小兒腹部外科疾病南華大學附屬長沙中心醫院胃腸外科劉立平主治醫師2024年05月30日小兒腹部外科概述常見小兒腹部外科疾病及介紹臨床經驗分享與案例討論目錄小兒腹部外科概述01凈身、臍風等古代祖國醫學沒有專科、條件匱乏、散在個案解放前自力更生、繼往開來、與時俱進(如張金哲、童爾昌)新中國小兒外科簡史030102三個里程碑爭取術后成活恢復功能消滅手術損傷、追求遠期功能與生活質量產前干預、微創醫治有望成為開展的主流03需外科干預多數小兒腹部外科疾病需要通過手術或其他外科治療手段進行干預，以恢復患兒的健康。01先天性或后天性因素導致小兒腹部外科疾病主要由先天性發育異常或后天性損傷、感染等因素引起。02臨床表現多樣這類疾病通常表現為腹痛、腹部腫塊、消化道癥狀（如嘔吐、便秘）等，具體癥狀因疾病類型和個體差異而異。疾病定義賁門發育較幽門晚，麻醉前需預防返流誤吸小腸系膜相對較長，易形成扭轉、套疊盲腸較為活動，闌尾壓痛點不太固定小兒腹部外科解剖生理特點030102解剖生理特點01小兒的腹壁和消化器官在解剖結構上與成人存在差異，如腹壁較薄、腹腔容積相對較小等，這些特點使得某些疾病在小兒中更為常見或表現更為突出。病情發展迅速02由于小兒的免疫系統尚未完全發育成熟，對疾病的抵抗力相對較弱，因此小兒腹部外科疾病往往病情發展迅速，需要及時診斷和治療。影響生長發育03小兒正處于生長發育的關鍵時期，腹部外科疾病可能對其營養吸收、代謝等方面產生不良影響，從而進一步影響患兒的生長發育。疾病特點病史采集靠父母體格檢查不易實施病情演變快小兒腹部外科臨床特點030102123如先天性巨結腸、先天性腸閉鎖等，這些疾病在患兒出生后即存在，需要通過手術進行矯正。先天性畸形如急性闌尾炎、腸套疊等，這些疾病起病急驟，患兒常表現為劇烈的腹痛，需及時就醫。急性腹痛相關疾病如神經母細胞瘤、腎母細胞瘤等，這些腫瘤雖然相對罕見，但惡性程度較高，對患兒的生命健康構成嚴重威脅。腹部腫瘤常見類型舉例常見小兒腹部外科疾病及介紹02先天性腹裂1、定義：新生嬰兒由于臍帶部分腹壁全層缺損而導致腸管脫出體外的畸形，多位于右側。易并發感染，導致死亡。2、診斷：產前超聲腸管突出腹壁的一側，無囊膜覆蓋，

臍環及臍帶正常3、手術修補：一期手術

Silo袋二期修補。量好腹壁缺損及silo袋的口徑套入silo袋固定silo袋二期手術先天性臍膨出新生兒嚴重結構畸形疾病之一由于臍環缺損造成腹腔內臟器突出腹腔，表面蓋有一層透明囊膜手術時機

不論膨出的大小，都應盡早手術（減少感染和囊膜破裂的危險，降低死亡率）手術方法：有一期修補術、二期修補術和分期整復修補術3種預后：臍膨出預后與就診早晚、出生體重、類型、有無伴發嚴重畸形及并發癥等因素有密切關系，術后存活率約90%一期修補法適用于缺損直徑小于5~6cm的患兒巨大臍膨出分期修補法：人為腹壁疝、聚炳乙烯材料、Silo袋、膠袋、補片等生物補片治療巨大臍膨出缺損9×11㎝術中術后先天性肥厚性幽門狹窄

congenitalhypertrophicpylorostenosis新生兒期常見病。男性多見。由于幽門環肌肥厚、增生，使幽門管腔狹窄而引起的機械性幽門梗阻。1887年Hirshsprung首次描述1889年Lobker胃腸吻合術死亡率仍達50%。1907年Fredet和1912年Rammstedt

