跟骨骨折中醫(yī)診療方案

一、診斷

本病參照國家中醫(yī)藥管理局1994年6月28日發(fā)布的中

華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，

并參考《足踝外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2006）相關(guān)內(nèi)容

進(jìn)行診斷。

［現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)］

（一）有明確外傷史

（二）癥狀：足跟疼痛，不能行走及直立。

（三）體征：足跟腫脹、周圍皮下淤血，跟骨壓痛，叩

痛，功能障礙。嚴(yán)重者出現(xiàn)足跟增寬，足弓塌陷，足跟內(nèi)外

翻畸形。

（四）輔助檢查：

1.X線片：側(cè)位片表現(xiàn)為跟骨骨折，跟骨高度降低，

距下關(guān)節(jié)塌陷，Bolher角變小、消失或負(fù)角；Gissane角縮

小或增大。軸位片顯示跟骨寬度增加，距下關(guān)節(jié)塌陷。

2.常規(guī)CT水平位掃描：可了解跟骨骨折部位、骨折

類型、增寬幅度、有無累及跟骰關(guān)節(jié)；冠狀位掃描可發(fā)現(xiàn)距

下后關(guān)節(jié)面移位程度。

二、中醫(yī)辨證治療方案

（-）辨證內(nèi)治：遵循“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的

原則。《證治準(zhǔn)繩》中劉宗厚提出損傷分為“早、中、后”

不同時(shí)期，治法依次為“攻、和、補(bǔ)”的分期用藥三大法,

“蓋打撲墜墮……唯宜先逐瘀血通經(jīng)絡(luò)，和血止痛，然后調(diào)

養(yǎng)氣血，補(bǔ)益胃氣我們根據(jù)跟骨骨折的本身特點(diǎn)，分為

四期辯證內(nèi)治。

1、骨折早期（傷后2周以內(nèi)）：傷后初期，傷足腫脹明

顯，疼痛劇烈，皮膚瘀斑，活動(dòng)功能障礙，可伴發(fā)熱、口干、

便秘、尿黃等，舌質(zhì)紫暗，脈玄或澀。治以活血化瘀，消腫

止痛。

湯劑：桃紅四物湯加味

桃仁、紅花、當(dāng)歸尾、赤芍、川茸、生地黃、丹皮、元

胡、制香附、蘇木、三七粉。

成藥：消腫止痛丹（我院自制劑）9克，日三次。

2、骨折中期（傷后2周-6周）：骨折得到復(fù)位固定，斷

端穩(wěn)定，腫脹基本消退，炎性反應(yīng)減弱。治以續(xù)筋接骨，活

血定痛。

①湯劑：接骨丹加減

自然銅、骨碎補(bǔ)、乳香、沒藥、大黃、血竭、紅花、土

鱉、三七、當(dāng)歸等

②成藥：舒筋接骨片（我院自制劑）：成人4-5片，3

次/日。

3、骨折后期（傷后6T0周）：骨折復(fù)位固定后，斷端

穩(wěn)定，腫脹基本消退，治以舒利筋骨為主，方用活血止痛散

加味。

4、骨折恢復(fù)期：骨折愈合期（傷后10周-3個(gè)月）：該

期骨折由臨床愈合至骨性愈合，逐漸恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。治以補(bǔ)

益肝腎，強(qiáng)壯筋骨。方用骨寧丸。

（二）辨證外治：

1、體位：傷肢小腿和足抬高約20?30cm,腫脹嚴(yán)重

者傷肢置于消腫架上，定時(shí)足趾活動(dòng)，防止腫脹甚，筋脈氣

血受阻。

2、藥物：①外傷早期骨折復(fù)位前，外涂骨傷1號(hào)擦劑

（本院自制劑），患處局部濕敷，每日4-6次。

②骨傷治療儀治療，日2次，每次30分鐘

③單純閉合復(fù)位者外敷筋骨痛膏（本院自制劑），每5天

1貼。

④解除外固定架后骨科洗藥（本院協(xié)定方）熏洗，日1

次。

（三）正骨治療方案：

1、目的及要求：《醫(yī)宗金鑒.正骨心法要旨》指出：“若

落馬墜蹬等傷……以致自足至腰脊諸筋，皆失其常度，拳攣

疼痛，宜撥轉(zhuǎn)如舊骨折復(fù)位必須達(dá)到“使斷者復(fù)續(xù)，陷

者復(fù)起，碎者復(fù)完，突者復(fù)平”的要求。正骨手法中使用拔

伸、屈伸、擠壓、捺正、理筋等。另外，除了正確的手法與

藥物，離不開正骨器具的參與。

①骨折準(zhǔn)確復(fù)位，恢復(fù)整體外形與長寬高等幾何參數(shù)；

②盡可能減少軟組織損傷，避免術(shù)后疼痛和關(guān)節(jié)僵硬。

最終最大程度恢復(fù)足關(guān)節(jié)的功能；

2、我院特色治療：

(1)保守功能療法：

①適應(yīng)癥：骨折移位不大、全身?xiàng)l件差不允許作骨折復(fù)

