社區(qū)高血壓及2型糖尿病

管理標準

中國醫(yī)院協(xié)會社區(qū)衛(wèi)生效勞分會2006年社區(qū)高血壓病例管理標準血壓及高血壓血壓的形成血容量血管張力心輸出量高血壓的形成血容量過多血管張力增加心輸出量上升高血壓進展高血壓前期0～30歲早期高血壓20～40歲初期高血壓30～50歲無并發(fā)癥高血壓惡性高血壓心臟增生衰竭梗死大血管動脈瘤撕裂腦缺血栓塞出血腎衰竭硬化高血壓處理原那么療效副作用并發(fā)癥高血壓的危險心血管損害腦血管損害腎臟損害其他高血壓分類分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常<130<85正常高值130~13985~89高血壓一級（輕度）140~15990~99二級（中度）160~179100~109三級（重度）180~209110~119四級（極重度）≥210≥120社區(qū)高血壓病例管理流程圖社區(qū)醫(yī)療效勞機構的任務普通人群的篩查年齡大于35歲的居民有條件的任何成人確診高血壓病例的管理發(fā)現(xiàn)危險發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥按規(guī)定隨訪危險情況評估意識狀況提示危險的主訴劇烈頭痛視物模糊劇烈嘔吐心前區(qū)疼痛、心悸、胸悶肢體麻木及活動障礙提示危險的體征強迫體位心肺體征肢體水腫血壓評估收縮壓≥180mmHg舒張壓≥110mmHg有前述危險體征之一血壓高于正常的妊娠或哺乳期婦女有不能處理的其它疾病緊急情況，觀察選擇轉診收縮壓<180mmHg且舒張壓<110mmHg繼續(xù)以下步驟。根本信息收集對初診居民要詢問是否曾在其它醫(yī)院確診過高血壓詢問居民根本信息病歷號，姓名，就診日期等詢問居民近期是否有如下病癥和體征頭痛頭暈、惡心嘔吐、眼花耳鳴、呼吸困難、心悸胸悶、鼻衄出血不止既往疾病信息收集腦血管疾病心臟疾病腎臟疾病血管疾病眼部疾病肝臟疾病缺血性卒中心肌梗死糖尿病腎病夾層動脈瘤視網(wǎng)膜出血或滲出脂肪肝腦出血心絞痛腎功能衰竭癥狀性動脈疾病視乳頭水腫

蛛網(wǎng)膜下腔出血冠狀動脈血運重建急、慢性腎炎

白內(nèi)障

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）充血性心力衰竭

對居民進行全面的檢查詢問患者生活習慣輔助檢查體重、身高、BMI血壓、視力、眼底血糖、尿常規(guī)、血常規(guī)、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血漿纖維蛋白原心電圖、超聲／X線檢查等進行一般體格檢查說明：假設本社區(qū)衛(wèi)生效勞機構無相應檢查條件，可建議患者每年到上級醫(yī)院進行一次全面檢查。對于肥胖〔BMI≥24〕的高血壓患者，應每半年檢查一次血脂〔總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂〕。分類依據(jù)：參考“中國高血壓診斷治療指南〞根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生效勞機構的特點依據(jù)血壓控制情況類別血壓控制滿意血壓控制差血壓控制滿意收縮壓<140mmHg且舒張壓<90mmHg既往未被確診為高血壓患者既往曾被其它醫(yī)院確診為高血壓患者血壓正常，無藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn)血壓正常，有藥物副作用血壓正常，出現(xiàn)并新發(fā)癥或原并發(fā)癥加重血壓控制不滿意180mmHg≥收縮壓≥140mmHg和〔或〕110mmHg≥舒張壓≥90mmHg既往未被確診為高血壓患者既往曾被其它醫(yī)院確診為高血壓患者血壓不滿意，無藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn)血壓不滿意，有藥物副作用血壓不滿意，出現(xiàn)并新發(fā)癥或原并發(fā)癥加重處理總那么未患高血壓居民定期測量血壓可疑高血壓居民建議復查，必要時協(xié)助患者轉診到上級醫(yī)院；已確診的高血壓患者納入本手冊進行分類管理處理〔1〕——此次血壓控制滿意從未被確診為高血壓年齡<50歲，每年至少要監(jiān)測一次血壓年齡≥50歲，每半年至少監(jiān)測一次血壓既往被確診為高血壓，那么繼續(xù)原方案治療，滿1月時隨訪；調(diào)整用藥，2周時隨訪1次向上級醫(yī)院轉診，并在2周內(nèi)隨訪處理〔2〕——此次血壓控制差既往未確診為高血壓分析原因觀察三天復查確定轉診與否既往被確診為高血壓分析用藥情況觀察藥物副作用觀察并發(fā)癥處理〔3〕——其他合并癥處理根據(jù)相關疾病診療標準管理告訴與教育告知參加病例管理花費少且危險性小。生活方式的調(diào)整可有效降低血壓并降低其它心血管危險因素下次隨訪的時間。有針對性的健康教育提出改進意見共同制定生活方式改進目標處理〔4〕——警示告訴患者如有以下異常須立即復診頭暈頭痛惡心嘔吐心悸胸悶心前區(qū)疼痛視物模糊、眼痛四肢發(fā)麻、水腫、間歇性跛行處理〔4〕－填寫記錄表根本情況表〔表1，粉紅色表〕初診血壓血壓高于正常或既往被確診為高血壓者高血壓患者年檢表〔表2，藍色表〕確診高血壓患者高血壓患者隨訪表〔表3，綠色表〕高血壓患者在每次管理過程中社區(qū)高血壓病例管理

