37-風濕病科--大僂(強直性脊柱炎)中醫診療方案(2017年版)PAGEPAGE5大僂（強直性脊柱炎）中醫診療方案（2017年版）一、診斷（一）疾病診斷1.中醫診斷標準參照《實用中醫風濕病學》（王承德、沈丕安、胡蔭奇主編，人民衛生出版社2009年出版）。凡癥見腰骶、胯疼痛，僵直不舒，繼而沿脊柱由下而上漸及胸椎、頸椎（少數可見由上而下者），或見生理彎度消失、僵硬如柱，俯仰不能；或見腰彎、背突、頸重、肩隨、形體羸；或見關節腫痛、屈伸不利等臨床表現，甚還可見“尻以代踵，脊以代頭”之征象，均可診為大僂。2.西醫診斷標準參考1984年美國風濕病學會修訂的紐約標準，早期診斷可參考國際脊柱關節病評估工作組發布的2009年中軸型脊柱關節病分類標準和2010年外周型脊柱關節病分類標準。（二）證候診斷1.腎虛督寒證：腰骶、脊背、臀疼痛，僵硬不舒，牽及膝腿痛或酸軟無力，畏寒喜暖，得熱則舒，俯仰受限，活動不利，甚則腰脊僵直或后凸變形，行走坐臥不能，或見男子陰囊寒冷，女子白帶寒滑，舌暗紅，苔薄白或白厚，脈多沉弦或沉弦細。2.腎虛濕熱證：腰骶、脊背、臀酸痛、沉重、僵硬不適、身熱不揚、綿綿不解、汗出心煩、口苦黏膩或口干不欲飲，或見脘悶納呆、大便溏軟，或黏滯不爽，小便黃赤或伴見關節紅腫灼熱焮痛，或有積液，屈伸活動受限，舌質偏紅，苔膩或黃膩或垢膩，脈沉滑、弦滑或弦細數。二、治療方法（一）辨證論治1.腎虛督寒證治法：補腎強督，祛寒除濕（1）推薦方藥：桂枝附子湯合獨活寄生湯加減。狗脊、熟地、制附片、鹿角霜、骨碎補、杜仲、桂枝、白芍、知母、獨活、羌活、續斷、防風、威靈仙、川牛膝、炙山甲等，或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。（2）中藥熱敷與離子導入：選用驅風散寒除濕、溫經通絡外用藥物（如寒痹外用方：川烏、桂枝、透骨草、乳香、沒藥、制元胡）煎煮成100ml，采用離子導入設備，將藥物通過低中頻電流導入疼痛部位，使用導入的藥物控制在37度左右，每日1次，每次30分鐘。（3）超聲中藥透入：選用驅風散寒除濕、溫經通絡外用中藥采用超聲導入設備，將藥物通過超聲導入疼痛部位，每日1次，每次20分鐘。（4）中藥熏蒸：運用熏蒸設備將驅風散寒除濕、溫經通絡外用中藥對腰背疼痛局部進行熏蒸治療，每日1次每次30分鐘，熏蒸溫度為40～60℃為宜。（5）中藥藥罐與電磁治療：選用驅風散寒除濕、溫經通絡外用中藥煎煮至200ml浸泡雙足及雙下肢，外用藥罐和電磁治療設備輔助藥物吸收，調節水溫低于45℃為宜，每日一次，每次30分鐘。2.腎虛濕熱證治法：補腎強督，清熱利濕（1）推薦方藥：四妙湯合桂枝芍藥知母湯加減。狗脊、蒼術、炒黃柏、牛膝、苡米、忍冬藤、桑枝、絡石藤、白蔻仁、藿香、防風、防己、萆薢、澤瀉、桑寄生、炙山甲等，或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。（2）中藥濕敷：酌情選用清熱利濕外用藥物（如熱痹外用方：黃柏、知母、大黃、冰片、忍冬藤、地丁）煎煮約50ml，用敷布浸濕后縛于腫痛關節，也可加用場效應治療設備包裹于外促進藥物透皮吸收，每日1次每次30分鐘。（3）半導體激光照射治療：對關節腫痛部位采用半導體激光照射治療，治療儀距離腫痛部位5cm，照射時間每日1次，每次小于10分鐘，激光功率小于1500毫瓦。（二）其他中醫特色療法以下中醫醫療技術適用于所有證型。1.針灸治療：根據病情，辨證選取腎俞、腰陽關、夾脊、委中、昆侖、太溪、三陰交、阿是穴等穴位，或根據疼痛部位采取局部取穴或循經取穴。針刺時根據寒熱虛實不同配合針刺瀉法、補法，或點刺放血等。2.體育醫療：進行脊柱和關節的功能鍛煉及康復，可進行太極拳、八段錦，或參照《強直性脊柱炎體育醫療操》（閻小萍.中國農影音像出版社,2000年）進行體育醫療鍛煉。3.推拿療法：根據病情，可配合手法按摩治療：取穴腎俞、腰陽關、夾脊、委中、昆侖、太溪、三陰交、阿是穴等穴位。4.針刀治療：局部關節、脊背疼痛者，根據病情可選用微創治療（針刀療法）。（三）西藥治療根據《強直性脊柱炎診斷及治療指南》，當患者疼痛明顯、影響睡眠及生活質量，可應用非甾體抗炎藥；合并外周關節受累，可酌情加用柳氮磺吡啶等；疾病嚴重活動、炎癥指標高時，可酌情選用生物制劑；同時積極控制危險因素、并發癥及合并癥，如脊柱骨化、髖關節受累、骨質疏松骨折、眼部受累等；外周關節（如膝、踝、髖等關節）紅腫熱痛、活動受限者，可選用關節腔穿刺注射藥物治療：若注藥為糖皮質激素，每年應少于3次，且頻繁注射可能增加感染風險，并可發生類固醇晶體性關節炎；髖關節受累出現關節間隙變窄、強直或畸形者可行外科手術治療。