生化室質(zhì)量管理制度

建立生化室各項(xiàng)操作規(guī)范和崗位職責(zé)，科主任和質(zhì)量管理小組不定期對(duì)有關(guān)

檢驗(yàn)質(zhì)量限制程序進(jìn)行監(jiān)督檢查，有效提高檢驗(yàn)質(zhì)量。

1.嚴(yán)把室內(nèi)質(zhì)量限制關(guān)，每季度定期結(jié)合省室間質(zhì)評(píng)成果分析總結(jié)室內(nèi)室間

質(zhì)控狀況。每月不定期進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控操作狀況的檢查，對(duì)失控是否剛好分

析、實(shí)行訂正措施并紀(jì)錄。每月檢查上交的質(zhì)控圖和資料的狀況，并歸檔。

2.每月定期檢查檢驗(yàn)儀器的保養(yǎng)運(yùn)用和運(yùn)行狀況，保證檢驗(yàn)結(jié)果的精確。

3.每季度定期檢查檢驗(yàn)試劑質(zhì)量狀況，包括試劑的有效期、保存環(huán)境，確保

檢驗(yàn)質(zhì)量。

4.每月不定期檢查檢驗(yàn)單規(guī)范狀況，抽查門診和病區(qū)的有關(guān)檢驗(yàn)單。

5.做好內(nèi)部、外部溝通工作，對(duì)反饋信息、投訴剛好分析緣由，并實(shí)行預(yù)防

訂正措施。

生化室工作制度及崗位職責(zé)

一、工作制度：

1.聽從科主任、室主管的工作支配。

2.工作做到定崗定位，樣本處理、儀器操作必需按操作規(guī)程進(jìn)行，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

3.全部?jī)x器每日工作后必需書面紀(jì)錄運(yùn)行狀況。

4.遇到疑難問題時(shí)，應(yīng)急時(shí)向上級(jí)技師和室主管報(bào)告，并逐級(jí)做書面紀(jì)錄。

5.標(biāo)本處理時(shí)，對(duì)不合格標(biāo)本（如聯(lián)號(hào)不對(duì)、溶血等）。應(yīng)急時(shí)與臨床醫(yī)生/護(hù)士

聯(lián)系，并做書面紀(jì)錄。

6.全部樣本均保存2天，特別樣本應(yīng)剛好分送處理并做書面紀(jì)錄。

7.急診標(biāo)本必需在2小時(shí)內(nèi)向負(fù)責(zé)醫(yī)生電話通知檢驗(yàn)結(jié)果，并做好書面紀(jì)錄。

二、崗位職責(zé)：

崗位設(shè)定：生化室設(shè)崗位2

崗位職責(zé)：

崗位1：負(fù)責(zé)負(fù)責(zé)生化常規(guī)檢驗(yàn)標(biāo)本的編號(hào)、離心、排放；全自動(dòng)生化

分析儀常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目的險(xiǎn)驗(yàn)，TBA-40FR生化分析儀室內(nèi)質(zhì)控、操作、

日常、定期維護(hù)及填寫相應(yīng)記錄以及環(huán)境溫濕度檢測(cè)、冰箱溫度檢測(cè)的

記O

崗位2：負(fù)責(zé)生化雜項(xiàng)檢驗(yàn)項(xiàng)目（離子、半自動(dòng)生化分析儀常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)

目）的檢驗(yàn)及生化常規(guī)檢驗(yàn)標(biāo)本的編號(hào)、離心、標(biāo)本吸取，填寫離子、

半自動(dòng)分析儀檢驗(yàn)報(bào)告C

崗位1,2共同填寫檢驗(yàn)報(bào)告單，并進(jìn)行初步審核，初審后交由主管人

員進(jìn)行復(fù)審。

檢驗(yàn)士工作職責(zé)

1、在檢驗(yàn)科主任領(lǐng)導(dǎo)下和上級(jí)技師的指導(dǎo)下進(jìn)行工作。

2、做好儀器設(shè)備操作、維護(hù)、保養(yǎng)工作和記錄。

3、做好物品、約品、器材的請(qǐng)領(lǐng)和保管，以及各種登記和統(tǒng)計(jì)，作。

4、鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)，參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，指導(dǎo)實(shí)習(xí)人員工作。

5、負(fù)責(zé)檢驗(yàn)標(biāo)本的采集和進(jìn)行一般檢驗(yàn)工作，做好消毒滅菌工作。

檢驗(yàn)師工作職責(zé)

1、在檢驗(yàn)科主任領(lǐng)導(dǎo)下和上級(jí)技師的指導(dǎo)下進(jìn)行工作。

2、參與本專業(yè)儀器設(shè)備的調(diào)試、鑒定、操作、建檔和修理保養(yǎng)，負(fù)責(zé)儀器零配件

或器材的請(qǐng)領(lǐng)、保管、建帳，并做好各專業(yè)資料的積累、保管以及登記和統(tǒng)計(jì)工

作。

3、依據(jù)科室狀況，參與相應(yīng)的檢驗(yàn)工作，指導(dǎo)和培育技士及進(jìn)修人員。

4、學(xué)習(xí)、應(yīng)用國(guó)內(nèi)外先進(jìn)技術(shù)，參與科研和開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，總結(jié)閱歷，撰