高血壓的藥物治療原那么〔1〕疑心和確定高血壓原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓首先要提供非藥物治療建議強調(diào)戒煙減輕體重限制鈉鹽控制飲酒改善睡眠同時輔以相應藥物治療藥物治療確定步驟第一步：描述生活方式改變情況飲酒吸煙運動食鹽第二步：對上述改變的反響繼續(xù)改進加用利尿劑或?阻滯劑第三步：對上述治療反響情況增加劑量調(diào)整藥物增加藥物第四步：對上述質量反響情況增加藥物原那么〔2〕遵循上級醫(yī)院醫(yī)囑的原那么“標準〞建議優(yōu)先的原那么及時轉診的原那么遵循“理論〞依據(jù)的原那么爭取患者配合的原那么引起高血壓病的危險因素自身病變的程度及個體化治療的意義所用降壓藥物的名稱、用法、作用和副作用堅持服藥的意義抗高血壓機理及副作用心臟射血容量血管狹窄β受體阻滯劑利尿劑鈣拮抗劑、ACEI心動過緩離子紊亂低血壓心臟阻滯咳嗽利尿劑β阻滯劑A1阻滯劑ACEI鈣拮抗劑血脂異常--++00糖尿病---00低鉀血癥-00++0高鈣血癥-0000心絞痛0++0+-++心衰++-0++-心律失常-++00++氣道痙攣0-00+-幾種降壓藥物的作用對抗高血壓藥物反響利尿劑B阻滯劑A1阻滯劑ACEI鈣拮抗劑高齡+++++++++++黑人+++++++++++容量依賴++++++++高腎素+++++++++交感神經(jīng)興奮+++++++++++收縮壓140-159mmHg或舒張壓90-99mmHg

無并發(fā)癥的中青年高血壓患者首選藥物：利尿劑雙氫克尿塞〔氫氯噻嗪〕12.5～50毫克/日分1～2次服壽比山〔吲噠帕胺〕2.5～5毫克每日一次〔晨起服〕次選藥物：β受體阻滯劑倍他樂克25～100毫克/日一次或分兩次口服比索洛爾2.5～5毫克每日一次再次：復合制劑降壓片1～2片每日1～3次降壓零號5～10毫克每日1次收縮壓140-159mmHg或舒張壓90-99mmHg

無并發(fā)癥的老年高血壓患者首選藥物：利尿劑次選藥物：鈣離子拮抗劑心痛定尼群地平再次：ACEI類卡托普利收縮壓160~179mmHg或舒張壓100~109mmHg聯(lián)合用藥利尿劑：雙氫克尿塞β受體阻滯劑：倍他樂克或氨酰心安〔二者選其一〕鈣拮抗劑：心痛定ACEI：卡托普利聯(lián)合用藥利尿劑鈣拮抗劑B受體阻滯劑A受體阻滯劑ACEI/ARB利尿劑鈣拮抗劑B受體阻滯劑A受體阻滯劑ACEI/ARB收縮壓>180mmHg

