呼吸系統影像診斷

DiagnosticRadiologyofRespiratorySystem肺炎、肺膿腫、肺結核唐文杰twenjie@21肺炎(pneumonia)定義：細菌、病毒、寄生蟲或其他病因所引起的肺內炎癥性改變。臨床與病理：滲出性病變中等密度的、密度均勻、邊緣模糊的片狀陰影大小視范圍而定適當治療后短期可完全吸收，不留痕跡2肺炎分類：解剖部位：大葉性支氣管間質性病原學：細菌性病毒性支原體過敏性3肺炎大葉性肺炎支氣管肺炎（支氣管肺炎）間質性肺炎4大葉性肺炎

（LobarPneumonia)病理基礎：滲出與實變分期：四期5細菌引起肺炎雙球菌大葉性肺炎臨床特點：好發人群：青壯年好發季節：氣候變化劇烈的冬春季病原體：肺炎雙球菌好發部位：右上、下葉、左下葉、右中葉起病急癥狀：高熱、寒戰、咳嗽、胸痛、痰液粘稠、呼吸急促、鐵銹色痰體征：叩濁、語顫增強、呼吸音減低、啰音6大葉性肺炎----演變過程7消散期（2周－1月）灰色肝變期紅色肝變期（一周內）正常充血期（早期）肺泡充氣漿液性滲出纖維素、RBC纖維素、WBC滲出吸收大葉性肺炎典型X線表現：滲出與實變密度均勻的致密影病變累及肺葉：以葉間裂為界的大片實變影病變累及肺段：邊緣模糊的大片均勻致密影內有支氣管氣像8X線征象——較臨床癥狀出現晚3―12小時①充血期無異常或表現為局限紋理增粗②實變期大片肺實變，可見支氣管氣像，以葉間裂為界，肺葉或肺段體積無縮小③消散期1周后開始吸收，密度減低，呈散在的斑片狀實變，多在2周內消失；少數可延遲到1―2月大葉性肺炎影像病理對照病理：充血期紅色肝樣變期灰色肝樣變期消散期大葉性肺炎----X線表現充血期：病變區肺紋理增強局限性的淡薄陰影實變期：肺葉或肺段的均勻性致密陰影支氣管氣像肺葉體積正常或略小、略大：葉間裂正常或稍凹、稍凸分泌物阻塞、伴有不張時減小：葉間裂稍凹胸膜滲出液：肋膈角變鈍10大葉性肺炎----X線表現消散期：X線表現遲于臨床癥狀好轉后一周按時間順序出現以下征象濃實陰影：變稀疏、透亮度增加斑片狀陰影：散在、大小不一、分布不規則索條陰影：增粗的肺紋理：11大葉性肺炎----演變過程特殊情況胸膜反應：纖維素漿液性滲出（胸腔積液）吸收不完全：纖維化感染控制不良：肺膿腫12右肺上葉大葉性肺炎13右肺上葉大葉性肺炎14大葉性肺炎M,36y

高熱、咳嗽

空氣支氣管征右肺中葉大葉性肺炎右肺中葉大葉性肺炎大葉性肺炎F,28y

咳嗽、發熱8daysaftertreatment27daysaftertreatment右肺中葉大葉性肺炎治療后9天復查M,15y下雨著涼后咳嗽、發熱左肺下葉大葉性肺炎左肺下葉大葉性肺炎支氣管氣像鑒別診斷肺不張－肺葉體積明顯縮小浸潤型肺結核阻塞性肺炎（肺癌）

22鑒別診斷23上葉肺不張大葉性肺炎鑒別診斷-正側位24肺不張大葉性肺炎25鑒別診斷右肺中葉大葉性肺炎右肺中葉不張鑒別診斷肺不張浸潤型肺結核－上肺野多見，衛星病灶阻塞性肺炎（肺癌）

26鑒別診斷27浸潤性肺結核大葉性肺炎鑒別診斷肺不張浸潤型肺結核阻塞性肺炎（肺癌）肺門區腫塊同一部位反復發作的滲出性病變2829大葉性肺炎右肺上葉中央型肺癌上葉不張S支氣管肺炎臨床特點：好發人群：年老體弱嬰幼兒其他疾病的并發癥癥狀：高熱、咳嗽、泡沫狀粘液性痰體征：兩肺廣泛性干濕性羅音30支氣管肺炎X線表現：好發部位：兩肺下野內、中帶，心膈角區間質炎癥：肺紋理增多、增粗、模糊實質炎癥：斑片狀模糊致密影約1～2cm大小，滲出性病變，可融合（但不局限于一個肺葉或肺段）密度不均、邊緣模糊其他：局灶性肺氣腫支氣管不張膿腫、膿胸、膿氣胸31右下肺支氣管肺炎32治療前三周后右肺支氣管肺炎33支氣管肺炎34支氣管肺炎35M,53y

