勞動能力鑒定申請書填寫范本_第1頁
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文檔簡介

勞動能力鑒定申請書填寫范本一、基本信息1.申請人姓名：2.性別：3.出生日期：4.身份證號碼：5.民族：6.政治面貌：7.聯(lián)系電話：8.住址：9.工作單位：10.職業(yè)：11.工種：12.參加工作時間：13.病休時間：14.鑒定類別（工傷、疾病、傷殘等）：二、鑒定申請原因1.a.申請人因工作原因受傷，需要鑒定勞動能力。①受傷時間：②受傷地點：③受傷原因：④受傷部位及程度：⑤治療情況及結(jié)果：2.b.申請人因疾病導(dǎo)致勞動能力下降，需要鑒定勞動能力。①疾病名稱：②確診時間：③治療情況及結(jié)果：④疾病對勞動能力的影響：⑤目前身體狀況：3.c.申請人因其他原因?qū)е聞趧幽芰ο陆担枰b定勞動能力。①原因說明：②影響勞動能力的程度：③治療情況及結(jié)果：④目前身體狀況：三、鑒定要求1.a.申請人要求鑒定勞動能力等級。①鑒定等級要求：②鑒定依據(jù)：③鑒定目的：2.b.申請人要求鑒定勞動能力恢復(fù)情況。①恢復(fù)情況要求：②恢復(fù)依據(jù)：③恢復(fù)目的：3.c.申請人要求鑒定勞動能力補償問題。①補償要求：②補償依據(jù)：③補償目的：四、鑒定程序1.a.申請人向所在地勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)提交鑒定申請。①提交時間：②提交材料：③提交方式：2.b.勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)對申請人提交的材料進(jìn)行審核。①審核時間：②審核內(nèi)容：③審核結(jié)果：3.c.勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)安排鑒定專家對申請人進(jìn)行鑒定。①鑒定時間：②鑒定地點：③鑒定方式：五、鑒定結(jié)果1.a.鑒定結(jié)果為傷殘等級。①傷殘等級：②傷殘等級依據(jù)：③傷殘等級影響：2.b.鑒定結(jié)果為勞動能力恢復(fù)情況。①恢復(fù)情況：②恢復(fù)情況依據(jù)：③恢復(fù)情況影響：3.c.鑒定結(jié)果為勞動能力補償問題。①補償金額：②補償依據(jù)：③補償影響：六、其他事項①要求內(nèi)容：②要求依據(jù)：③要求目的：①疑問內(nèi)容：

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