血液凈化治療在重癥胰腺炎中的應用

浙江省人民醫院ICU韓芳血液凈化技術常規血液透析CAVH和CAVHDCVVH系列及緩慢持續透析連續腎臟替代治療〔CRRT〕連續血液凈化〔CBP〕血液灌流腹膜透析血漿置換-血漿凈化療法血液凈化治療在非腎臟領域的應用

全身炎癥反響綜合征(SIRS)：去除炎癥介質急性呼吸窘迫綜合征〔ARDS〕:血管外肺水的去除，改善肺泡氣體交換擠壓綜合征:降低肌紅蛋白水平乳酸酸中毒心肺旁路〔cardiopulmonarybypass,CPB〕去除過多的容量負荷，減少肺內分流血液凈化治療在非腎臟領域的應用慢性心衰肝性腦病

藥物或毒物中毒

急性腫瘤溶解綜合征

先天性代謝障礙重癥急性胰腺炎〔severeacutepancreatitis,SAP〕是一種伴有典型全身炎癥反響綜合征〔SIRS〕的嚴重急腹癥SAP時腹腔內有胰酶滲出液〔毒性腹水〕導致全身炎性反響胰腺外分泌的蛋白酶、淀粉酶、脂肪酶等進入血液，加上細胞因子、炎性介質等，加重全身炎性反響重癥急性胰腺炎的發病機制

細胞因子和炎癥介質級聯反響SIRS期間大量炎性介質的釋放,出現全身毛細血管滲漏綜合征〔systemiccapillaryleakeagesyndrome,SCLS)。由于大量體液喪失于第3間隙,血容量明顯降低。有效循環容量的急劇下降,導致低血容量性體克。同時大量炎性介質的釋放以及胰腺炎時白細胞過度激活等條件下導致機體的心、腦、腎、肝等重要臟器的損害。引起急性水腫性胰腺炎向壞死性胰腺炎轉化。出現全身并發癥的機制與過度炎癥反響密切相關：首先在胰酶刺激下,單核/巨噬細胞被激活,并釋放多種初級細胞因子,通過這些初級細胞因子,再激活粒細胞及內皮細胞產生更大量的次級細胞因子和黏附分子,介導胰腺和胰外器官血管內皮損傷,微循環障礙和血管通透性增加,從而引起胰腺和全身器官的功能損傷,并最終導致MODS。因此去除過度表達的炎性因子,并阻斷其瀑布效應，成為預防和治療SAP合并MODS的可能途徑。自身消化學說胰腺微循環障礙腸道細菌易位胰腺繼發性感染

血液凈化治療在SAP合并SIRS治療中的作用隨著人們對SAP發病機制認識的加深而被關注。SIRS是根底,MODS是SIRS開展過程中的最嚴重后果,也是重癥急性胰腺炎的最常見的死亡原因。因為SIRS多發生在SAP的早期,利用血液凈化治療這一手段早期干預,抑制促炎因子的活化,使促炎和抗炎細胞因子病理狀態下獲得動態平衡,可阻斷SIRS開展為MODS,明顯降低其病死率。胰腺持續壞死的三大主要機制

微循環障礙粒細胞過度激活細胞因子過度釋放血液凈化治療SAP的可能機理

清除細胞因子，炎癥介質和酶〔24小時〕第三間隙過多的液體，減輕組織水腫，改善供氧和器官功能乳酸、代謝產物，維持內環境穩定內毒素〔4小時〕甘油三脂組織氧代謝紊亂是SAP開展為MODS的重要病理因素,有研究觀察到早期血液凈化治療可以增加肺順應性,減少肺內分流,使PaO2和PaO2/FiO2明顯提高,改善氧合和組織氧代謝。血液凈化改善組織氧代謝的機理尚未完全明了,可能與:阻斷炎癥介質和細胞因子的過度表達去除抑制實質細胞攝取氧的介質;去除細胞間質水腫,改善微循環與實質細胞攝取氧的能力;等有關。血液凈化治療SAP的可能機理調節SAP的免疫功能狀態早期：免疫過度激化后期：免疫抑制水、電解質、血壓用于SAP治療的血液凈化方法

血液透析〔HD〕持續血液濾過〔CHF〕血漿置換〔PE〕腹腔灌洗〔PL〕和腹膜透析〔PD〕多粘菌素B固定內毒素吸附柱〔PMX〕HD與SAP通過彌散的方式去除尿素、肌酐等指征：SAP合并急性腎功能障礙；高鉀血癥；藥物難控制的高血壓和藥物不能糾正的代酸缺點：對血流動力學影響大最適用于：SAP后期，無嚴重應激反響和SIRS的腎功能障礙病人血液濾過的原理血濾技術通過機器(泵)或病人自身血壓，使血液流經體外回路中的一個濾器，在濾過壓的作用下，通過對流及跨膜壓濾出大量液體和溶質，即超濾液，同時補充電解質溶液，即置換液，以到達血液凈化目的。血液濾過的操作過程血管通路開放血濾機的調節和血濾器預沖(肝素生理鹽水，5000IU/L)連接機體血管通路抗凝：低分子量肝素(100～150IU/kg，推注)置換液：成品置換液或自配液體。置換方式：前置換和后置換膠體應用：補充足夠的膠體血液濾過與SAP歷史：