（四）護理調攝要點1.情志調護：與患者多進行面對面的溝通，給患者予耐心的開導、熱心的撫慰與鼓勵，幫助患者正確認識自己的病情，了解治療的過程與方法，建立戰勝疾病的信心。2.生活調護：囑患者注意保暖，并盡量選擇向陽的居室居住，保持室內干燥、溫暖、空氣新鮮，溫水洗手、洗腳，避免衣物潮濕，戒煙酒。對于有髖關節病變患者，在無負重的情況下進行肢體活動，病變嚴重者應借助腋拐行走。對于病情較重的臥床患者，應由護理人員協助患者床上進食、床上浴、床上大小便，并保持患者身體清潔、經常幫助患者翻身，防止褥瘡及墜積性肺炎的發生。3.飲食調護：選擇高蛋白、高維生素、營養豐富、易消化的食品，冬天還可多進些溫補性的食物，如牛羊肉、骨頭湯等。此外本病易造成骨量丟失導致骨質疏松，應多進含鈣質高的食物，如蝦皮、酥魚、奶制品等。三、療效評價（一）評價標準1.中醫證候療效評估標準參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》中的療效判定標準進行評估。（1）臨床緩解:中醫臨床癥狀基本緩解，證候積分減少≥70%。（2）顯效:中醫臨床癥狀明顯改善，證候積分減少≥50%。（3）有效:中醫臨床癥狀好轉,證候積分減少≥20%。（4）無效:中醫臨床癥狀無改善,甚或加重,證候積分減少不足20%。2.疾病療效評估標準依據ASAS制定的ASAS20療效評價標準進行評價。3.疾病活動度評估（BASDAI）依據ASAS制定的疾病活動度評估（BASDAI）進行評價。（二）評價方法1.中醫證候療效評估方法參考1988年昆明全國中西醫結合風濕類疾病學術會議修訂通過的療效判定標準和《中藥新藥臨床研究指導原則》中的療效判定標準，制定療效判定方法如下：中醫證候（腎虛督寒證）積分分級量化指標癥狀評分標準計分腰、臀、髖疼痛0分：無疼痛1分：輕度，疼痛輕微，不影響日常工作2分：中度，疼痛較重，影響部分工作和日常生活3分：重度，疼痛劇烈，活動受限，嚴重影響工作及日常生活晨僵0分：無晨僵1分：晨僵≤30分鐘，程度較輕2分：晨僵＞30分鐘，且≤60分鐘，程度較重3分：晨僵＞60分鐘，程度嚴重夜間疼痛0分：無夜間疼痛1分：輕度，疼痛輕微，不影響睡眠2分：中度，疼痛較重，影響睡眠，翻身受限3分：重度，疼痛劇烈，甚至整夜不得緩解怕風怕涼0分：無怕風怕涼1分：輕度，癥狀較輕，持續時間短2分：中度，癥狀時作，需加衣被才能減輕3分：重度，癥狀持續，甚至加衣被尚不能緩解倦怠乏力0分：無1分：有四末不溫0分：無1分：有中醫證候（腎虛濕熱證）積分分級量化指標癥狀評分標準得分腰、臀、髖疼痛0分：無疼痛1分：輕度，疼痛輕微，不影響日常工作2分：中度，疼痛較重，影響部分工作和日常生活3分：重度，疼痛劇烈，活動受限，嚴重影響工作及日常生活晨僵0分：無晨僵1分：晨僵≤30分鐘，程度較輕2分：晨僵＞30分鐘，且≤60分鐘，程度較重3分：晨僵＞60分鐘，程度嚴重夜間疼痛0分：無夜間疼痛1分：輕度，疼痛輕微，不影響睡眠2分：中度，疼痛較重，影響睡眠，翻身受限3分：重度，疼痛劇烈，甚至整夜不得緩解身熱不揚0分：無1分：輕度，身熱時作，持續時間短，體溫≤37.5℃2分：中度，身熱較甚，持續時間較長，反復發作，37.5℃＜體溫≤3分：重度，身熱纏綿難愈，體溫＞38外周關節紅腫熱痛0分：無1分：有口干口渴0分：無1分：有計算公式：[(治療前積分-治療后積分)]÷治療前積分]×100%2.疾病療效評估方法ASAS20包括以下四項：病人的總體評價（VAS評分）、脊柱疼痛（VAS評分）、功能指數（BASFI）、脊柱炎癥（BASDI后兩項的平均值）。達到強直性脊柱炎療效評價標準20反應的患者比例（ASAS20），應界定為：（1）與初診值相比，以上4個指標中有3個改善至少達到20℅，并且絕對分值至少有1分的進步；（2）上述指標中未能達到20℅改善的一項，與初診相比無惡化。3.疾病活動度評估（BASDAI）評估方法包括6個問題，問題1～5用VAS水平視力表評分，0端代表沒有，10代表非常嚴重，讓患者根據自己的判斷，分別記作0～10分。問題6用晨僵持續時間VAS水平視力表評估，晨僵時間無為0分，2小時或2小時以上為10分。問題5和問題6平均分數為晨僵得分，與前4題共0～50分，計算平均值換算成0～10分。（1）您如何全面評價您所經受的疲勞感？（2）您如何全面評價頸、背或臀部疼痛？（3）您如何全面評價除頸、背或臀部以外的其他關節的疼痛/腫脹？（4）您如何全面評價您身體任何部位的