寫論文。

5、擔(dān)當(dāng)各種檢驗(yàn)項(xiàng)目的技術(shù)操作和特別試劑的配制與鑒定。

主管檢驗(yàn)師工作職責(zé)

1、在檢驗(yàn)科主任領(lǐng)導(dǎo)下和副主任技師的指導(dǎo)下進(jìn)行工作。

2、熟識(shí)各種儀器的原理、性能和運(yùn)用方法，協(xié)同檢驗(yàn)科主任、副主任技師制定技

術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量限制措施，負(fù)責(zé)儀器的調(diào)試、鑒定、操作和維護(hù)保養(yǎng)，解決困

難、疑難技術(shù)問題，參與相應(yīng)的檢驗(yàn)工作。

2、擔(dān)當(dāng)教學(xué)、指導(dǎo)和培育技師解決較難技術(shù)問題的實(shí)力，擔(dān)當(dāng)進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的

培訓(xùn)，并負(fù)責(zé)其技術(shù)考核。

3、了解國(guó)內(nèi)外專業(yè)信息，應(yīng)用先進(jìn)技術(shù)，開展科研和新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，總結(jié)閱歷,

撰寫論文。

4、負(fù)責(zé)困難項(xiàng)目的檢驗(yàn)及報(bào)告審簽，參與臨床病例探討。

生化室值班及交接班管理制度

1.值班人員必需堅(jiān)守崗位，不得擅離職守，因工作須耍等暫離值班室時(shí),

應(yīng)標(biāo)明去向和聯(lián)系電話C

2.細(xì)致做好值班室的檢驗(yàn)工作，急診優(yōu)先，做到快速、精確、服務(wù)優(yōu)良。

3.值班期間遇有特別狀況，應(yīng)剛好向醫(yī)院總值班匯報(bào)，以求妥當(dāng)處理。

4.下班前做好交班記錄，辦好交接班手續(xù)，搞好值班室內(nèi)務(wù)。

5.值班人員如有擅離崗位或失職行為應(yīng)肅穆處理；如做好事應(yīng)表?yè)P(yáng)或嘉

獎(jiǎng)。

生化室內(nèi)務(wù)菅理制度

1.本試驗(yàn)室上崗人員上崗前必需學(xué)習(xí)內(nèi)務(wù)管理制度。

2.禁止非工作人員進(jìn)入試驗(yàn)室。參觀試驗(yàn)室等特別狀況須經(jīng)試驗(yàn)室負(fù)

人批準(zhǔn)后方可進(jìn)入。

3.在試驗(yàn)室內(nèi)工作必需穿工作服。人員到非試驗(yàn)室區(qū)域時(shí)，工作服必

需留在試驗(yàn)室，放在指定區(qū)域。

4.可能接觸潛在傳染源、被污染的試驗(yàn)臺(tái)表面或設(shè)備時(shí)，需戴手套。

戴手套不能接觸“干凈”設(shè)施表面（如鍵盤、電話等），也不宜到試驗(yàn)

室外。脫掉手套和離開試驗(yàn)室前要洗手。

5.試驗(yàn)室內(nèi)的儀器設(shè)備、家具等布局合理，便于操作；材料、資料等

物品擺放整齊，利于運(yùn)用。保證走廊和過道通暢.

6.保持試驗(yàn)室清潔衛(wèi)生。

7.禁止在工作區(qū)飲食、吸煙、處理隱形眼鏡、化妝及儲(chǔ)存食物。

8.與本試驗(yàn)室無(wú)關(guān)的物品不得進(jìn)入試驗(yàn)室。

9.工作期間不得閑聊、看報(bào)、閱讀無(wú)關(guān)書籍及從事與工作無(wú)關(guān)的活動(dòng)；

不得無(wú)故離崗。

10.每天下班前對(duì)水、電、燃?xì)忾y門、門窗等進(jìn)行平安檢查，確認(rèn)無(wú)隱

患后方可離去。

生化室平安管理制度

1.禁止非工作人員進(jìn)入試驗(yàn)室。參觀試驗(yàn)室等特別狀況須經(jīng)試驗(yàn)室負(fù)