相繼創建幽門環肌切開術,死亡率目前降至1%，成為小兒外科發展史的一個里程碑。

病因神經發育不成熟或發育停滯學說:

肽能神經結構改變和功能不全抑制性遞質減少失馳緩內分泌紊亂進一步加強肌肉收縮肥厚、狹窄肌層局部激素濃度增高：胃泌素、前列腺素E2等

肌肉處于持續緊張狀態遺傳：家族史病毒：季節性，巨細胞病毒藥物：紅霉素、阿霉素病理幽門壁各層肥厚。環肌為主幽門部呈橄欖形、質硬、彈性，色蒼白。長約2.0~2.5cm,直徑0.5~1.0cm,肌層厚0.4~0.6cm

幽門與十二指腸分界明顯，突然終止，似子宮頸。臨床表現嘔吐開始時間：生后2~3周，進行性加重嘔吐特點：無膽汁，噴射性，宿奶。偶伴出血、胃食管反流或黃疸體檢：胃蠕動波，右上腹橄欖狀腫塊生化:低鉀低氯性堿中毒,晚期可酸中毒營養不良

診斷依靠典型的噴射性嘔吐，見到胃蠕動波，捫及幽門腫塊，診斷確定。未觸摸到腫塊則進行以下檢查

B超：幽門肌厚≥0.4cm

幽門管長≥1.6cm

幽門管直徑≥1.4cmX線鋇餐造影：幽門管增長（>1.0cm）和狹細（<0.2cm）。胃擴張、胃蠕動增強。幽門口關閉呈“鳥喙狀”。胃排空延遲。鑒別診斷喂養不當幽門痙攣胃扭轉幽門前瓣膜胃食管反流顱內高壓胃腸炎腸梗阻等治療盡早行幽門環肌切開術或倒“Y”字形幽門環肌切開術，效果良好。術前糾正水電解質紊亂。補K+，必要時洗胃。改善營養狀況。腹腔鏡行幽門環肌切開術。保守治療（解痙藥、細心喂養、洗胃）效果不佳，多不采用粘膜外幽門環肌切開術

先天性腸閉鎖和腸狹窄

congenitalintestinalatresiaandstenosis

[病因和病理]（1）胚胎期腸道再度管腔化階段發育障礙（5周、12周、2~3月）（2）胎兒腸道血循環障礙：動物模型閉鎖三種類型：回腸及空腸下部多見（1）腸腔內隔膜（2）腸管中斷（3）腸管閉鎖兩端呈盲袋狀完全中斷。腸狹窄以膜式狹窄為多見，十二指腸最常見。臨床表現為新生兒期腸梗阻常見原因之一。無論閉鎖高低均為完全性腸梗阻。（1）嘔吐：哺喂水、奶、膽汁甚至糞汁，高位閉鎖嘔吐頻繁且早。（2）腹脹，高位在上腹，低位全腹，腸鳴亢進，有腸型。（3）排便情況:不排胎糞或少量灰綠色粘液物。反復嘔吐脫水電解質紊亂及酸中毒。低位閉鎖晚期腸管擴大穿孔腹膜炎。腸狹窄程度不同，可表現慢性不全腸梗阻。嚴重者與腸閉鎖相似。診斷(1)據臨床表現(2)腹部X光平片：高位：上腹部有數個液平面。其他腸腔內無空氣。低位：多數擴大腸曲與液平面(3)鋇灌腸見結腸癟細(4)腸狹窄可行全消化道鋇餐以確定部位。治療確診后，糾正水電解質紊亂及酸堿平衡失調后立即手術手術方式：狹窄段、閉鎖段切除，端端吻合術（近端10~20cm，遠端2cm）十二指腸空腸吻合術、瓣膜切除術結腸閉鎖先作造瘺，二期行關瘺吻合術力求簡單救命為主。術后并發癥吻合口梗阻吻合口瘺粘連性腸梗阻壞死性小腸結腸炎腸閉鎖空腸隔膜先天性腸旋轉不良胚胎發育中腸管旋轉發生障礙，并發腸梗阻或腸扭轉。

