危重患者常用護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范、護(hù)理常規(guī)流程預(yù)案

制度

2016年危重患者常用護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范、護(hù)理常規(guī)流程、應(yīng)急

預(yù)案、制度危重患者常用護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范書目一、心肺復(fù)蘇基本生

命技術(shù)二、經(jīng)鼻/口腔吸痰法三、經(jīng)氣管插管/氣管切開吸痰法四、心

電監(jiān)測(cè)技術(shù)五、血氧飽和度監(jiān)測(cè)技術(shù)六、輸液泵/微量泵的運(yùn)用技術(shù)

七、除顫技術(shù)八、洗胃技術(shù)心肺復(fù)蘇基本生命支持（一）目的以徒手

操作來復(fù)原猝死患者的自主循環(huán)、自主呼吸和意識(shí)，搶救發(fā)生突然、

意外死亡的患者。

（二）實(shí)施要點(diǎn)L評(píng)估患者：

（1）推斷患者意識(shí)：

呼叫患者、輕拍患者肩部。

確認(rèn)患者意識(shí)丟失，立刻呼救，尋求他人幫助。

（2）推斷患者呼吸：

通過看、聽、感覺（看：

胸部有無起伏；聽：

有無呼吸音；感覺：

有無氣流逸出。

）三步驟來完成，推斷時(shí)間為10秒鐘，無反應(yīng)表示呼吸停止，

應(yīng)立刻賜予人工呼吸。

（3）推斷患者頸動(dòng)脈搏動(dòng)：

術(shù)者食指和中指指尖觸及患者氣管正中部（相當(dāng)于喉結(jié)的部位）,

旁開兩指，至胸鎖乳突肌千元凹陷處。

推斷時(shí)間為10秒鐘。

如無頸動(dòng)脈搏動(dòng)，應(yīng)立刻進(jìn)行胸外按壓。

2.操作要點(diǎn)：

(1)開放氣道：

①將床放平，假如是軟床，胸下需墊胸外按壓板，將患者放置于

仰臥位。

②如有明確呼吸道分泌物，應(yīng)當(dāng)清理患者呼吸道，取下活動(dòng)義齒。

③開放氣道，接受仰頭抬頜法。

(2)人工呼吸：

①口對(duì)口人工呼吸：

送氣時(shí)捏住患者鼻子，呼氣時(shí)松開，送氣時(shí)間為1秒，見胸廓

抬起即可。

②應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器：

將簡(jiǎn)易呼吸器連接氧氣，氧流量8-10升/分，一手固定面罩，

另一手?jǐn)D壓簡(jiǎn)易呼吸器，每次送氣400-600毫升，頻率10-12次

/分。

(3)胸外按壓：

①按壓部位：

胸骨中下1/3處。

②按壓手法：

一手掌根部放于按壓部位，另一手平行重疊于此手背上，手指并

攏，只以掌根部接觸按壓部位，雙臂位于患者胸骨的正上方，雙肘關(guān)

節(jié)伸直，利用上身重量垂直下壓。

③按壓幅度使胸骨下陷4-5厘米，而后快速放松，反復(fù)進(jìn)行。

④按壓時(shí)間：

放松時(shí)間二1:1。

⑤按壓頻率：

100次/分。

⑥胸外按壓：

人工呼吸=30:2。

⑦操作5個(gè)循環(huán)后再次推斷頸動(dòng)脈搏動(dòng)及人工呼吸10秒鐘，

如已復(fù)原，進(jìn)行進(jìn)一步生命支持；如頸動(dòng)脈波動(dòng)搏動(dòng)及人工呼吸未復(fù)

原，接著上述操作5個(gè)循環(huán)后再次推斷，直至高級(jí)生命支持人員及

儀器設(shè)備的到達(dá)。

（三）留意事項(xiàng)1.人工呼吸時(shí)送氣量不宜過大，以免引起患者胃

部脹氣。

2.胸外按壓時(shí)要確保足夠的頻率及深度，盡可能不中斷胸外按

壓，每次胸外按壓后要讓胸廓充分的回彈，以保證心臟得到充分的血

液回流。

3.胸外按壓時(shí)肩、肘、腕在一條直線上，并與患者身體長(zhǎng)軸垂直。

按壓時(shí)，手掌掌根不能離開胸壁。

經(jīng)鼻/口腔吸痰法（一）目的清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸

道通暢。

(二)實(shí)施要點(diǎn)L評(píng)估患者：

(1)了解患者的意識(shí)狀態(tài)、生命體征、吸氧流量。

(2)患者呼吸道分泌物的量、粘稠度、部位。

(3)對(duì)醒悟患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行說明，取得患者協(xié)作。