位者或者是多發(fā)損傷尚無條件處理跟骨骨折。

②方法：中藥內(nèi)服外用，對跟骨不作復(fù)位或簡單復(fù)位,

早期功能活動(dòng)和負(fù)重，通過功能鍛煉減輕骨折部位的腫脹,

并使關(guān)節(jié)間的纖維化與粘連降至最低，保存后足的部分活動(dòng)

功能。

(2)微創(chuàng)一：手法復(fù)位+跟距反牽器固定：

①適應(yīng)癥：適合關(guān)節(jié)外舌形骨折或關(guān)節(jié)面移位不大的關(guān)

節(jié)內(nèi)骨折。

②方法：在閉合復(fù)位的基礎(chǔ)上，C形臂弓導(dǎo)下分別在距

骨后突處向距骨體內(nèi)和從跟后緣跟骨結(jié)節(jié)處橫行骨折線上

方經(jīng)皮打入鋼針，兩針之間安裝反牽復(fù)位器，利用跟骨距骨

之間的反向撐開作用，下壓跟骨結(jié)節(jié)骨塊，恢復(fù)跟骨Bolher

角和跟骨高度。

(3)微創(chuàng)二：手法復(fù)位、有限切開螺釘內(nèi)固定+跟距反

牽復(fù)位器外固定術(shù):

①適應(yīng)癥：適合各類關(guān)節(jié)內(nèi)有移位塌陷骨折。

②方法：在反牽復(fù)位器的基礎(chǔ)上，跟骨外側(cè)小弧形切口,

直視下撬撥復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面。將膨隆的跟骨外側(cè)壁復(fù)位，

橫向固定1?3枚空心拉力螺釘，必要時(shí)植骨。

（四）術(shù)后固定、康復(fù)與功能訓(xùn)練方案

①復(fù)位后傷肢抬高位，傷足距床面20~30cm,術(shù)后當(dāng)

日即開始足趾及踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后第2天開始加髓膝關(guān)

節(jié)屈伸活動(dòng)；

②2周后開始訓(xùn)練傷足下垂，切口要求2周拖后2?3天

拆線；

③復(fù)位后4周開始帶外固定支架扶雙拐不負(fù)重下地站立,

踝趾關(guān)節(jié)功能鍛煉；

④術(shù)后6~8周拆除外固定架，扶雙拐下地開始部分負(fù)

重行走，加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)；骨科洗藥熏洗，日1次。

⑤術(shù)后3個(gè)月逐步棄拐負(fù)重正常行走，階梯行走訓(xùn)練；

⑥術(shù)后6個(gè)月骨折愈合，取除內(nèi)固定螺釘；

（五）健康宣教

根據(jù)不同的病情和病人的具體情況為病人制定健康宣

教處方，指導(dǎo)病人選攔正確的鍛煉方法。首先在飲食上，一

般病人受傷早期宜清淡飲食，后期選擇含鈣高及高蛋白食物,

特別是年齡偏大的病人，糖尿病人仍選擇低糖飲食；在復(fù)位

初期即開始小范圍功能活動(dòng)，并逐漸加大活動(dòng)的范圍，所謂

“動(dòng)靜結(jié)合”；跟骨骨折后期腫脹時(shí)間較長，并有較漫長的

后足疼痛和跛行現(xiàn)象發(fā)生，因此既要避免過多的負(fù)重時(shí)間，

又要保持關(guān)節(jié)的活動(dòng)。負(fù)重時(shí)保持良好的姿態(tài)，以免愈合過

程中畸形的發(fā)生。

三、療效評估：

分為出院時(shí)療效評定和后期功能療效評定。

1、出院療效評定：①優(yōu)：腫痛消失，無畸形，刀口干燥

無滲出，無皮緣壞死；跟骨后關(guān)節(jié)面無塌陷，跟骨增寬小于

2mm,Bohler角大于25°。②良：腫痛減輕，畸形改善，刀

口干燥無滲出，無皮緣壞死；跟骨后關(guān)節(jié)面塌陷不大于2nim,

跟骨增寬小于4mm,B6hler角大于20。。③差：癥狀體征均

無改善。

2、后期功能療效評定：

結(jié)合我國國人足部疾患的自身特點(diǎn)，參照國內(nèi)張鐵良跟

骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折評分系統(tǒng)擬定的評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評估。該標(biāo)