責(zé)人批準(zhǔn)后方可進(jìn)入。

2.禁止非工作人員運(yùn)用試驗(yàn)室儀器、設(shè)備及其它物品；未經(jīng)允許，非

工作人員禁止翻閱試驗(yàn)室任何資料。

3.試驗(yàn)室各類測(cè)試數(shù)據(jù)、病人資料、記錄和文件等均按保密規(guī)定進(jìn)行

保管和運(yùn)用，任何人不得擅自對(duì)外供應(yīng)。如發(fā)覺泄密事故，應(yīng)馬上

實(shí)行補(bǔ)救方法，并對(duì)泄密人員進(jìn)行肅穆處理。

4.試驗(yàn)室的電、水、氣設(shè)施必需按規(guī)定安裝，禁止超負(fù)荷用電，不得

亂拉、亂接臨時(shí)線路。有接地要求的儀器必需按規(guī)定接地。

5.各類在用儀器設(shè)備和防護(hù)裝置必需保持完好狀態(tài)，不準(zhǔn)隨意改動(dòng)平

安裝置。精密珍貴儀器和大型設(shè)備專人操作和管理，未經(jīng)批準(zhǔn)不得

擅自操作和拆卸。稀缺珍貴材料和劇毒、易燃、易爆放射性等危急

物品必需分類分柜存放，專人管理。留意防水、防高溫、防電火花、

防曬，通風(fēng)良好。

6.每天下班前，工作人員應(yīng)關(guān)好水電、空調(diào)、電腦、儀器、火種、門

窗等確認(rèn)無(wú)隱患后方可離去。節(jié)假日前各室負(fù)責(zé)人應(yīng)統(tǒng)一檢查，落

實(shí)值班人員和責(zé)任，消退擔(dān)心全隱患。

7.電爐、煤氣爐運(yùn)用時(shí)，工作人員不得離開現(xiàn)場(chǎng)。

8.試驗(yàn)室內(nèi)配有滅火器材，消防器材要放置在明顯、便于取拿的位置。

工作人員都要熟識(shí)消防器材的運(yùn)用方法。消防器材要妥當(dāng)保管，不

得隨意挪動(dòng)。

9.珍貴物品妥當(dāng)保管，做好平安防盜措施。

10.作好消毒隔離工作，留意自身防護(hù)，防止傳染病發(fā)生。

11.試驗(yàn)室要把平安學(xué)問、平安制度、操作規(guī)程等列為試驗(yàn)教學(xué)的內(nèi)

容之一，對(duì)新進(jìn)試驗(yàn)室的人員（包括外協(xié)人員）必需先經(jīng)過平安教

化，在駕馭了平安操作技能和具有自我愛護(hù)實(shí)力后，才能動(dòng)手操作。

實(shí)習(xí)和進(jìn)修人員必需在帶教人員的指導(dǎo)下按操作規(guī)程進(jìn)行試驗(yàn)，危

急性的試驗(yàn)必需有平安防護(hù)措施，須要有人監(jiān)護(hù)。

12.試驗(yàn)室發(fā)生事故時(shí)，工作人員應(yīng)主動(dòng)實(shí)行應(yīng)急措施，剛好報(bào)告試

驗(yàn)室負(fù)貢人和科主任。造成輕傷以上的事放或被盜、水災(zāi)、火災(zāi)、

爆炸、中毒等嚴(yán)峻的平安事故要馬上搶救，愛護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)，并馬上

逐級(jí)報(bào)告科主任、保衛(wèi)等有關(guān)部門和醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)，不得隱瞞不報(bào)

或拖延上報(bào)。

13.對(duì)于一貫遵紀(jì)遵守法律，保證設(shè)備平安運(yùn)行及文明操作試驗(yàn)中有

顯著成果者；發(fā)覺重大事故隱患，主動(dòng)實(shí)行措施補(bǔ)救，解除險(xiǎn)情，

轉(zhuǎn)危為安者；發(fā)生事故時(shí)，不顧個(gè)人安危，奮力搶救生命和國(guó)家財(cái)

產(chǎn)等狀況者，賜予表彰和嘉獎(jiǎng)。

環(huán)境衛(wèi)生責(zé)任制

（1）科內(nèi)應(yīng)保持整齊舒適的工作環(huán)境。

（2）嚴(yán)格依據(jù)環(huán)保、防疫部門及醫(yī)院感染條例的要求，對(duì)科內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生責(zé)任區(qū)明

確分工，嚴(yán)格檢查。

（3）各室物品器具擺放應(yīng)整齊有序，工作完畢后須對(duì)相應(yīng)設(shè)施和環(huán)境進(jìn)行消毒。

科內(nèi)設(shè)施如有損壞影響運(yùn)用或有礙整齊，應(yīng)剛好報(bào)告。

（4）在打掃衛(wèi)生時(shí)不得隨意拔出任何醫(yī)療器械或辦公用的電源插頭，檢驗(yàn)儀器由

運(yùn)用人員負(fù)責(zé)清潔，儀器內(nèi)部結(jié)構(gòu)清潔由修理工程師負(fù)責(zé)。

（5）各種清潔劑、消毒劑由科主任妥當(dāng)保管，各級(jí)人員都應(yīng)按規(guī)定的要求運(yùn)用，

不同類型的清潔劑或消毒劑不得混合運(yùn)用。

（6）每天各室應(yīng)更換垃圾袋，儲(chǔ)放于指定地點(diǎn)，垃圾桶四周應(yīng)保持干凈。垃圾應(yīng)

分類處理，用不同顏色的垃圾袋分裝,全部垃圾均應(yīng)高壓滅菌后棄去。

（7）運(yùn)輸垃圾時(shí)垃圾袋要密閉中途不得離開,不能讓污染物處于無(wú)人照管的狀況,

（8）科室對(duì)新來的工作人員應(yīng)進(jìn)行上崗前的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。使他們了解環(huán)境衛(wèi)生工作

