口腔粘膜潰瘍類疾病學(xué)習(xí)目標(biāo)知識目標(biāo)：1、能熟記復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍、創(chuàng)傷性血皰和創(chuàng)傷性潰瘍的臨床表現(xiàn)和治療原則。2、能熟悉白塞病、放射性口炎的臨床表現(xiàn)。能力目標(biāo)：1、能正確診斷并治療復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍、創(chuàng)傷性血皰和創(chuàng)傷性潰瘍。2、能正確診斷白塞病、放射性口炎。素質(zhì)目標(biāo)：敬業(yè)：努力學(xué)好專業(yè)知識，準(zhǔn)確的診斷疾病，為患者及早解除病患。學(xué)習(xí)內(nèi)容復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍白塞病創(chuàng)傷性血皰和創(chuàng)傷性潰瘍放射性口炎潰瘍黏膜上皮的完整性發(fā)生持續(xù)性缺損或破壞，因其表層壞死脫落而形成凹陷復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍病例導(dǎo)入患者男，44歲，2年來在無使用新藥、食物或其他口腔衛(wèi)生相關(guān)誘因的情況下，反復(fù)出現(xiàn)口腔潰瘍，且每次都出現(xiàn)在不同的口腔粘膜部位，并可在2周內(nèi)自愈。曾用麻醉劑沖洗和氟康唑治療，無明顯好轉(zhuǎn)。既往史：胃食管反流病，焦慮癥，目前服用奧美拉唑和勞拉西泮。家族史：不確定是否有家族口腔潰瘍史。病例導(dǎo)入體格檢查：舌左側(cè)可見一個直徑約8mm大小的類圓形潰瘍，表面帶有假膜及紅色光暈，其余部位無明顯異常。RAU復(fù)發(fā)性阿弗他性口炎復(fù)發(fā)性口腔潰瘍患病率：高達(dá)20%左右，是最常見的口腔粘膜病。特點(diǎn)：女性高于男性，好發(fā)于10~30歲。紅、黃、凹、痛。

表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的圓形或橢圓形潰瘍，灼痛明顯。

呈復(fù)發(fā)性、自限性、周期性。

病史特征潰瘍期間歇期潰瘍期間歇期復(fù)發(fā)周期復(fù)發(fā)周期N個復(fù)發(fā)周期發(fā)病期病史特征免疫因素遺傳因素系統(tǒng)性疾病因素感染因素：Ｌ型鏈球菌、幽螺桿菌、腺病毒環(huán)境因素其他因素病因病因復(fù)雜，存在明顯的個體差異，多種因素綜合作用。上皮細(xì)胞內(nèi)、細(xì)胞間水腫，形成上皮內(nèi)皰。上皮溶解破潰脫落，形成潰瘍。纖維素性滲出物形成假膜。重型可累及黏膜下層，可破壞小涎腺腺泡、導(dǎo)管擴(kuò)張、上皮增生，直至腺小葉結(jié)構(gòu)消失。病理非特異性炎癥。臨床分型皰疹樣型

HU輕型MiRAU重型MaRAU輕型復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍(MiRAU)75-85%，直徑5-10毫米，小于10個，10-14天，無瘢痕無明顯全身癥狀與體征淺重型復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍(MARAU)10-15%，直徑大于10毫米，1-數(shù)個，大于14天(1-2月)，瘢痕，全身不適、區(qū)域淋巴結(jié)腫痛復(fù)發(fā)性壞死性黏膜腺周圍炎腺周口瘡復(fù)發(fā)性瘢痕性口瘡“彈坑”（大而深）皰疹樣型復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍(HU)5-10%，直徑小于5毫米，大于10個，10-14天，無瘢痕，全身不適、區(qū)域淋巴結(jié)腫痛口炎型口瘡“滿天星（小而多）類型發(fā)生率個數(shù)大小深度病程瘢痕全身癥狀MiRAU80%少于10個5-10mm淺短無無MaRAU10%1或數(shù)個大于10mm深長有有HU10%多于10個小于5mm淺中等無有三型RAU臨床特點(diǎn)診斷

病史特征（周期性、復(fù)發(fā)性、自限性）

+臨床特征（“紅、黃、凹、痛”

）勿需活檢（大而深、病程長的潰瘍除外）

鑒別診斷1、復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍與創(chuàng)傷性潰瘍前者病因不明，潰瘍有自限性、復(fù)發(fā)性特征。后者潰瘍與創(chuàng)傷因子契合，不復(fù)發(fā)、無自限性。