[病因病理]胚胎期腸發育中腸管以腸系膜上A為軸心按逆時鐘方向從左向右旋轉。1)旋轉不全，盲腸位于上腹或左腹，寬廣腹膜索帶(Ladd索帶)可壓迫十二指腸第二部梗阻，或十二指腸前盲腸直接壓迫梗阻。2)小腸系膜憑借狹窄的腸系膜上A根部懸掛于后腹壁，小腸活動度大，易發生腸扭轉（順時針）腸系膜血循障礙小腸壞死。3)空腸上段膜狀索帶壓迫后扭轉。中腸扭轉（沿順時鐘的方向扭轉）臨床表現生后有正常胎糞，3~5天后間歇性嘔吐，噴射狀，含膽汁。發生腸扭轉陣發性腹痛和頻繁嘔吐。輕度扭轉可因改變體位復位緩解。扭轉加重腸管壞死全腹膨隆，滿腹壓痛，腹肌緊張，血便，中毒休克，死亡。診斷新生兒有上述高位梗阻(十二指腸不完全性梗阻)癥狀，尤其癥狀間歇出現者腹部X平片：雙氣泡癥鋇灌腸：盲腸異位。治療糾正水電解質紊亂，置鼻胃管減壓，盡早手術原則是解除梗阻，恢復腸道通暢切斷腹膜索帶(Ladd索帶)或松解粘連腸扭轉時性腸管復位有腸壞死則行腸切除術三種畸形鑒別比較表幽門肥厚腸閉鎖狹窄腸旋轉不良嘔吐時間2~3周2~3天3~5天膽汁—++血性+——噴射狀+—+失水+++電解質紊亂低cl-

低K堿中毒酸中毒酸中毒胎糞+（—）無正常胎糞少或便秘腹部體征強烈胃蠕動波腸梗阻征腸梗阻征（高位）X線征胃脹、幽門呈線狀小腸梗阻征雙氣泡征治療幽門環肌切開術切除腸瓣膜狹窄段解除梗阻，恢復通暢直腸肛管先天性疾病先天性直腸肛管畸形

congenitalano-rectalmalformation胚胎時期后腸發育障礙。小兒肛腸外科常見病。先天性消化道畸形首位。發病率1：1500-5000。我國資料1：400050%以上有瘺管。分類依據直腸盲端與肛提肌相互關系分類(國際分類法)：

P—C線（恥骨中點與骶尾骨交界處聯線）；直腸盲端在P—C線以上為高位；盲端在P—C線或稍下方為中間位；盲端于P—C線以下為低位。低位直腸肛管畸形高位直腸肛管畸形先天性直腸肛管畸形（無瘺組）（1）肛管狹窄（2）肛管低位閉鎖（3）肛管直腸高位閉鎖（4）直腸閉鎖（肛門正常）先天性直腸肛管畸形（有瘺組）女孩：（1）直腸陰道瘺（2）直腸前庭瘺（3）直腸會陰瘺男孩：（4）直腸膀胱瘺（5）直腸尿道瘺（6）直腸會陰瘺臨床表現無正常肛門、無胎糞排出，腹脹、嘔吐等腸梗阻癥狀。合并小瘺

瘺口有胎糞排出；合并大瘺

短期無排便困難，以后逐漸出現排便困難或繼發性巨結腸改變。高位直腸閉鎖，肛門肛管正常而無胎糞排出，尿道排出混濁液體，直腸指檢發現直腸閉鎖。女孩常伴陰道瘺泌尿系瘺幾乎都是男孩尿道口排氣和胎糞是直腸泌尿系瘺主要癥狀。診斷生后無胎糞排出，查肛證實。肛門正常而直腸閉鎖，肛門指檢證實。陰道流糞