的重要性，樹立消毒、滅菌觀念，明確工作職責(zé)，了解各種清潔劑和消毒劑的

性能及運(yùn)用，駕馭消毒、滅菌技能，具有平安操作常識(shí)，了解處理各種垃圾的

要求。

生化室醫(yī)院感染菅理制度

一、工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時(shí)穿隔離衣、膠鞋、戴口

罩、手套。

二、運(yùn)用合格的一次性檢驗(yàn)用品，用后進(jìn)行無(wú)害化處埋。

三、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必需一人一針一管一巾一

帶；微量采血應(yīng)作到一人一針一管一片；對(duì)每位病人操作前洗手

或手消毒。

四、無(wú)菌物品及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)運(yùn)用，開啟后運(yùn)用時(shí)間不得超過

24小時(shí)。運(yùn)用后的廢棄物品，應(yīng)剛好進(jìn)行無(wú)害化處理-不得隨意

丟棄。

五、各種器具應(yīng)剛好消毒、清洗；各種廢棄標(biāo)本應(yīng)分類處理（焚燒、

消毒劑浸泡或滅菌）。

六、檢驗(yàn)報(bào)告單消毒后發(fā)放（電腦打印的除外）。

七、檢驗(yàn)人員結(jié)束操作后應(yīng)剛好洗手，毛巾專用，每天消毒。

八、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。每天空氣、各種物體表面及地面常規(guī)消毒有

記錄。在進(jìn)行各種檢驗(yàn)時(shí)應(yīng)避開污染；在進(jìn)行特別傳染病檢驗(yàn)后，應(yīng)剛

好進(jìn)行消毒，遇有場(chǎng)地、工作服或體表污染時(shí)，應(yīng)馬上處理，防止擴(kuò)散,

并視污染狀況向上級(jí)報(bào)告。

九、各種衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)達(dá)到要求。

十、菌種、毒種按《傳染病防治法》進(jìn)行管理。

生化試劑管理制度

1.檢驗(yàn)科所用試劑均執(zhí)行投標(biāo)選購(gòu)的原則。要求試劑質(zhì)量要合格，有

三證；購(gòu)買試劑時(shí)要留意生產(chǎn)日期和失效日期；為了保證試劑的質(zhì)量，

要有支配地進(jìn)購(gòu)，不得運(yùn)用過期試劑（如有試劑過期現(xiàn)象應(yīng)停止運(yùn)用

并報(bào)告科主任，作好紀(jì)錄、統(tǒng)一銷毀）。

2.試劑的存放要嚴(yán)格依據(jù)要求做，以免儲(chǔ)存不當(dāng)造成試劑的失效。

3.如發(fā)覺試劑變質(zhì)和有質(zhì)量問題，快速查找緣由。為了保證檢驗(yàn)結(jié)果的

精確性，不得運(yùn)用變質(zhì)和失效的試劑。

4.假如更改試劑廠家，應(yīng)對(duì)試劑質(zhì)量、價(jià)格反復(fù)論證，寫出書面報(bào)告后，

請(qǐng)示分管院長(zhǎng)，才能更換。

5.對(duì)H常所用的抗凝劑和自配的試劑，按作業(yè)指導(dǎo)書或操作規(guī)程嚴(yán)格操

作，保證質(zhì)量。

6.各試驗(yàn)室的試劑要合理運(yùn)用，妥當(dāng)保管。每周都要檢查所用的每種試

劑的庫(kù)存量，以便報(bào)告主任剛好選購(gòu)。

附：試劑藥品管理規(guī)則

一、試劑藥品貯存規(guī)則

L一般試劑藥品

1）一般試劑藥品放置原則：固體與液體分開，氧化劑與還原劑分開，

酸與堿要分開放置，易燃易爆藥品要遠(yuǎn)離電源。

2）試劑放置溫度要依據(jù)試劑藥品所要求，分為常溫、4—8C和4c以下。

3）在貯存試劑時(shí)，要登記試劑的效期。

2.危急性化學(xué)藥品

1）危急性化學(xué)藥品應(yīng)有專人負(fù)責(zé)管理，標(biāo)簽必需完整清晰。

2）酸和堿，氧化劑和還原劑以及其他能相互作用的藥品試劑，不應(yīng)放

在一起，以防變質(zhì)，失效或燃燒。

3）揮發(fā)性藥品應(yīng)于陰涼避光處保存，嚴(yán)禁口光干脆照耀。

4）強(qiáng)氧化劑不宜受熱與酸類接觸，否則會(huì)分斛放出活潑的氧，導(dǎo)致其

他物質(zhì)燃燒或爆炸。

5）易爆炸性的藥品應(yīng)放置在有緩沖液體的容器內(nèi)，以防撞擊和猛烈震

動(dòng)而引起爆炸。

二、易腐蝕試劑的運(yùn)用規(guī)定

1.運(yùn)用有揮發(fā)性強(qiáng)酸、堿，以及有毒性的氣體時(shí)，應(yīng)在通風(fēng)櫥內(nèi)開啟瓶

塞，如無(wú)通風(fēng)櫥時(shí)，應(yīng)在空氣流通處開瓶，人站在上風(fēng)向，眼應(yīng)側(cè)視，

操作快速，用畢馬上索塞瓶塞。

2.對(duì)液體試劑應(yīng)視察試劑名稱，濃度，溶液的頊色，透亮度，有無(wú)沉淀，

以確定試劑是否變質(zhì)°

3,取用液體試劑時(shí)，應(yīng)將試劑倒入試管中吸取，原則上不能將吸管干脆

插入試劑瓶中吸取，用完剩余試劑不能倒回試劑瓶?jī)?nèi)。

4.傾倒試劑時(shí)，左手握住貼有瓶簽的瓶體，右手拔出瓶塞，從瓶簽的對(duì)