咳嗽、咳痰、發熱支氣管肺炎1weekaftertreatment臨床特點：致病原：病毒、細菌、其他致病因子好發人群：小兒：（病毒性達60%）成人：慢性支氣管炎癥狀：發熱、咳嗽、氣急（兒童多見）體征：輕微病理特點：間質性炎癥間質性肺炎部位：雙側廣泛性，肺門區及中下肺野形狀：纖維條索影、網狀、線狀及蜂窩狀，也可見小結節狀影肺紋理增粗、模糊，伴散在的小片狀滲出性病變纖細索條影交成網狀（小葉間隔、肺泡壁受累）伴小點狀影（散布于網狀陰影之間為其特征）肺門增大濃密、結構紊亂，肺氣腫密度：稍高密度，不均勻邊界：模糊間質性肺炎M,57y

發熱、呼吸困難三個月6daysaftertreatment間質性肺炎

（同一病例CT）M,37y

咳嗽、咳痰、發燒間質性肺炎間質性肺炎☆大葉性肺炎：按肺葉分布，滲出實變☆支氣管肺炎：沿肺紋理分布，斑片狀滲出實變☆間質性肺炎：肺紋理增粗、紊亂、間質改變為主肺炎——鑒別診斷肺膿腫病因：致病菌入侵：葡萄球菌、鏈球菌、肺炎雙球菌抵抗力下降：體質衰弱、手術、中毒病理基礎：炎變、壞死、液化、空洞形成好發部位：右肺多于左肺上葉后段、下葉背段好發44肺膿腫感染途徑：吸入性：口腔、鼻腔繼發于大葉性肺炎、支氣管肺炎、肺阻塞性炎癥血源性：鄰近器官感染直接蔓延：胸壁感染膈下膿腫肝膿腫45肺膿腫臨床特點：起病急驟癥狀：急性期：寒戰、高熱、馳張型體溫曲線慢性期：咳嗽、膿痰體征：因部位而不同實驗室檢查：WBC增加痰分三層：泡沫、半透明液體、混濁的沉淀46肺膿腫病程演變----急性期：滲出、實變組織液化壞死膿腔與引流支氣管相通：空洞內含液平面內壁稍不規整厚壁空洞引流不通：擴散、蔓延47慢性期：空洞特點：內、外壁邊緣清楚可無或有液面造影“三多”多房相連多支相通多葉受侵纖維化增加：支氣管感染反復支氣管擴張空洞肺膿腫轉歸愈合：完全不留痕跡殘腔：48肺膿腫----X線表現急性期：實變、空洞炎癥性病變：肺野內大片密度增高影密度：中心深、外圍淡，邊緣模糊可累及一段或數段一側常貼近胸膜壞死：實變區中央見密度減低區空洞：液平厚壁空洞：洞壁不規則，周圍炎癥浸潤多個小空洞：融合為一個大的空洞；多房空洞49肺膿腫----X線表現急性期----特殊情況：引流不暢：張力性空洞迅速增大囊狀透亮區、壁較薄壓迫周圍肺組織：周圍臟器移位反應性胸腔積液、膿胸、膿氣胸50肺膿腫M,42y

高熱、咳濃痰M,45y

高熱、咳濃痰肺膿腫同一病例CT

抗炎治療后十六天M,19y

高熱、咳痰、胸痛肺膿腫同一病例CT40daysaftertreatment肺膿腫58急性肺膿腫59急性肺膿腫60急性肺膿腫61左肺下葉肺膿腫左下肺高密度影，邊緣略模糊，其內見一空洞及液平面，洞內壁光滑。治療后完全吸收急性肺膿腫----演變過程63肺膿腫----X線表現慢性期：厚壁空洞：內外界限清晰形狀：圓形、橢圓形、不規則：纖維牽拉、增生液平：多數有多房空洞：多個大小不等的透明區填充空洞：液化物質干涸張力性空洞支氣管造影：多腔相通、多葉蔓延、多枝相連64肺膿腫----病例165急性期肺膿腫----病例1

慢性期（3個月后）66肺膿腫－病例1

（5個月后）67肺膿腫----病例1

（9個月后）68肺膿腫----病例1

（10個月）（一年后）（1年3個月后）69肺膿腫----病例2

66－7－766－8－1870肺膿腫----病例2

66－9－1366－11－2171肺膿腫----病例2

67－1－1772肺膿腫----病例2

67－6－572－5－873肺結核人或牛型結核桿菌所致；基本病理改變包括滲出、增殖和變質，三種基本病理改變常并存而以一種為主；轉歸取決于治療和機體的免疫力。進展期、好轉期、穩定期增殖滲出吸收纖維包裹（結核球）鈣化薄壁空洞厚壁難閉合空洞干酪樣壞死液化及空洞播散經血肺內播散經血全身播散經支氣管播散病理改變多樣化，X線表現也多樣化纖維化空洞瘢痕性愈合凈化空洞結核病分型（2001年）原發型肺結核（I）血型播散型肺結核（II）繼發型肺結核（III）結核性胸膜炎（IV）其他肺外結核（V）肺結核的X線表現