準(zhǔn)主要依據(jù)疼痛癥狀是否消失、關(guān)節(jié)功能情況、畸形是否矯

正、角度參數(shù)恢復(fù)程度以及跛行程度，走路是否需要輔助工

具等，病人對治療的滿意度等綜合判斷。評分標(biāo)準(zhǔn)：86-100

分為優(yōu)，71-85分為良，51-70分為可，50分以下為差。（見

附表1）

表1跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折評分系統(tǒng)

評價(jià)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評分|評價(jià)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)評分

疼痛（25分）跟骨增寬（10分）

無痛25<2mm10

偶有輕痛202-4mm5

步行超過1.5公里有痛脹感10>4mm0

明顯疼痛，不能超過0.5公里0跟骨后關(guān)節(jié)面塌陷（10分）

日常生活工作能力（10分）無10

恢復(fù)傷前水平10<2mm5

絕大部分恢復(fù)8>2mm0

部分恢復(fù)期5B6hler角（10分）

明顯受限0230°10

走凹凸不平路（10分）20°-29°5

無障礙10W20°0

輕度障礙8踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（10分）

中度障礙550°-70°10

不能025°-49°5

行走輔助（5分）0°-24°0

不需要5跛行程度（10分）

鞋墊或矯形鞋3無10

手杖1輕度5

雙拐0嚴(yán)重0

四、治療難點(diǎn)分析

跟骨骨折因跟骨與周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，長期以來跟骨骨

折的治療效果不能令人滿意，近年來跟骨骨折治療預(yù)后有了

較大改觀，但仍然有許多問題仍未解決，特別是各種關(guān)節(jié)內(nèi)

骨折。傳統(tǒng)的撬撥復(fù)位無法達(dá)到理想復(fù)位，病殘率高，而開

放復(fù)位鋼板內(nèi)固定雖然復(fù)位好但又有很高的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)

生，屬骨科疑難病。針對目前國內(nèi)外各種方法存在的缺陷,

我們設(shè)計(jì)早期中藥內(nèi)服與外敷，腫脹消退后在手法復(fù)位基礎(chǔ)

上采用可調(diào)式跟距反牽復(fù)位器或結(jié)合橫向螺釘固定的方法,

無切口或小切口暴露。該方法克服了單純閉合復(fù)位不能維持

復(fù)位效果的缺點(diǎn)，又克服了切開復(fù)位鋼板固定暴露大并發(fā)癥

多的弊端，在有限暴露和有限內(nèi)固定下，達(dá)到骨折良好復(fù)位。

與國內(nèi)外同類技術(shù)比較具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、復(fù)位效果好

的優(yōu)勢，綜合評價(jià)優(yōu)于目前其他治療方法，居國內(nèi)領(lǐng)先水平。

分非手術(shù)和手術(shù)治療兩種，非手術(shù)方法包括中醫(yī)手法、

支具、中醫(yī)辨證用藥、早期功能鍛煉等，對輕度跟骨骨折治

療療效明確，有效率在92%以上。手術(shù)方法分為單純閉合復(fù)

位跟距反牽器固定和小切口復(fù)位跟距反牽器結(jié)合螺釘有限

內(nèi)固定的方法治療關(guān)節(jié)面明顯塌陷的跟骨骨折。兩種方法治

療跟骨骨折療效均肯定，僅做外固定或僅做有限內(nèi)固定，具

有術(shù)式簡便，創(chuàng)傷小，特別是術(shù)后皮膚并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。術(shù)

后能下地活動(dòng)，恢復(fù)快，優(yōu)良達(dá)90.5%。

目前西醫(yī)對跟骨骨折的臨床療效評價(jià)方法多采用AOFAS

（美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)）足拇趾、跖趾關(guān)節(jié)、趾間關(guān)節(jié)功能

評分標(biāo)準(zhǔn)。我們在充分參考AOFAS評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合

我國國人足部疾患的自身特點(diǎn)，參照國內(nèi)張鐵良跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)

骨折評分系統(tǒng)擬定的評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評估。該標(biāo)準(zhǔn)主要依

據(jù)疼痛癥狀是否消失