2.操作要點(diǎn)：

(1)做好準(zhǔn)備，攜物品至患者旁，核對(duì)患者，幫助患者取合適

體位。

(2)連接導(dǎo)管，接通電源，打開開關(guān)，檢查吸引器性能，調(diào)整

合適的負(fù)壓。

(3)檢查患者口腔，取下活動(dòng)義齒。

(4)連接吸痰管，滑潤(rùn)沖洗吸痰管。

(5)插管深度適宜，吸痰時(shí)輕輕左右旋轉(zhuǎn)吸痰管上提吸痰。

(6)假如經(jīng)口腔吸痰，告知患者張口。

對(duì)昏迷患者可以運(yùn)用壓舌板或者口咽氣道幫助其張口，吸痰方法

同醒悟患者，吸痰畢，取出壓舌板或口咽氣道。

(7)清潔患者的口鼻，幫助患者復(fù)原舒適體位。

3.指導(dǎo)患者：

(1)假如患者醒悟，安撫患者沒關(guān)系張，指導(dǎo)其自主咳嗽。

(2)告知患者適當(dāng)飲水，以利痰液解除。

(三)留意事項(xiàng)L依據(jù)無菌操作原則，插管動(dòng)作溫順，靈敏。

2.吸痰前后應(yīng)當(dāng)賜予高流量吸氧，吸痰時(shí)間不宜超過15秒，如

痰液較多，須要再次吸引，應(yīng)間隔3-5分鐘，患者耐受后再進(jìn)行°

一根吸痰管只能運(yùn)用一次。

3.如患者痰稠，可以辦作翻身扣背、霧化吸入；患者發(fā)生缺氧的

癥狀如紫組、心率下降等癥狀時(shí)，應(yīng)當(dāng)立刻停止吸痰，休息后再吸。

4.視察患者痰液性狀、顏色、量。

經(jīng)氣管插管/氣管切開(一)目的保持患者呼吸道通暢，保持有

效的通氣。

(二)實(shí)施要點(diǎn)L評(píng)估患者：

(1)了解患者病情、意識(shí)狀態(tài)。

(2)了解呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置狀況。

(3)對(duì)醒悟患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行說明，取得患者協(xié)作°