陰道瘺，尿道口排氣糞

尿道瘺，全程排尿有胎糞

膀胱瘺。生后24h倒懸拍X光正側位片

了解直腸盲端位置。瘺管造影

顯示瘺管方向，長短與粗細。盲端穿刺造影

顯示盲端形態與皮膚距離。

B超：對直腸末端定位較X線更準確。CT、MR：準確可靠，可了解肛周肌群改變，但價格高治療肛管直腸閉鎖

出生后立即手術。（1）低位肛管閉鎖

會陰肛門成形術（2）中間位畸形：骶會陰肛門成形術（Pen?手術）（3）高位畸形：經腹會陰部或后矢狀切口入路行肛管直腸成形術（Pen?手術）手術原則：（1）游離直腸（2）合并瘺管：切除瘺管并修復（3）肛門直腸成形一般情況，對中高位畸形先行結腸造瘺，6~12個月后再行二期手術。Lp術后并發癥肛門狹窄直腸粘膜外翻肛門失禁瘺管復發泌尿系并發癥糞便潴留綜合癥先天性直腸肛門閉鎖先天性男性直腸肛門閉鎖，合并直腸陰囊瘺先天性女性直腸肛門閉鎖，合并直腸陰道瘺先天性肛門閉鎖直腸陰道瘺（術前）先天性肛門直腸閉鎖直腸陰道瘺（術后）先天性巨結腸

congenitalmegacolonHirschsprung病（HD）或aganglionsis腸壁神經節細胞缺如的腸道發育畸形發病率1：5000，僅次于肛管直腸畸形有家族性發生傾向男：女=4：1發病機理母體有病毒感染或代謝紊亂等原因→胚胎內骶部副交感N發育停頓→遠端腸道（直腸乙狀結腸）腸壁肌間N叢的神經節細胞缺如→腸道持續痙攣→功能性腸梗阻→近端結腸繼發擴大.病理基礎腸壁肌間N叢的神經節細胞缺如異常神經纖維增粗,數目增多臨床表現出生后無胎糞排出或排出延遲，重者可發生急性腸梗阻灌腸或塞肛栓可有胎糞排出頑固性便秘、腹脹、可見腸型指檢：直腸壺腹空虛，退出時有大量糞便和氣體排出全身營養不良，左下腹觸及糞石包塊診斷據病史及臨床表現:

頑固性便秘及腹脹逐漸加重

慢性不全性結腸梗阻。檢查：（1）腹部X線拍片+鋇灌腸（2）直腸肛管測壓：有無正常松弛反射（3）直腸粘膜組化檢查：乙酰膽堿酯酶陽性染色神經纖維（4）活組織檢查：有無N節C先天性巨結腸癥鑒別診斷類緣性疾病繼發性巨結腸獲得性巨結腸乙狀結腸冗長癥特發性巨結腸神經性疾病引起的便秘內分泌紊亂引起的便秘并發癥腸梗阻小腸結腸炎腸穿孔腹膜炎小腸結腸炎：腹瀉、腹脹、高熱、嚴重脫水、呼吸窘迫、中毒、死亡。治療手術治療為主。對診斷不肯定或肯定但暫不手術或進行術前準備

非手術治療：擴肛、鹽水灌腸、開塞露塞肛、補充營養。手術要求：切除缺乏N節細胞腸段和明顯擴張肥厚、N節細胞變性的近端結腸，正常結腸與肛管直腸吻合。病情過重者：先結腸造口，后根治。新生兒巨結腸:一般6個月后再行根治。手術方式Swenson術式：病變腸段切除,拖出行結腸、直腸端端吻合術Duhamel術式：直腸后結腸拖出，側側吻合術Soave術式：直腸粘膜剝除，結腸經直腸肌鞘拖出與肛管吻合術腹腔鏡輔助下巨結腸根治術經肛門巨結腸根治術先天性膽道閉鎖

congenitalbiliaryatresia先天性發育障礙所致膽道梗阻新生兒梗阻性黃疸的常見原因肝外膽道閉鎖常見，占85~90%發病率女性>男性(1.5:1)日本、中國等地區發病率高病因（1）先天性發育畸形學說：膽管上皮無空泡化或空泡化不全