急性皰疹性齦口炎皰疹型阿弗他潰瘍好發(fā)年齡6歲以下多見于6個月~2歲成人，女性發(fā)作情況急性發(fā)作全身反應(yīng)較重反復(fù)發(fā)作全身反應(yīng)較輕病損特點(diǎn)1、成簇小水皰，皰破后融合成大片糜爛面；2、損害可在口腔粘膜任何部位，潰瘍周圍黏膜發(fā)紅，可累及牙齦；3、可伴有皮膚損害。1、散在小潰瘍，無發(fā)皰期2、損害僅限于口腔非角化黏膜，不累及牙齦；3、無皮膚損害。2、皰疹型阿弗他潰瘍與急性皰疹性齦口炎輕型阿弗他潰瘍復(fù)發(fā)性唇皰疹部位好發(fā)于唇頰舌軟腭等無角化或角化差的黏膜唇部及口周皮膚病程特點(diǎn)10-14天愈合，不留瘢痕7-10天愈合，不留瘢痕，可有色素沉著潰瘍特點(diǎn)散在潰瘍，大小5-10mm，小于10個。成簇小水皰，破潰后形成糜爛潰瘍，痂殼。3、輕型阿弗他潰瘍與復(fù)發(fā)性唇皰疹MARAU癌性潰瘍結(jié)核性潰瘍創(chuàng)傷性潰瘍年齡中青年中老年中青年青少年潰瘍特征深在周圍紅暈邊緣整齊底部凹陷有黃色假膜深或淺浸潤性生長邊緣不齊，似堤狀，底部菜花狀深在輕度浸潤邊緣鼠噬狀底部肉芽組織外觀似桑葚深或淺炎癥不明顯邊緣可隆起有創(chuàng)傷因子無假膜形成好發(fā)部位口腔后部舌腹、舌緣、口角區(qū)、軟硬腭復(fù)合體唇、前庭溝、牙槽粘膜、腭部唇、頰、舌、頰脂墊尖病理慢性炎癥細(xì)胞癌變結(jié)核結(jié)節(jié)慢性炎癥自限性有無無無復(fù)發(fā)性有無無無4、重型阿弗他潰瘍的鑒別

不能根治治療目的：減輕疼痛，促進(jìn)潰瘍愈合緩解心理壓力延長復(fù)發(fā)間歇期

治療全身治本，減少潰瘍復(fù)發(fā)，延長間歇期局部治標(biāo)，促進(jìn)潰瘍愈合，縮短潰瘍期注意進(jìn)行心理疏導(dǎo)（不癌變）尋找誘因，積極治療全身疾病

治療原則病情輕微：輕型且發(fā)作頻率低以局部治療為主（消炎、止痛、生肌）復(fù)方氯己定溶液、地塞米松糊劑、重組人表皮生長因子凝膠等病情嚴(yán)重：重型、皰疹型、發(fā)作頻率高局部治療同上全身治療：糖皮質(zhì)激素、沙利度胺、胸腺素（毒副作用）

治療方案局部封閉曲安奈德混懸液+等量2%利多卡因，每周1次；醋酸潑尼松龍混懸液+等量2%利多卡因，每周1次；每個封閉點(diǎn)局部浸潤注射5-10ml。預(yù)防去除口腔局部刺激因素，避免口腔粘膜創(chuàng)傷，保持口腔衛(wèi)生；營養(yǎng)均衡，飲食清淡，避免粗糙、硬性食物和過燙食物對黏膜的創(chuàng)傷，少食燒烤、腌制、辛辣食物，保持有規(guī)律的進(jìn)餐習(xí)慣；保持充足睡眠時間，提高睡眠質(zhì)量，保持樂觀精神，避免焦慮情緒。病例導(dǎo)入患者男，44歲，2年來在無使用新藥、食物或其他口腔衛(wèi)生相關(guān)誘因的情況下，反復(fù)出現(xiàn)口腔潰瘍，且每次都出現(xiàn)在不同的口腔粘膜部位，并可在2周內(nèi)自愈。曾用麻醉劑沖洗和氟康唑治療，無明顯好轉(zhuǎn)。既往史：胃食管反流病，焦慮癥，目前服用奧美拉唑和勞拉西泮。家族史：不確定是否有家族口腔潰瘍史。病例導(dǎo)入體格檢查：舌左側(cè)可見一個直徑約8mm大小的類圓形潰瘍，表面帶有假膜及紅色光暈，其余部位無明顯異常。可能的診斷？治療方案？診斷：MIRAU治療方案：1、地塞米松沖洗（每日3次）2、重組人表皮生長因子凝膠外涂（每日兩次）