2?操作要點(diǎn)：

(1)做好準(zhǔn)備，攜物品至患者旁，核對(duì)患者。

(2)將呼吸機(jī)的氧濃度調(diào)至100%,賜予患者純氧2分鐘，以

防止吸痰造成的低氧血癥。

(3)接負(fù)壓吸引器電源或者中心負(fù)壓吸引裝置，調(diào)整壓力(成

人為150-200mmHg)。

(4)打開沖洗水瓶。

(5)撕開吸痰管外包裝前端，一只手戴無菌手套，將吸痰管抽

出并盤繞在手中，根部與負(fù)壓管相連。

(6)非無菌手?jǐn)嚅_呼吸機(jī)與氣管導(dǎo)管，將呼吸機(jī)接頭放在無菌

紙巾上。

用戴無菌手套的一只手快速并輕輕地沿氣管導(dǎo)管送入吸痰管，吸

痰管遇阻力略上提后加負(fù)壓，邊上提邊旋轉(zhuǎn)邊吸引，避開在氣管內(nèi)上

下提插。

(7)吸痰結(jié)束后立刻接呼吸機(jī)通氣，賜予患者100%的純氧2分

鐘，待血氧飽和度升至正常水平后再將氧濃度調(diào)至原來水平。

(8)沖洗吸痰管和負(fù)壓吸引管，如需再次吸痰應(yīng)重新更換吸痰

管。

(9)吸痰過程中應(yīng)當(dāng)視察患者痰液狀況、血氧飽和度、生命體

征變更狀況。

(10)幫助患者取平安、舒適體位。

(三)留意事項(xiàng)1.操作動(dòng)作應(yīng)溫順、精確、快速，每次吸痰時(shí)間

不超過15秒，連續(xù)吸痰不得超過3次，吸痰間隔予以純氧吸入。

2.留意吸痰管插入是否順當(dāng)，遇到阻力時(shí)應(yīng)分析緣由，不行粗暴

盲插。

3.吸痰管最大外徑不能超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2,負(fù)壓不行過

大，進(jìn)吸痰管時(shí)不行賜予負(fù)壓，以免損傷患者氣道。

4.留意保持呼吸機(jī)接頭不被污染，戴無菌手套持吸痰管的手不被

污染。

5.沖洗水瓶應(yīng)分別注明吸引氣管插管、口鼻腔之用，不能混用。

6.吸痰過程中應(yīng)當(dāng)密切視察患者的病情變更，如有心率、血壓、

血氧飽和度的明顯變更時(shí)，應(yīng)當(dāng)立刻停止吸痰，立刻接呼吸機(jī)通氣并

賜予純氧吸入。

心電監(jiān)測(cè)技術(shù)(一)目的監(jiān)測(cè)患者心率、心律變更。

（二）實(shí)施要點(diǎn)L評(píng)估要點(diǎn):

（1）評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)。

（2）評(píng)估患者皮膚狀況。

（3）對(duì)醒悟患者，告知監(jiān)測(cè)目的及方法，取得患者合作。

（4）評(píng)估患者四周環(huán)境、光照狀況及有無電磁波干擾。

2.操作要點(diǎn)：

（1）檢查檢測(cè)儀功能及導(dǎo)線連接是否正常。

（2）清潔患者皮膚，保證電極與皮膚表面接觸良好。

（3）將電極片連接至檢測(cè)儀導(dǎo)連線上，依據(jù)監(jiān)測(cè)儀標(biāo)識(shí)要求貼

與患者胸部正確位置，避開傷口，必要時(shí)應(yīng)當(dāng)避開除顫部位。

（4）選擇導(dǎo)聯(lián)，保證監(jiān)測(cè)波形清晰、無干擾，設(shè)置相應(yīng)合理的

報(bào)警界限。

3.指導(dǎo)患者：

（1）告知患者不要自行移動(dòng)或者摘除電極片。

（2）告知患者和家屬避開在檢測(cè)儀旁邊運(yùn)用手機(jī)，以免干擾監(jiān)

測(cè)波形。

（3）指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)視察電極片四周皮膚狀況，如有癢痛感剛好

告知醫(yī)護(hù)人員。

（三）留意事項(xiàng)1.依據(jù)患者病情，幫助患者取平臥位或者半臥位。

2.密切視察心電圖波形，剛好處理干擾和電極脫落。

3.每日定時(shí)回顧患者24小時(shí)心電監(jiān)測(cè)狀況，必要時(shí)記錄。

4,正確設(shè)定報(bào)警界限，不能關(guān)閉報(bào)警聲音。

5.定期視察患者粘貼電極片出的皮膚，定時(shí)更換電極片和電極片

位置。

6.對(duì)躁動(dòng)患者，應(yīng)當(dāng)固定好電極和導(dǎo)線，避開電極脫位以及導(dǎo)線

打折纏繞。

7.停機(jī)時(shí)，先向患者說明，取得合作后關(guān)機(jī)，斷開電源。

血氧飽和度監(jiān)測(cè)技術(shù)(一)目的監(jiān)測(cè)患者機(jī)體組織缺氧狀況(二)

實(shí)施要點(diǎn)L評(píng)估患者：

(1)了解患者身體狀況、意識(shí)狀態(tài)、吸氧流量。

(2)向患者說明監(jiān)測(cè)目的及方法，取得患者合作。

(3)評(píng)估局部皮膚或者指(趾)甲狀況。

(4)評(píng)估四周環(huán)境光照條件，是否有電磁干擾。

2.操作要點(diǎn)：

(1)準(zhǔn)備好脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀，或者將監(jiān)測(cè)模塊及導(dǎo)線與

多功能監(jiān)護(hù)儀連接，檢測(cè)儀器功能是否完好。

(2)情節(jié)患者局部皮膚及指(趾)甲。

(3)將傳感器正確安放于患者手指、足趾或者耳廓處，使其光

源透過局部組織，保證接觸良好。

(4)依據(jù)患者病情調(diào)整波幅及報(bào)警界限。

3.指導(dǎo)患者：

(1)告知患者不行隨意摘取傳感器。

(2)告知患者和家屬避開在檢測(cè)儀旁邊運(yùn)用手機(jī)，以免干擾監(jiān)