膽道全部或部分閉鎖（2）病毒感染學說：CBA可能是獲得性疾病。胚胎后期或出生早期患病毒性感染

膽管上皮受損，膽管周圍炎及纖維性變

膽道部分或完全閉鎖。有人認為此癥與新生兒肝炎是同一疾病過程中不同時期的表現，肝炎可波及肝外膽管

膽管本身及周圍組織炎癥改變。乙肝發病率較高的東南亞國家，此病發病率較高（3）胰膽管匯合部異常病理病理改變：膽道閉鎖

梗阻性黃疸

肝細胞損害

淤膽肝腫大，變硬呈暗綠或褐綠色。肝功異常。2~3月可發生膽汁性肝硬化。晚期不可逆性改變。臨床表現1、黃疸：梗阻性黃疸。出生時無黃疸。1~2周出現，進行性加深，鞏膜皮膚黃染，大便呈陶土色，尿如紅茶，皮癢，出血傾向。2、營養及發育不良，早期好，表現與黃疸深度不符，隨后逐漸惡化3~4個月

營養不良，貧血，發育遲緩，反應遲鈍。3、肝脾腫大。進行性腫大，3個月膽汁性肝硬化及門脈高壓。最終因感染出血、肝衰、肝昏迷，一年內死亡。診斷出生后1~2個月進行性阻塞性黃疸，陶土色大便，伴肝腫大均應懷疑此病。下列各點有助確診：（1）黃疸超過3~4周進行加深，對利膽藥物無效，對苯巴比妥和激素治療試驗無反應。血清膽紅素持續增高。（2）十二指腸引流液內無膽汁（3）B超顯示肝外膽管和膽囊發育不良或缺如鑒別診斷新生兒膽汁濃縮：常見于新生兒肝炎，溶血病，藥物（VitK），嚴重脫水

膽汁濃縮，排出不暢。一般經1~2個月利膽或激素治療，黃疸逐漸減輕消退。必要時可剖腹探查膽道沖洗，效果良好。先天性膽管囊腫新生兒溶血癥哺乳性黃疸其它梗阻性黃疸治療手術治療是唯一有效方法宜在出生2個月內（6~8周）進行出生后7周尚不能明確診斷者宜手術探查重建膽汁引流通道手術方式

1、部分肝外膽道通暢，膽囊大小正常，可用膽囊或肝外膽管與空腸行Roux-en-y吻合。

2、肝外膽管完全閉鎖，肝內仍有膽管腔者可采用Kasai肝門空腸吻合術3、肝移植術：適于肝內外完全閉鎖或Kasai手術后無效病人(1963年Stazzel開展世界第一例肝移植)腹腔鏡肝門空腸R-Y吻合術（Kasai術）圍手術期處理改善肝功能糾正出血傾向防治感染水、電解質平衡及營養狀況先天性膽管擴張癥

congenitalcholedochuscyst可發生在膽管任何部分，好發膽總管，曾稱之為先天性膽總管囊腫好發于日本等東方國家和地區男女之比為1：3~4大部分在兒童期發病病因未完全明了（1）先天性胰膽管合流異常：胰液返流→膽管損傷→纖維變（2）先天性膽道發育不良：膽管上皮過度增殖及過度空泡化（3）遺傳因素：女性發病率高于男性，與性染色體有關病理擴張囊壁炎癥膽汁潴留，膽汁性肝硬化癌變，癌變率約10%，成年人約20%膽石形成，成年人約50%囊腫破裂穿孔先天性膽管擴張的類型臨床表現典型表現：腹痛，腹部包塊，黃疸三聯癥，間歇發作。合并感染時三聯癥加重，畏寒發熱。晚期：膽汁性肝硬化和門V高壓。囊腫破裂