側(cè)倒出溶液，避開溶液腐蝕標(biāo)簽，瓶塞開啟后將塞座放在桌上，塞心

朝上不行與任何物品接觸，以免污染試劑，更應(yīng)留意不行使瓶塞救冠

李戴。

三、受化學(xué)藥品損害的處理

1.皮膚受強(qiáng)酸或其他酸性藥品損害時(shí)，先用大量清水沖洗，再用5%碳酸

氫鈉沖洗，最終用鹽水洗凈，并敷以碳酸氫鈉溶液紗布條。

2.皮膚受強(qiáng)堿或其他堿性藥物損害時(shí)、先用大量清水沖洗，再用5%硼酸

沖洗，重者可用2%醋酸濕敷。

3.濱水損害皮膚則以多量甘油按摸，使甘油滲入毛孔，再涂以硼酸軟膏。

4.堿性物質(zhì)濺傷眼睛后，應(yīng)馬上用生理鹽水或大量干凈水徹底沖洗眼睛

至少10分鐘，再用4%硼酸溶液沖洗，后用生理鹽水沖洗，并滴以抗菌

素眼藥，防止感染。

5.強(qiáng)酸溶液濺傷眼睛，快速用清水沖洗，然后請(qǐng)眼科醫(yī)生處理。

生化室試劑訂購(gòu)制度

(1)生化室試劑訂購(gòu)支配經(jīng)科主任簽字后，由科主任統(tǒng)一報(bào)訂購(gòu)。試劑訂購(gòu)支配

由生化室負(fù)責(zé)人依據(jù)運(yùn)用量和庫(kù)存量每周二和周五兩次以書面形式報(bào)科主任。

(2)新購(gòu)或更換試劑由試驗(yàn)室提出看法或申請(qǐng)。所購(gòu)試劑均應(yīng)符合相關(guān)法規(guī)。應(yīng)

進(jìn)行質(zhì)量、價(jià)格、售后服務(wù)等方面的比較，杜絕偽劣產(chǎn)品。

(3)不得在訂購(gòu)過程中為個(gè)人謀取私利。

生化室危急品菅理制度

1.易燃易爆及有毒物品等危急品必需儲(chǔ)存在專用倉(cāng)庫(kù)或儲(chǔ)存室內(nèi)，設(shè)

專人保管；容器或外包裝上有明顯標(biāo)識(shí)。

2.易燃易爆及有毒物品等危急品專用倉(cāng)庫(kù)，應(yīng)符合有關(guān)平安防火規(guī)定，

并依據(jù)物品種類、性質(zhì)，設(shè)置相應(yīng)的通風(fēng)、防爆、防火、防曬、滅

火等平安措施。

3.易燃易爆及有毒物品等危急品入庫(kù)前必需進(jìn)行檢查登記，入庫(kù)后必

需定期檢查。

4.儲(chǔ)存易燃易爆及有毒物品等危急品的倉(cāng)庫(kù)，嚴(yán)禁吸煙及運(yùn)用明火，

應(yīng)配有滅火設(shè)施。

5.運(yùn)用危急物品者必需嚴(yán)格遵守各項(xiàng)平安制度和操作規(guī)程，有平安防

護(hù)措施和用具。

6.劇毒試劑稱量及運(yùn)用，應(yīng)有兩人以上在場(chǎng)，嚴(yán)格做好出入庫(kù)登記工

作。

7.菌種、毒株由微生物室專人保管和運(yùn)用。

8.儀器設(shè)備要遠(yuǎn)離易燃易爆及腐蝕性物品。

9.運(yùn)用尖銳器具必需遵守作業(yè)指導(dǎo)書規(guī)程，留意平安。

生化室室內(nèi)質(zhì)控工作制度

1.試驗(yàn)室應(yīng)創(chuàng)建條件開展室內(nèi)質(zhì)控。可以不每天測(cè)定質(zhì)控，但必需建

立質(zhì)控體系，在更換試劑批號(hào)或校準(zhǔn)后進(jìn)行質(zhì)控。其余項(xiàng)目不論儀器或

手工均應(yīng)主動(dòng)爭(zhēng)取，依據(jù)自身特點(diǎn)，開展室內(nèi)質(zhì)控。

2.室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的處理：

全部開展質(zhì)控的項(xiàng)目，不論每日做還是須要時(shí)做，均應(yīng)把數(shù)據(jù)輸入

質(zhì)控管埋內(nèi)軟件。質(zhì)控管埋軟件包拈定性（半定量），定值，Westgard

單水平，Westgard雙水平質(zhì)控，按自身質(zhì)控特點(diǎn)選用。

3.室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的管理：

1）統(tǒng)計(jì)：每月末，應(yīng)對(duì)當(dāng)月全部的質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行匯總和統(tǒng)計(jì)處理，并做