1、原發性肺結核（primarytuberculosis）原發病灶——中上肺野近胸膜處實變影（1）原發綜合征淋巴管炎——原發灶到肺門不規則條索影Primarycomplex淋巴結炎——肺門、縱隔淋巴結增大啞鈴狀

最常見于兒童，少數青年多數癥狀不明顯可有低熱、盜汗、乏力、食欲欠佳、輕咳少數高熱胸內淋巴結結核患者臨床癥狀輕臨床表現原發綜合征左上肺野中帶片狀模糊陰影（↑），肺門腫大（↑），二者間見條索狀影（↑）（2）胸內淋巴結結核tuberculosisofintrathoraciclymphnodes炎癥型——肺門或縱隔淋巴結腫大，邊界模糊

結節型——肺門或縱隔淋巴結腫大，邊界清楚

可引起嬰幼兒上、中葉肺不張肺結核的X線表現M,9y咳嗽、發熱

肺門淋巴結結核胸內淋巴結結核（炎癥型）右上縱隔增寬，邊緣模糊胸內淋巴結結核縱隔內（上腔靜脈右側）腫塊，中央低密度壞死肺結核的X線表現2、血行播散型肺結核（1）急性血行播散型肺結核（急性粟粒型肺結核）

（acutemiliarytuberculosis）一次多量

短期數次

結核菌血流肺部臨床表現多見于兒童及原發性肺結核階段起病急，可有高熱、咳嗽、甚至呼吸困難可僅有低熱、全身乏力、食欲減退亞急性或慢性血行播散型肺結核臨床起病多不明顯，低熱、盜汗、乏力、咳嗽、痰中帶血X線表現：早期：肺野磨玻璃樣密度增高；10天后——雙肺彌漫粟粒狀結節

三均勻特點：大小均勻密度均勻分布均勻急性粟粒型肺結核正常肺急性粟粒型肺結核（Ⅱ型）高分辨CT示肺野彌漫均勻一致的粟粒狀影（1－2mm），密度均勻正常肺野急性粟粒型肺結核F,64y

咳嗽、高熱、腎結核病史肺結核的X線表現（2）亞急性或慢性血行播散型肺結核（Chronicdisseminatedpulmonarytuberculosis）結核菌較長時間多次血流肺部

X線表現：三不均（大小不均、密度不均、分布不均）滲出、增殖、鈣化灶同時存在上中肺野多上舊下新亞急性血行播散型肺結核雙肺野見粟粒狀結節影，“三不均勻”慢性血行播散型病灶大小、密度及分布不均慢性血型播散型肺結核肺結核的X線表現3、繼發性肺結核(infiltrativepulmonarytuberculosis)繼發性原發灶重新活動外源性再感染

機體有免疫——病灶趨局限，上肺野多

X線表現：病灶多樣性。滲出、增殖、播散、纖維化、鈣化、空洞等均可同時存在

臨床表現多種多樣繼發性肺結核（III型）（1）浸潤性肺結核①活動的浸潤性肺結核：實變；干酪性肺炎；空洞；支氣管播散②穩定的浸潤性肺結核：增殖灶；結核球③愈合：鈣化，纖維化（2）慢性纖維空洞性肺結核：浸潤性肺結核長期遷延不愈，形成以空洞并明顯纖維病變為主的慢性肺結核。雙上肺浸潤性肺結核（滲出、增殖、纖維化）雙中上肺野散在多發斑片狀影，大部分邊緣模糊雙上肺浸潤性結核（滲出為主）右上肺浸潤性結核（滲出為主）雙上肺浸潤性結核（空洞、纖維化）雙肺浸潤性結核右上肺繼發性結核（厚壁空洞形成并右中肺、左側上下肺支氣管播散浸潤性肺結核（厚壁空洞）壁厚大于3mm，周圍有衛星病灶干酪樣肺炎caseouspneumonia大量結核菌＋機體抵抗力差，對結核桿菌高度過敏的患者與大葉性肺炎相似，但密度較高，內有蟲蝕樣空洞，支氣管—分散的支氣管致密影。干酪性肺炎右上肺片狀密度不均的模糊影，其內見蟲蝕樣空洞，并右中肺支氣管播散干酪性肺炎結核球

成因干酪壞死纖維包繞空洞干酪物充填X線表現：

2－3cm，上肺野，類圓形，輪廓光滑，密度均勻，可有裂隙狀小空洞或層狀點狀鈣化周圍衛星病灶—散在纖維、增殖