膽汁性腹膜炎。診斷三聯癥反復發作膽管炎輔助檢查：B超，放射性核素掃描。PTC、ERCP膽道造影。CT,MRC等。

治療盡早手術（膽管炎、肝硬化、癌變、穿孔）完全囊腫切除和膽腸Roux-en-y吻合是主要治療手段，療效好。單純囊腫-胃腸道吻合術，已基本廢棄。嚴重病例（休克，穿孔）可先囊腫造瘺外引流，后再行二期根治術。局限性肝內膽管擴張

病變段肝切除術肝內膽管擴張累及全肝并發肝硬化

肝移植術。膽總管囊腫切除、膽道重建術

腹腔鏡先天性膽總管囊腫切除、膽道重建術

腹股溝斜疝(疝氣、小腸氣)指疝囊經過腹壁下動脈外側的腹股溝管內環突出，向內、向下、向前斜行經過腹股溝管，再穿出腹股溝管外環（皮下環），并可進入陰囊，稱腹股溝斜疝。小兒鞘膜積液（水蛋）

在妊娠期，小兒的睪丸從腹膜后下降時，帶有兩層腹膜進入陰囊，這兩層腹膜就叫鞘膜。在正常情況下，這兩層膜之間有少量液體，可以起到減少睪丸在陰囊里移動時的磨擦作用。在腹股溝內環以下、睪丸之上部分稱為腹膜鞘狀突，于出生前逐漸閉合形成一纖維索。假如腹膜鞘狀突在出生以后未閉或睪丸部鞘膜囊內液體超過正常量，即可形成各種類型的鞘膜積液。鞘膜積液透光試驗胚胎學與病因

胚胎早期，腹膜在腹股溝內環處向外有一袋形突出，即腹膜鞘狀突。它沿睪丸引帶下降，鞘狀突須有睪丸緊隨其后下降，于胎兒8個月時，睪丸到達陰囊，鞘突盲袋就將睪丸的大部分包裹。在出生前，鞘狀突從內環開始逐漸向外向下閉合，萎縮成纖維索，遺留睪丸部分形成睪丸固有鞘膜腔，與腹膜不再相通。病因鞘狀突的閉塞發生停頓，遲緩或不完全，則就有發生疝的可能。小兒腹股疝幾乎都是先天性的，它的疝囊后壁與精索緊貼。據報道，1歲以內約57%的嬰兒存在鞘狀突未閉。而成人的斜疝常在鞘狀突閉塞之后，因腹股溝區解剖結構薄弱，腹膜受腹內壓力而外突形成疝囊。誘因并不是所有的鞘狀突未閉的小兒都發生疝，只有在誘因存在的情況下才可能發生.腹內壓增高——疝的誘發因素如：小兒劇烈哭鬧長期陣咳便秘排尿困難等。進入疝囊的腹腔臟器：男孩，較多見的是小腸，盲腸和闌尾有時也可能進入疝囊。女孩，則較多的是子宮及附件，而且，發生嵌頓的幾率較高。在小兒，滑動疝很少見。斜疝的治療手術治療是唯一的選擇，疝發生后幾乎沒有自愈的可能。手術方式：傳統疝囊高扎術（小切口）、腹腔鏡疝囊高位結扎術（微創）。手術年齡：6個月以上即可。但對于疝反復嵌頓，嚴重影響生長，女孩的斜疝則應盡早進行手術治療。問題：疝氣帶（袋）能不能治愈疝氣？手術方式的選擇傳統手術：不需要進入腹腔，費用較低，手術切口一般1.5厘米，但是術后一部分患兒局部水腫血腫較重，不能探測對側是否有斜疝。微創腹腔鏡手術：與傳統手術比較，腹腔鏡手術保證了腹股溝管生理完整性，避免對其的解剖，也就避免了在術中精索、輸精管以及膀胱的損傷和陰囊血腫，同時腔鏡手術于腹腔內清楚暴露腹股溝管，可以達到真正意義上的疝囊高位結扎，切口小（小于0.5厘米）、手術時間短、術后恢復快（以年長兒更為明顯）、可同時發現并處理對側隱性疝。尤其對于傳統手術術后復發病例，腹腔鏡手術優勢更為明顯。兩種手術后的復發率無明顯差異。鞘膜積液與腹股溝斜疝手術方式相同斜疝術前及術后需注意的問題術前：合理的安排小兒的生活起居，避免便秘，及哭鬧等，觀察腹股溝腫塊情況，選擇合適的時間進行手術治療。術后：做好創口局部的護理，保持清潔干燥，避免小便浸濕，創口的愈合需7天左右。盡量避免使腹內壓增高的因素，以防復發。腸套疊（Intussusception