測(cè)波形。

（三）留意事項(xiàng)L視察監(jiān)測(cè)結(jié)果，發(fā)覺異樣剛好報(bào)告醫(yī)師。

2.下列狀況可以影響檢測(cè)結(jié)果：

患者發(fā)生休克、體溫過低、好用血管活性藥物及貧血等。

四周環(huán)境光照太強(qiáng)、電磁干擾及涂抹指甲油等也可以影響監(jiān)測(cè)結(jié)

果。

3.留意為患者保暖，患者體溫過低時(shí)，實(shí)行保暖措施。

4.視察患者局部皮膚及指（趾）甲狀況，定時(shí)更換傳感器位置。

輸液泵/微量泵的運(yùn)用技術(shù)（一）目的精確限制輸液速度，使藥

物速度勻整、用量精確并平安地進(jìn)入患者體內(nèi)。

（二）實(shí)施要點(diǎn)L評(píng)估患者：

（1）了解患者身體狀況，向患者說明，取得患者合作。

（2）評(píng)估患者注射部位的皮膚及血管狀況。

2.操作要點(diǎn)；（1）核對(duì)醫(yī)囑，做好準(zhǔn)備。

（2）平安精確地放置輸液泵。

（3）正確安裝管路于輸液泵，并與患者輸液器連接。

（4）依據(jù)醫(yī)囑設(shè)定輸液速度和輸液量以及其他須要設(shè)置的參數(shù)。

（5）運(yùn)用微量輸液泵應(yīng)將配好藥液的注射器連接微量輸液泵泵

管，注射器正確安裝于微量輸液泵。

3.指導(dǎo)患者：

（1）告知患者運(yùn)用輸液泵的目的，輸入藥物的名稱、輸液速度。

（2）告知患者輸液肢體不要進(jìn)行猛烈活動(dòng)。

（3）告知患者及家屬不要隨意搬動(dòng)或者調(diào)整輸液泵，以保證用

藥平安。

（4）告知患者有不適感覺或者機(jī)器報(bào)警時(shí)剛好通知醫(yī)護(hù)人員。

（三）留意事項(xiàng)1.正確設(shè)定輸液速度及其他必需參數(shù)，防止設(shè)定

錯(cuò)誤延誤治療，2.護(hù)士隨時(shí)查看輸液泵的工作狀態(tài)，剛好解除報(bào)警、

故障，防止液體輸入失控。

3.留意視察穿刺部位皮膚狀況，防止發(fā)生液體外滲，出現(xiàn)外滲剛

好賜予相應(yīng)處理。

除顫技術(shù)（一）目的訂正患者心律失常（二）實(shí)施要點(diǎn)L評(píng)估要

點(diǎn)：

了解患者病情狀況，評(píng)估患者意識(shí)、心電圖狀況以及是否有室顫

波。

2.操作要點(diǎn)：

（1）快速攜除顫器及導(dǎo)電糊或者生理鹽水紗布至患者旁。

（2）監(jiān)測(cè)患者心律。

（3）在電極板上涂以適量導(dǎo)電糊或者生理鹽水紗布，涂抹勻整。

（4）確認(rèn)電復(fù)律方式為非同步方式，能量選擇正確。

（5）電極板位置安放正確，電極板與皮膚緊密接觸，壓力適當(dāng)。

（6）再次視察心電示波，的確須要除顫，充電后雙手拇指同時(shí)