木月室內(nèi)質(zhì)控評(píng)價(jià)。

2）保存：每月5日前將前一月的質(zhì)控圖打印，并存盤。

3）上報(bào)：每月5日前將前一月的質(zhì)控圖交質(zhì)控組分析、評(píng)價(jià)后存檔。

4.失控處理及失控報(bào)告單：

遇到失控，應(yīng)按失控緣由分析步驟進(jìn)行分析，并實(shí)行相應(yīng)措施予以

訂正。失控后必需填寫失控報(bào)告單。

遇到失控，應(yīng)按失控緣由分析步驟進(jìn)行分析，并實(shí)行相應(yīng)措施予以

訂正。失控后必需填寫失控報(bào)告單。

5.質(zhì)控日記：每日與質(zhì)控有關(guān)的內(nèi)容耍求記錄在本人的工作日記中，

可供回顧性分析。

6.監(jiān)督：質(zhì)量監(jiān)督員、質(zhì)控組和科主任將不定期在電腦中抽查室內(nèi)質(zhì)

控開展執(zhí)行狀況。對(duì)未嚴(yán)格執(zhí)行者按科室有關(guān)規(guī)定進(jìn)行指責(zé)及經(jīng)濟(jì)扣

罰。并記錄在業(yè)務(wù)考評(píng)內(nèi)容中，作為各類評(píng)審時(shí)的材料

生化室標(biāo)本的采集、運(yùn)輸、驗(yàn)收、編號(hào)、離心、保存制度

一、標(biāo)本采集、運(yùn)輸

（1）門診病人的血液標(biāo)本由中心抽血室工作人員抽取。

（2）急診病人的血液標(biāo)本由急診值班人員抽取。

（3）住院病人的血液標(biāo)本由病區(qū)護(hù)士抽取。

（4）抽血全部運(yùn)用負(fù)壓真空管，一人一帶一墊一針，無(wú)菌操作。

（5）腦脊液、關(guān)節(jié)液、體腔液等標(biāo)本由臨床醫(yī)師留取。

（6）尿液標(biāo)本由醫(yī)生、護(hù)士或檢驗(yàn)人員指導(dǎo)、并交待留意事項(xiàng)后，病人自行留取。

（7）全部采集的標(biāo)本必需剛好送檢，并應(yīng)注明標(biāo)本采集時(shí)間，急診標(biāo)本應(yīng)注明

“芻”o

（8）標(biāo)本容器上必需貼有檢驗(yàn)報(bào)告單聯(lián)號(hào)。

（9）同一標(biāo)本，對(duì)應(yīng)多張化驗(yàn)單檢查時(shí)，需將全部化驗(yàn)單的聯(lián)號(hào)一并貼上。

（10）住院病人標(biāo)本的運(yùn)輸工作一律由病區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)，除急檢外不接受住院病人

或家屬自行送檢的標(biāo)本。

二、標(biāo)本驗(yàn)收

（1）門、急診檢驗(yàn)標(biāo)本由接診人員負(fù)責(zé)驗(yàn)收，其他標(biāo)本由各試驗(yàn)室工作人員負(fù)責(zé)

驗(yàn)收C

（2）驗(yàn)收內(nèi)容包括檢驗(yàn)申請(qǐng)單填寫是否完整、標(biāo)本及采集容器是否合格、標(biāo)本與

申請(qǐng)單聯(lián)號(hào)是否一樣、是否已交費(fèi)等。

（3）驗(yàn)收不合格的標(biāo)本應(yīng)馬上拒收，沒有馬上拒收的應(yīng)在當(dāng)日退回。

（4）全部拒收或退回標(biāo)本均應(yīng)在登記本上登記，登記內(nèi)容包括：病人姓名、病區(qū)、

床號(hào)、送檢醫(yī)師、送檢項(xiàng)目、拒收（退回）緣由、拒收時(shí)間、經(jīng)手人等。

3.候檢標(biāo)本保存

（1）候檢標(biāo)本是指當(dāng)日不做檢測(cè)或由于某種緣由不能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行檢測(cè)的標(biāo)

本。

（2）候檢標(biāo)本保存的前提是不影響檢測(cè)結(jié)果，全部因放置時(shí)間過長(zhǎng)可影響檢測(cè)結(jié)

果的項(xiàng)目（如血糖、血鉀）不允許作為候檢標(biāo)本保存。

（3）候檢標(biāo)本的保存條件視檢測(cè)項(xiàng)目的不同而定。

（4）候檢標(biāo)本的保存由各求驗(yàn)室項(xiàng)目檢測(cè)者負(fù)責(zé)。

三、標(biāo)本編號(hào)離心

（1）編號(hào)前需對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)標(biāo)本進(jìn)行其次次核對(duì)驗(yàn)收，以免檢測(cè)錯(cuò)誤。

（2）編號(hào)時(shí)需耐性、細(xì)致、字跡清晰，標(biāo)本與化驗(yàn)單編號(hào)號(hào)應(yīng)一樣，避開重號(hào)、

漏號(hào)。

（3）發(fā)覺編號(hào)有重號(hào)時(shí)應(yīng)剛好向室負(fù)責(zé)人匯報(bào)，實(shí)行措施、妥當(dāng)處理，并在差錯(cuò)、