）：

是指某段腸管及其系膜套入鄰近的腸腔內引起的急性腸梗阻的癥狀，是嬰兒期最常見的急腹癥之一。有原發性和繼發性兩類。原發性腸套疊多發生于嬰幼兒，繼發性腸套疊則多見于成人。絕大數腸套疊是近端腸管向遠端腸管內套入，逆性套疊較罕見，不及總例數的10%。分類慢性腸套疊：

一般多發于年長兒及成人，且慢性腸套疊多為腸道存在器質性病變而引起的繼發性套疊，因為發生率占小兒腸套疊的0.8%。急性腸套疊：

急性腸套疊是嬰兒期的一種特有疾病，一歲以內多見，占60%—65%，以4—10個月嬰兒多見，2歲以后隨年齡增長發病率逐年減少，5歲罕見。男嬰發病率較高，男女之比為2-3：1。且腸套疊一年四季均有發病，以春末夏初發病率較高，可能與上呼吸道感染及淋巴病毒感染有關，夏冬次之，秋季較少見。

目前病因尚不明確，可能與下列因素有關

飲食改變（出生后4—10個月，正是添加輔食及增加乳量時期，也是腸套疊發病的高峰期。）回盲部解剖因素（嬰兒期回盲部游動性大，回盲瓣過度肥厚，小腸系膜相對較長。）病毒感染（與腸道內腺病毒與輪狀病毒感染有關）腸痙攣及自主神經失調遺傳因素病理

腸套疊的方向：一般腸套疊是順行的與腸蠕動方向一致，近端套入遠端內，極少數可逆行。回盲型小腸型結腸型多發型在腸管不同區域內，存在分開的2、3個或更多腸套疊回結型多見占70%—80%復雜性或復套型常見為回回結型占10%—15%分型常見病理型嬰兒腸套疊（多為原發性）陣發性哭鬧嘔吐腹部腫塊果漿樣血便肛門指檢全身狀況臨床表現兒童腸套疊與前上相比癥狀不典型，多表現為不全腸梗阻，起病緩慢。診斷1.

根據腸套疊四大主要癥狀：

陣發性腹痛（哭鬧）、嘔吐、便血、臘腸樣腫塊。一個或兩個癥狀均要考慮該病，三個可確診。2.輔助檢查：B超：在其橫斷面上呈大環套小環的特征，即“同心圓征”。表現為：外圓為均勻的低回聲環帶（系鞘部的腸壁回聲），外圓內又有一個小低回聲環帶，形成內圓。內外圓之間為高回聲環。而在縱斷面上側呈“假腎征”。鋇餐造影：在小兒的腸套疊中的應用是無價值的，而且是禁忌作此檢查。

原因：小兒腸套疊是小兒的急腹癥，鋇劑下行緩慢，不易到達回盲部，而且在回盲部顯示不清，診斷率低。

鋇灌腸：可見到鋇劑充盈套入部的遠端，鋇柱的遠端呈杯形或新月形充盈缺損，在鋇柱的壓力下，套入部向回盲部退縮。

復位的標準為：鋇劑充盈盲腸及末端小腸一定高度，并可見鋇劑和氣體混和

價值：由于鋇灌腸對小腸型套疊、復雜型套疊診斷率低，復位率不如空氣灌腸，而且有穿孔的危險，目前已少用，價值不大空氣灌腸：指由肛門注入氣體，在X線透視下觀察，如有腸套疊可見到杯口陰影，并能清楚看到套疊頭，同時可進行復位治療。價值：空氣灌腸既可作診斷也可治療用，準確率達95%--98%，復位率達90%以上，操作設備比較簡單，技術也容易掌握，價值好大。CT表現：腸套疊的初期，因套疊部較淺，而表現為一腸系膜脂肪環繞的靶樣分層腫塊。