3、口服沙利度胺片（每次1片，每日1次）白塞病白塞病貝赫切特綜合征BD狐惑病絲綢之路病口-眼-生殖器三聯(lián)癥是一種以反復(fù)發(fā)作的口腔黏膜潰瘍及眼、生殖器、皮膚病損為基本臨床特征的全身性疾病。可伴有其他多系統(tǒng)病變。患病率BD

發(fā)病率：0.1-0.4%RAU發(fā)病率：

15-25%病因尚不明確，和RAU類似免疫環(huán)境遺傳臨床表現(xiàn)---口腔潰瘍癥狀、發(fā)作規(guī)律與RAU類似，70-99%首發(fā)，100%出現(xiàn)臨床表現(xiàn)---生殖器潰瘍與口腔潰瘍類似，75%出現(xiàn)臨床表現(xiàn)---眼炎

葡萄膜炎（前房積膿）、視網(wǎng)膜血管炎，50%出現(xiàn)臨床表現(xiàn)---皮膚病損

結(jié)節(jié)性紅斑痤瘡皮膚針刺反應(yīng)陽性（科布內(nèi)現(xiàn)象）80%出現(xiàn)

皮膚針刺反應(yīng)陽性

是末梢血管對非特異性刺激的超敏反應(yīng)。75％乙醇消毒皮膚后，將無菌注射針頭直接刺入或注射生理鹽水0.1毫升于皮內(nèi)，24-48小時觀察進(jìn)針點(diǎn)，出現(xiàn)紅疹并有化膿傾向者即為針刺反應(yīng)陽性。屬于科布內(nèi)現(xiàn)象。

科布內(nèi)現(xiàn)象

又稱同形反應(yīng)。指某些皮膚病（如BD、LP、銀屑病、感染性濕疹性皮炎）所具有的一種特殊反應(yīng)，表現(xiàn)為外觀正常的皮膚，在受到搔抓或外傷或衣物的壓力（皮帶）的刺激后，即出現(xiàn)上述皮膚病典型損害的現(xiàn)象。關(guān)節(jié)疾病神經(jīng)系統(tǒng)病變消化系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)---少見癥狀和體征國際白塞病研究組（1989年）

任意2項(xiàng)及以上RAU＋診斷皮膚針刺陽性皮膚病變眼部病變反復(fù)外陰潰瘍治療治療原則局部治療：消炎、止痛、生肌全身治療:糖皮質(zhì)激素、沙利度胺相應(yīng)專科治療不能根治創(chuàng)傷性血皰和創(chuàng)傷性潰瘍創(chuàng)傷性血皰病因：外力挫傷，咬頰舌

燙，硬，快進(jìn)食。病理：毛細(xì)血管破裂出血，上皮下血皰。臨床表現(xiàn)：咬傷：口角區(qū)或兩頰咬合線附近，血皰小，可伴糜爛或潰瘍。燙傷：軟硬腭交界處，血皰大，有異物感，破后疼痛明顯。創(chuàng)傷性潰瘍病因：機(jī)械刺激：殘根殘冠、不良修復(fù)體、銳利邊緣、不良習(xí)慣物理刺激：燙傷、凍傷化學(xué)刺激：硝酸銀、三氧化二砷、碘酚病理：非特異性潰瘍，上皮連續(xù)性破壞臨床表現(xiàn)：壓瘡性潰瘍：殘根殘冠，潰瘍輕度隆起，色澤灰白，疼痛不明顯。貝氏口瘡：吮指或過硬橡皮奶頭，硬腭，嬰兒哭鬧，拒食。李-弗病：舌系帶過短或中切牙過銳，堅(jiān)韌，影響舌活動。自傷性潰瘍：咬刺頰舌，潰瘍深在，周圍白色斑塊，疼痛不明顯。化學(xué)灼傷性潰瘍：潰瘍表淺，疼痛明顯，上覆假膜。熱灼傷性潰瘍：皰破后成潰瘍，疼痛明顯。診斷：刺激因子+潰瘍鑒別診斷：腺周口瘡、癌性潰瘍治療：去除刺激因素局部治療全身治療放射性口炎放射性口炎損害程度的輕重因射線源、輻射劑量、曝光時間、照射方法以及個體耐受差異不同。放射線照射后短時間內(nèi)的黏膜變化稱“急性損傷”，照射后2年以上出現(xiàn)的癥狀稱“慢性損傷”。急性放射性口炎：紅、腫、潰瘍、假膜、觸痛、口干、口臭。慢性放射性口炎：口干、味覺異常、念珠菌感染、猛性齲急性放射性口炎10Gy劑量照射后有黏膜發(fā)紅、水腫；20Gy照射后黏膜充血更加明顯，并有黃白色假膜覆蓋，易出血，觸痛劇烈；30Gy照射后黏膜浮腫減退，而被覆假膜更加明顯，有灼熱疼痛感；50～70Gy及以上劑量照射后，有舌乳頭萎縮，涎腺萎縮，口腔干燥，黏膜疼痛，味覺障礙，舌灼痛。