投訴登記本上進(jìn)行登記。

（4）須要用血清或血漿測(cè)定的項(xiàng)目，應(yīng)盡快離心分別標(biāo)本，離心速度和時(shí)間應(yīng)按

測(cè)定項(xiàng)目要求執(zhí)行，不得隨意更改。

（5）離心前標(biāo)本剝離應(yīng)防止標(biāo)本溶血和標(biāo)本間交叉污染。

生化室急診檢驗(yàn)菅理制灰

1.急診檢驗(yàn)的要求

檢驗(yàn)人員接到急診檢驗(yàn)單后，要快速剛好地采集標(biāo)本，剛好進(jìn)行檢

驗(yàn)，精確地報(bào)告檢驗(yàn)結(jié)果。檢驗(yàn)科可依據(jù)急診工作的實(shí)際須要，配各專

用急診檢驗(yàn)窗口和相關(guān)設(shè)備。急診檢驗(yàn)工作在日常工作時(shí)間由各試驗(yàn)組

完成，值班時(shí)間由值班人員完成。

（1）急診檢驗(yàn)由各科臨床醫(yī)師依據(jù)急診病情須要，填寫急診檢驗(yàn)申

請(qǐng)單，申請(qǐng)單上需注明“急”或蓋“急診”字樣章，申請(qǐng)單和標(biāo)本白護(hù)

士或健康員急送檢驗(yàn)科，檢驗(yàn)申請(qǐng)也可用電話等方式告知檢驗(yàn)科工作人

員。

（2）需由檢驗(yàn)科采樣的，檢驗(yàn)人員接到急診檢驗(yàn)單后，必需在10

分鐘內(nèi)將標(biāo)本采集完畢,門診血常規(guī)標(biāo)本由檢驗(yàn)人員采集，難以行動(dòng)的

病人，由檢驗(yàn)人員到床邊采集。靜脈血由護(hù)士采集，腦脊液及各種穿刺

液、胃液由醫(yī)師采集。糞便、尿液等由護(hù)士或健康員連同檢驗(yàn)單一起送

至檢驗(yàn)科。

（3）標(biāo)本管理員或檢驗(yàn)人員接到標(biāo)本后，必需先檢查檢驗(yàn)標(biāo)本是否

符合要求，而后進(jìn)行檢驗(yàn)；特別緊急樣本可干脆送交相應(yīng)試驗(yàn)組進(jìn)行標(biāo)

識(shí)、處理，同時(shí)再由標(biāo)本管理員完成標(biāo)本的核對(duì)、接收、記錄等工作。

（4）急診檢驗(yàn)完成并審核結(jié)果后，檢驗(yàn)人員應(yīng)馬上將檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告

送檢醫(yī)師，可電話告知送檢病區(qū)，由送檢病區(qū)的護(hù)士或醫(yī)師記錄結(jié)果，

其檢驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)于當(dāng)日或次日早上交給送檢病區(qū)。

2.急診檢驗(yàn)的范圍

（1）急診病人。

（2）門診中的急、危、重病人。

（3）急診室視察病人病情突然改變者。

（4）住院病人中病情突變者。

3.急診檢驗(yàn)項(xiàng)目

急診檢驗(yàn)項(xiàng)目由檢驗(yàn)科和臨床科室依據(jù)臨床須要共同商定。

鉀、鈉、氯、鈣、二氧化碳結(jié)合力、糖、肌酎、尿素氮測(cè)定，淀粉

酶測(cè)定，膽堿脂酶測(cè)定，AST測(cè)定、LDH測(cè)定、CK測(cè)定、血?dú)夥治觯X

脊液蛋白、糖、氯化物定量測(cè)定等。

（8）其他臨床特需項(xiàng)目，由臨床科室與檢驗(yàn)科主任商定，經(jīng)同意

后可按急診檢驗(yàn)項(xiàng)目處理。

檢驗(yàn)結(jié)果審核、記錄、保存、報(bào)告制度

一、審核

（1）審核者必需是主管檢驗(yàn)師以上的工作人員。

（2）審核內(nèi)容包括：檢查項(xiàng)目是否符合、檢驗(yàn)報(bào)告是否完整等。

（3）部分病人做疾病的試驗(yàn)組合檢查，應(yīng)審核結(jié)果間的相關(guān)性。

（4）同一病人多次進(jìn)行同種項(xiàng)目檢查應(yīng)審核前后結(jié)果的一樣性。

（5）審核者對(duì)檢驗(yàn)報(bào)告單的質(zhì)量負(fù)責(zé)。

二、記錄保存

（1）各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果的原始數(shù)據(jù)均應(yīng)有書面或微機(jī)存盤記錄。

（2）結(jié)果記錄包括病人姓名、病區(qū)、床號(hào)、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、檢查時(shí)間等。

（3）全部記錄至少保存2年，原始檢驗(yàn)申請(qǐng)單保存一年。

（4）計(jì)算機(jī)保存的數(shù)據(jù)，每3個(gè)月需備份一次，以防數(shù)據(jù)丟失。

（5）各試驗(yàn)室結(jié)果記錄均應(yīng)有專人、定點(diǎn)保存，不得隨意存放。

（6）檢驗(yàn)結(jié)果記錄只有患者或與患者治療有關(guān)的臨床醫(yī)師有權(quán)查閱。

三、報(bào)告

（1）發(fā)檢驗(yàn)報(bào)告前必需確認(rèn)當(dāng)天的質(zhì)控標(biāo)本測(cè)定值在受控范圍內(nèi)。

（2）報(bào)告單必需按檢驗(yàn)結(jié)果審核制度審核，由測(cè)定者和審核者共同蓋章后方可發(fā)

出，急診檢驗(yàn)結(jié)果剛好電話報(bào)告臨床，正式報(bào)告單由上級(jí)醫(yī)生審核簽章后發(fā)放.