1994年GebhardtCVVH治療11例重癥胰腺炎。持續血液濾過(超過24小時以上)適應癥：SAP早期，阻斷過度炎癥反響，預防病情加重高脂血癥性SAPSAP合并急性腎功能障礙SAP合并嚴重水電酸堿平衡紊亂持續血液濾過缺點：易出血過度抑制PMN的激活易矯枉過正與血液透析的區別血液透析是利用彌散的機理，中空纖維內血流的方向與中空纖維外側的透析液的方向相反，透析液不直接進入血液。血液透析主要是針對小分子物質。血液濾過是利用對流的機理，將中分子物質和小分子濾出，對中分子的去除率高于小分子，同時補充置換液進入循環系統。爆發性胰腺炎的定義

發病72小時內，任何時間同時滿足下面5項指標中的任何2項或以上即可診斷為FSAP1.APACHEⅡ≥20分2.急性腎功能衰竭3.ARDS4.腹腔滲液超過3000ml5.Glasgow評分小于8分持續血液濾過的地位治療爆發性胰腺炎的重要措施單一應用CVVH無法提高治愈率與腹腔灌洗和或清創引流有機結合手術前后都可以應用持續血液凈化(CBP)的應用體會并發MODS、APACHEⅡ>12者宜用CBP對控制膿毒癥病癥，糾正水電解質紊亂，治療ARDS，急性腎衰效果明顯需用CBP者宜早用〔發病<5天〕持續〔>72h)、大流量〔HVHF，超濾量75L/d-100L/d)的CBP有較好效果高流量血液濾過可通過改善和恢復巨噬細胞活性,使其對內毒素產生應答反響,從而改善機體細胞功能。研究顯示,高流量血液濾過在去除炎性介質和改善預后等方面明顯優于低流量血液濾過。采用高流量血液濾過治療SAP需注意:通過持續性血液濾過,細胞因子的“瀑布效應〞被早期阻斷,阻止了次級趨化因子和細胞因子釋放的惡性循環,因此強調早期行血液濾過。血液濾過開始得越早,患者預后越好。SAP合并MODS時,不斷釋放的細胞因子相互作用,產生“瀑布效應〞。在血液濾過治療過程中,使用新濾器時細胞因子的去除效果較好;血液濾過后期,當濾器的吸附作用飽和時去除能力下降,因此,頻繁更換濾器可增加細胞因子的去除。所以我們采用24h常規更換1次新濾器。2000年謝紅浪等對SAP患者進行血液凈化治療時觀察到：新濾器對TNF-α、IL-1β等細胞因子的去除6小時達頂峰，其后去除能力下降，24小時后血中細胞因子水平又恢復至治療前水平短時血液濾過(不超過24小時)抑制PMN的激活并發癥較少適合臨床應用，易于推廣短時血液濾過

臨床應用指征發病72小時以內暫時無手術指征無嚴重的慢性房顫無嚴重出血傾向(糾正后仍可)短時血濾阻斷胰腺持續壞死機制雙水平(轉錄、翻譯后)調控細胞因子釋放，既可建立促、抗炎細胞因子新的平衡，又不矯枉過正。改善微循環抑制PMN激活短時和持續血液濾過的療效

短時血濾 持續血濾 存活數 274 死亡數 2 7 存活率93.1%(27/29) 36.4%(4/11)

小結短時血濾適用于發病初伴SIRS的病人。短時血濾從分子生物學原理著手，在阻止病情惡化，提高療效，縮短病程，減少費用方面有良好作用，是可靠、有效、平安的治療方法。血濾降低手術率的可能機制高脂血癥性胰腺炎顯著改善胰腺微循環感染率較低禁忌征

嚴重出血傾向停止血濾的臨床指征HR≤90次/分R≤20次/分T≤38℃同時滿足上述三個指標應停止血濾。一般經過4～8小時的血液濾過，絕大多數病人可以到達上述指標。如果8小時后仍不能到達上述指標，但腹部體征已經顯著改善，也可考慮停止血濾，但應密切觀察病人，如果病情惡化，應再次行血濾。血漿置換與SAP作用：降酶作用去除炎癥介質降低血脂降低膽紅素和血氨增加吞噬細胞功能和網狀內皮系統去除功能血漿置換與SAP缺點：需要大量血漿血制品的不良反響如：輸血相關性移植物抗宿主病(TA-GVHD)腹腔灌洗〔PL〕與SAP以沖洗腹腔為主去除腹腔內的胰酶，介質和小的壞死組織腹膜透析〔PD〕與SAP將腹膜作為透析膜，用PD透析液去除血中的胰酶，介質和代謝產物多粘菌素B固定內毒素吸附柱〔PMX〕

多粘菌素B固定于纖維中填充在吸附筒內通過血液灌流吸附血中的內毒素

血液凈化的效應

促炎細胞因子下降的同時抗炎細胞因子上升，促炎和抗炎細胞因子的動態平衡重建去除促炎細胞因子，也去除抗炎細胞因子通過CBP，抗炎因子上升，可能與促炎連鎖反響被阻斷，機體的抗炎細胞因子釋放增加有關血液凈化中注意的問題高脂血癥病人的處理慢性房顫超濾液量的估算電解質、血糖休克病人的處