量使用抗蛇毒血清（1）血清種類常規(guī)批準(zhǔn)產(chǎn)品：國(guó)內(nèi)批準(zhǔn)生產(chǎn)4種單價(jià)血清，分別為抗眼鏡蛇毒血清（1000IU/支）、抗銀環(huán)蛇毒血清（10000U/支）、抗蝮蛇毒血清（6000U/支）、抗五步蛇毒血清（2000U/支），一般采用靜脈滴注，眼鏡王蛇或泰國(guó)眼鏡蛇咬傷且病情危重者可稀釋后靜脈推注。軍特藥準(zhǔn)字產(chǎn)品：成都軍區(qū)昆明軍事研究所研制的精制凍干多價(jià)抗蛇毒血清，包括血循毒類多聯(lián)抗毒血清、金環(huán)蛇類多聯(lián)抗毒血清、眼鏡蛇類多聯(lián)抗毒血清；還有抗蝰蛇毒血清和抗竹葉青蛇毒血清2種單價(jià)凍干抗蛇毒血清

。毒蛇咬傷中毒四、治療3.盡早足量使用抗蛇毒血清（2）使用注意事項(xiàng)過敏試驗(yàn)：使用前應(yīng)做蛇毒血清皮膚過敏試驗(yàn)，陰性者才可使用，陽(yáng)性者需常規(guī)脫敏注射。類型選擇：根據(jù)毒蛇咬傷類型選相應(yīng)血清；無特異性血清時(shí)，選相同亞科血清；蛇種不明時(shí)，按蛇毒毒性作用類型選，神經(jīng)毒表現(xiàn)用抗銀環(huán)蛇毒血清，血循毒表現(xiàn)用抗蝮蛇毒血清和/或抗五步蛇毒血清，混合毒表現(xiàn)用抗眼鏡蛇毒血清或抗蝮蛇毒血清加抗銀環(huán)蛇毒血清，多價(jià)抗蛇毒血清適用于蛇種不明情況。劑量確定：依據(jù)臨床癥狀和被蛇咬傷時(shí)間判斷中毒程度，決定注射劑量，具體用量和用法最好由專家指導(dǎo)，且力爭(zhēng)傷后2小時(shí)內(nèi)用藥，因其只能中和游離蛇毒。反應(yīng)觀察：使用期間密切觀察患者反應(yīng)，出現(xiàn)過敏性休克立即停用，并給予抗過敏休克治療。毒蛇咬傷中毒四、治療4.中醫(yī)中藥治療治療依據(jù)：臨床實(shí)踐表明中醫(yī)中藥在救治毒蛇咬傷方面經(jīng)驗(yàn)豐富且有實(shí)際效果。中藥制劑：我國(guó)研制出廣東蛇藥、南通蛇藥（季德勝蛇藥片）、上海蛇藥、湛江蛇藥、云南蛇藥、福建蛇藥等針對(duì)毒蛇咬傷的中藥制劑。使用示例（南通蛇藥）：首次口服20片，之后每隔6-8小時(shí)服10片；取10-20片碾末調(diào)制成糊狀外敷于傷處腫脹區(qū)域，每日1次，治療時(shí)間依癥狀緩解情況而定。毒蛇咬傷中毒四、治療5.并發(fā)癥防治呼吸衰竭：在毒蛇咬傷中出現(xiàn)早、發(fā)生率高，恢復(fù)時(shí)間常需數(shù)周甚至10周以上，及時(shí)、正確的呼吸支持十分關(guān)鍵。其他急癥：需及時(shí)處理休克、心力衰竭、急性腎衰竭及彌散性血管內(nèi)凝血等急癥。特殊情況：以血循毒為主的蛇毒可引發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血及器官出血，臨床要嚴(yán)密觀察，防止意外損傷。毒蛇咬傷中毒四、治療6.輔助治療（1）糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素能抑制和減輕組織過敏反應(yīng)和壞死，對(duì)減輕傷口局部反應(yīng)和全身中毒癥狀均有幫助。每日劑量：氫化可的松200～400mg或地塞米松10～20mg，連續(xù)3～4天。（2）山莨菪堿：報(bào)道稱與地塞米松合用，可改善微循環(huán)、減輕蛇毒的中毒反應(yīng)，有防治DIC及MODS的作用，可連續(xù)應(yīng)用3～4天。（3）防治感染：蛇咬傷的傷口應(yīng)按照污染傷口處理