（3）檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果必需真實(shí)、牢靠，不得出具虛假報(bào)告單。

（4）報(bào)告單必需包括檢測(cè)試驗(yàn)室名稱、病人姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、標(biāo)

本類別、報(bào)告時(shí)間、測(cè)定值和參考值等，急診及某些特別項(xiàng)目要填寫收到時(shí)間

和發(fā)出時(shí)間。

（5）檢驗(yàn)報(bào)告單必需在科室規(guī)定的時(shí)間內(nèi)發(fā)放，逾期不能發(fā)出的需向科室匯報(bào)，

說明緣由，并在登記本上登記。

（6）除門、急診以外，科室的全部化驗(yàn)結(jié)果均應(yīng)有專人在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)投放到指

定的地點(diǎn)。

（7）檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告必需運(yùn)用法定計(jì)量單位。

分析后標(biāo)本保存、備查制度及重要結(jié)果登記報(bào)告制度

分析后標(biāo)本保存、備查

(1)除尿液和糞便標(biāo)本外，其他標(biāo)本檢查完畢后，一律置冰箱保存3天才能棄去。

(2)各室標(biāo)本應(yīng)按測(cè)定日期分別保存，以便查找。

(3)保存的標(biāo)本在臨床醫(yī)師或患者要求的狀況下可以對(duì)其檢測(cè)結(jié)果重新復(fù)查。

重要結(jié)果登記

(1)重要結(jié)果報(bào)告四個(gè)方面：1)生命緊急值：如血糖過低，血鉀過低或過高；2)

重大傳染病、耐藥菌等，如發(fā)覺霍亂、艾滋病等；3)血、腦脊液、骨髓培育陽(yáng)

性；4)白細(xì)胞過高或過低、血小板過低。

(2)檢驗(yàn)出以上結(jié)果必需剛好電話向臨床醫(yī)師報(bào)告。報(bào)告的時(shí)間及報(bào)告人必需登

記。

試驗(yàn)宓廢物處Jt管理制度

一.醫(yī)院垃圾分類：

㈠生活垃圾：包括廢紙、一次性生活及辦公用品、以及其他未被

病人體液、試劑以及藥物等污染的物品。用|黑色垃圾袋裝。

㈡醫(yī)療廢物：包括感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物

性廢物及化學(xué)性廢物五類，用慣色垃圾袋修。

其中：

1.感染性廢物：⑴被病人血液、體液、排泄物污染的物品如棉球、

棉簽、紗布、一次性醫(yī)療用品與器械、廢棄的被服等；⑵隔離傳染病人

或疑似傳染病人產(chǎn)生的生活垃圾；⑶病原體的培育基、標(biāo)本和菌種、毒

種保存液；⑷各種廢棄的醫(yī)學(xué)標(biāo)本；⑸廢棄的血液、血清；⑹運(yùn)用后的

一次性醫(yī)療用品與器械C

2.病理性廢物：⑴廢棄的人體組織和器官；⑵醫(yī)學(xué)試驗(yàn)動(dòng)物的組

織、尸體；⑶病理切片廢棄的人體組織、病理切片。

3.損傷性廢物：⑴醫(yī)用針頭、縫合針；⑵各類醫(yī)用銳器；⑶載玻

片、玻璃試管、安瓶等C

4.藥物性廢物：⑴廢棄的一般性藥品；⑵廢棄的細(xì)胞毒性藥品和

遺傳毒性藥品；⑶廢棄的疫苗、血液制品等。

5.化學(xué)性廢物：⑴試驗(yàn)室廢棄的化學(xué)試劑；⑵廢棄的過氧乙酸、

戊二醛等化學(xué)消毒劑；⑶廢棄的汞血壓計(jì)、汞溫度計(jì)。

㈢放射性廢物：用|紅色垃圾袋。

二.檢驗(yàn)科工作人員將產(chǎn)生醫(yī)療垃圾依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)分類放置，由總務(wù)科

派專人收集并登記，專人依據(jù)規(guī)定時(shí)間和路途運(yùn)輸至醫(yī)療廢物貯存池貯

存，并隔天交由危急廢物處理站處置。

三.有效氯消毒劑：500mg/片，檢驗(yàn)科常用消毒濃度為1500mg/L,應(yīng)用

3片配置1L,并用檢測(cè)試紙定期檢測(cè)。

四.全自動(dòng)儀器下排液經(jīng)消毒處理后方可排入污水處理系統(tǒng)。

五.廢棄標(biāo)本如尿、胸水