隨套入腸段的延伸從腸壁的增厚，出現特征性的層狀結構：外筒在CT影像上表現為較簿的膜狀結構，中筒為較厚的軟組織密度層，越靠近套疊頸部越厚，這一現象是由于腸壁翻轉引起的血液循環障礙和套入部腸管的軸向蠕動加壓所致；內筒多較中筒薄。

:非手術治療目前采用空氣灌腸復位法，成功率達95%以上。手術治療1、手法復位2、腸切除腸吻合術診斷治療小兒急性闌尾炎

一、概述：

最常見的小兒外科急腹癥之一嬰幼兒發生率低，但誤診率高，并發癥多（穿孔率高達40%）5歲以上的發病率隨年齡遞增，12歲為高峰二、病因：

闌尾腔梗阻和病原菌入侵是造成闌尾炎的主要原因。1、闌尾腔的梗阻原因：（1）糞石、異物、寄生蟲等（2）闌尾壁淋巴濾泡增生，纖維結締組織增厚或管腔瘢痕狹窄等（3）闌尾位置異常造成曲折、扭轉

2、細菌的感染:

需氧菌與厭氧菌混合感染需氧菌：大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌和鏈球菌厭氧菌：脆弱類桿菌、產黑色素類桿菌、梭形桿菌

3、神經反射失調：胃腸道功能紊亂致神經支配失調，使闌尾血管和肌肉發生反射性痙攣，加重闌尾腔的阻塞和血運障礙。三、病理

單純性闌尾炎：闌尾輕度腫脹，粘膜水腫、充血，鏡下見粘膜下層有中性粒細胞及嗜酸性粒細胞浸潤。

化膿性闌尾炎

約占兒童闌尾炎50%，闌尾明顯腫脹，漿膜面高度充血，可見膿性滲出物，有膿苔。嚴重時可穿孔，形成闌尾周圍膿腫，或擴散引起腹膜炎。壞疽性闌尾炎

各層組織均有炎性細胞浸潤，闌尾呈暗紫色，壁有片狀或點狀壞死、發黑。系膜也明顯水腫、血管栓塞。常合并穿孔，并發彌漫性腹膜炎，甚至感染性休克。四、臨床表現（一）癥狀：

1、腹痛

學齡兒童表現為轉移性（6-12h）右下腹疼痛或右下腹持續性腹痛；嬰幼兒不能準確訴說腹痛的性質和腹痛的位置，越小越不典型，可有神萎、拒食、腹部拒按等。2、胃腸道癥狀

惡心、嘔吐、腹瀉。3、全身感染中毒癥狀中毒癥狀出現早，發展快，部分早期即有發熱（38℃左右）。（二）體征：1、全身情況早期可有體溫升高；脈搏反應性加速，嬰幼兒可達160次/分左右；可有脫水和酸中毒表現。2、腹部體征右下腹固定壓痛腹膜刺激征壓痛、反跳痛和肌緊張異位闌尾體征不一3、其它體征（1）結腸充氣試驗：用手自左下腹推壓降結腸移向橫結腸，因氣體壓力傳至盲腸，產生疼痛為陽性。（2）腰大肌試驗：患兒取左側臥位，右髖關節過伸，腰大肌受到刺激疼痛為陽性。（3）閉孔內肌試驗：患兒取仰臥位，使右髖和右大腿屈曲，然后被動向內旋轉，引起右下腹疼痛者為陽性。

（4）直腸指檢：如發現直腸右前方有觸痛，臨床意義表面闌尾位置指向盆腔。

（三）輔助檢查：

1、實驗室檢查（1）血常規白細胞總數及中性粒細胞比例升高，也有個別患兒白細胞上升不明顯。（2）大、小便常規：一般無明顯異常。

2、B超：局部可發現回聲雜