按壓放電按鈕電擊除顫。

（三）留意事項(xiàng)L除顫前確定患者除顫部位無潮濕、無敷料。

如患者帶有植入性起搏器，應(yīng)留意避開起搏器部位至少10厘

米。

2.除顫前確定四周人員無干脆或者間接與患者接觸。

3,操作者身體不能與患者接觸，不能與金屬類物品接觸。

4.動(dòng)作快速，精確。

5.保持除顫器完好備用。

洗胃技術(shù)(一)目的1.通過實(shí)施洗胃搶救中毒患者，清除胃內(nèi)容

物，削減毒物吸取，利用不同的灌洗液中和解毒。

2,減輕胃黏膜水腫，預(yù)防感染。

(二)實(shí)施要點(diǎn)L評(píng)估患者：

(1)了解患者病情，安撫患者，取得患者合作。

(2)對(duì)中毒患者，了解患者服用毒物的名稱、劑量剛好間等。

(3)評(píng)估患者口鼻腔皮膚及粘膜有無破損、炎癥或者其他狀況。

2.操作要點(diǎn)：

(1)口服洗胃法：

患者取坐位，取下患者活動(dòng)義齒，將一次性圍裙圍至患者胸前，

水桶放于患者面前；用壓舌板刺激患者咽后壁或者舌根誘發(fā)嘔吐，遵

醫(yī)囑留取毒物標(biāo)本送檢；幫助患者每次飲洗胃液300-500毫升，用

壓舌板刺激患者咽后壁或者舌根誘發(fā)嘔吐，如此反復(fù)進(jìn)行，干脆洗出

液水清、嗅之無味為止。

(2)自動(dòng)洗胃機(jī)洗胃法：

連接洗胃機(jī)并打開電源；患者取左側(cè)臥位，昏迷者取去枕平臥位,

頭偏向一側(cè)；取下患者活動(dòng)性義齒，取一次性圍裙圍于胸前，置彎盤

及紗布于口角旁；潤(rùn)滑胃管，據(jù)患者狀況選擇胃管插入的深度；確定

胃管在胃內(nèi)后，遵醫(yī)囑留取毒物標(biāo)本送檢；連接洗胃機(jī)管道，調(diào)整參

數(shù)，每次注入洗胃液300-500毫升；洗胃過程中，密切視察患者病

情、生命體征變更及洗胃狀況，視察洗胃液出入量的平衡、洗出液的

顏色、氣味。

（三）留意事項(xiàng)1.插管時(shí)動(dòng)作要輕快，切勿損傷換裝食管及誤入

氣管。

2.患者中毒物質(zhì)不明時(shí)，即使抽取胃內(nèi)容物送檢，應(yīng)用溫開水或

者生理鹽水洗胃。

4.幽門梗阻患者，洗胃宜在4-6小時(shí)或者空腹時(shí)進(jìn)行，并記錄

胃內(nèi)潴留量，以了解梗阻狀況，供不也參考。

5.吞服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等腐蝕性毒物患者，切忌洗胃，以免造成胃穿

孔。

6.剛好精確記錄灌注液的名稱、液量，洗出液量及其顏色、氣味

等洗胃過程中。

7.保證洗胃機(jī)性能處于備用狀態(tài)。

危重患者理常規(guī)及工作流程危重患者護(hù)理常規(guī)：1、危重患者入

院后，護(hù)士應(yīng)立刻將其安置在搶救室并平移至床上，賜予舒適的臥位。

2、立刻賜予氧氣吸入，測(cè)量生命體征，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)及留置

導(dǎo)尿。

3、快速建立靜脈通路，嚴(yán)格駕馭輸液速度及配伍禁忌，合理

支配輸液依次，正確執(zhí)行醫(yī)囑。

4、密切視察意識(shí)、瞳孔、生命體征等病情變更，每15-30分

鐘巡察一次；備齊各種搶救物品及藥品，發(fā)覺病情變更立刻報(bào)告醫(yī)生,

隨時(shí)準(zhǔn)備協(xié)作搶救。

細(xì)致做好護(hù)理記錄，精確記錄液體出入量。

5、保持呼吸道通暢：

定時(shí)翻身叩背，剛好清除呼吸道內(nèi)分泌物，意識(shí)障礙者頭偏向一

側(cè)，必要時(shí)行氣管內(nèi)插管、氣管切開或呼吸機(jī)幫助呼吸。

6、保持各類管道通暢，應(yīng)留意妥當(dāng)固定，平安放置，防止扭曲、

受壓、堵塞、脫落。

嚴(yán)密視察引流液的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄。

7、確保病人平安：

對(duì)澹妄、躁動(dòng)或意識(shí)障礙者應(yīng)留意平安，合理運(yùn)用愛惜性用具；

牙關(guān)禁閉、抽搐的病人，可用牙墊，防止舌咬傷。

8、補(bǔ)充養(yǎng)分和水分：

危重病人機(jī)體分解代謝增加，消耗大，對(duì)養(yǎng)分的需求增加，而其

消化功能減退，為保證其有足夠的養(yǎng)分和水分，應(yīng)設(shè)法激勵(lì)進(jìn)食，對(duì)

不能進(jìn)食者盡早賜予鼻飼或完全胃腸外養(yǎng)分。

9、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止各種護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生：

(1)眼部護(hù)理：

對(duì)眼瞼不能自行閉合或眼瞼閉合不全者應(yīng)做好眼部護(hù)理，可涂