這些癥狀常常不可逆轉(zhuǎn)。軟腭、口唇、頰黏膜對放射線比較敏感。全身癥狀包括乏力、頭昏、惡心、失眠。常因血小板減少而引起牙齦出血、鼻出血、咯血，白細(xì)胞減少引起繼發(fā)感染和出血壞死性口腔潰瘍。慢性放射性口炎以涎腺萎縮口腔干燥為主要癥狀。舌背因舌乳頭萎縮而光滑發(fā)紅，可有味覺異常。有的病例可并發(fā)白色念珠菌感染，在舌背出現(xiàn)白色雪花狀斑塊，或并發(fā)牙齦出血、牙周炎等口腔病癥。患者有食欲缺乏、疲倦、頭痛、記憶力下降、失眠等全身癥狀。皮膚常有干燥、脫發(fā)、色素沉著和出血點(diǎn)等變化。治療減輕癥狀、促進(jìn)愈合、防治合并感染。黏膜充血糜爛可用生理鹽水加腎上腺素含漱。潰瘍可用復(fù)方皮質(zhì)散、珠黃散等局部涂敷疼痛劇烈可用0.5%普魯卡因液含漱。有白色念珠菌感染可用酮康唑片，1片/d，晚間睡前含服，連續(xù)7天。口干癥狀明顯可用人工唾液(0.2%毛果蕓香堿12ml加蒸餾水至200ml)有全身癥狀和體質(zhì)下降者，可用維生素、高蛋白食物等支持療法。預(yù)防1.對口腔腫瘤必須放療的患者應(yīng)嚴(yán)格掌握輻射劑量。在放療期間要密切注意口腔黏膜變化情況。及時采取對癥措施。2.放射工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守防護(hù)規(guī)定，縮短輻射時間，增加工作間距，合理使用屏蔽衣等防護(hù)用品。放射場所應(yīng)嚴(yán)格按照防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行裝修。3.透視下整復(fù)骨折、取異物、示教等其他可能超時間接受放射線輻射的特殊場合應(yīng)盡可能縮短時間。4.兒童、孕婦應(yīng)盡量避免透視和攝片。病史采集1、男，23歲。主訴：口腔粘膜多發(fā)小潰瘍4天。2、男，5歲。主訴：舌尖部小潰瘍5天。問：病史采集要點(diǎn)？可能的診斷？1、男，23歲。主訴：口腔粘膜多發(fā)小潰瘍4天。1.病史采集要點(diǎn)(1)有無潰瘍復(fù)發(fā)史?(2)有無發(fā)熱史?(3)有無皮膚病史?(4)有無外生殖器潰瘍史?(5)有無眼部病史?2.可能的疾病(1)口炎型口瘡(2)皰疹性齦口炎(3)帶狀皰疹(4)手足口病(5)白塞病2、男，5歲。主訴：舌尖部小潰瘍5天。1.病史采集要點(diǎn)(1)有無潰瘍復(fù)發(fā)史?(2)有無發(fā)熱史?(3)有無皮膚病史?(4)有無外生殖器潰瘍史?(5)有無眼部病史?(6)有無局部創(chuàng)傷史？2.可能的疾病(1)口炎型口瘡(2)皰疹性齦口炎(3)創(chuàng)傷性潰瘍(4)手足口病(5)白塞病病例分析患者，女，45歲。主訴:口腔反復(fù)潰瘍5年,下唇潰瘍5天。現(xiàn)病史:

5年來口腔反復(fù)潰瘍，每次1~2個,綠豆大小,7~10天自行愈合，疼痛明顯，嚴(yán)重影響進(jìn)食，間隔2~3個月，下唇潰瘍5天。否認(rèn)眼病、外陰潰瘍及皮