和/或舒張壓>110mmHg判斷是否出現(xiàn)急性并發(fā)癥高血壓腦病急性左心衰急性腎功能衰竭腦血管意外急性心肌梗死立即轉診至有急診條件的上級醫(yī)院社區(qū)高血壓病例管理標準

高血壓特殊人群的治療一、老年高血壓平緩降壓，提倡給予長效制劑，根據(jù)耐受情況降壓可耐受的患者應降至140/90mmHg以下舒張壓不宜低于60mmHg。糖尿病及心腎功能障礙病人應控制血壓在130/80mmHg二、高血壓合并糖尿病早期、嚴格控制血壓血壓在130-139／85-89mmHg時，開始藥物治療。血壓水平130mmHg/舒張壓80mmHg糖尿病腎病:125/75mmHg以下。藥物治療原那么：常須聯(lián)合用藥噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI、ARB和鈣拮抗劑均可減少心血管事件ACEI對1型糖尿病、ARB對防止2型糖尿病腎損害有益。具體藥物選擇，應參照高血壓分期及以上糖尿病患者高血壓控制原那么早期進行非藥物治療三、高血壓合并冠心病再梗和猝死率高藥物選擇：穩(wěn)定性心絞痛時首選β受體阻滯劑或長效鈣拮抗劑；急性冠狀動脈綜合征時選用β受體阻滯劑和ACEI；心肌梗死后患者用ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑具體藥物選擇，應參照高血壓分期及以上冠心病患者高血壓控制原那么。四、高血壓合并心力衰竭互為因果關系高血壓加重心衰藥物治療：病癥少者用ACEI和β受體阻滯劑；病癥多的可將ACEI、β受體阻滯劑、ARB和醛固酮拮抗劑與袢利尿劑合用。具體藥物選擇，應參照高血壓分期及以上心力衰竭患者高血壓控制原那么五、高血壓合并腦血管病非急性腦血管疾病患者降壓治療有長期益處血壓水平應控制在140/90mmHg以下急性腦血管病適當控制血壓血壓在160/100mmHg以下可觀察保證病人平安的情況下轉診六、高血壓合并腎臟損害互為因果藥物治療原那么：常需聯(lián)合用藥當血肌酐<2.5mg/dL，首選ACEI血肌酐>3mg/dL，應停用ACEI，可選擇鈣拮抗劑、α受體阻滯劑、β受體阻滯劑。24小時蛋白尿>1g時，血壓應控制在125/75mmHg重度患者須合用袢利尿具體藥物選擇，應參照高血壓用藥原那么及以上腎病患者高血壓控制原那么七、妊娠高血壓定義妊娠20周后孕婦，血壓≥140/90mmHg或血壓較孕前或孕早期血壓升高≥30/15mmHg。至少測量兩次血壓，應間隔6小時藥物治療妊娠20周前，輕度高血壓的患者不需藥物治療從16周至分娩通常使用的較為平安的藥物包括：甲基多巴、β受體阻滯劑、肼苯噠嗪〔短期、急診使用〕使用以下藥物時須謹慎：噻嗪類利尿劑、心痛定〔短期、急診，可以用于妊娠后期〕禁忌藥物包括：ACEI和ARB、硝普鈉、利血平、速尿、硫氮唑酮、維拉帕米發(fā)現(xiàn)妊高癥患者，予以必要的處理后，在保證患者平安的情況下及時轉診社區(qū)高血壓病例管理標準

高血壓的雙向轉診原那么轉診目的確保患者的平安和有效治療最大限度的發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和專科醫(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用盡量減輕患者的經(jīng)濟負擔轉出〔社區(qū)衛(wèi)生效勞機構轉向上級醫(yī)院〕轉出標準患者就診時病情較重，需立即社區(qū)醫(yī)院無法保證病人平安轉診〔轉急診〕社區(qū)衛(wèi)生效勞機構需上級醫(yī)院對患者作出診斷治療建議〔轉門診〕隨訪社區(qū)醫(yī)生在規(guī)定時間內(nèi)對患者進行隨訪詢問其在上級醫(yī)院的就診情況將上級醫(yī)院轉回的患者繼續(xù)納入社區(qū)高血壓病例管理。轉出〔社區(qū)衛(wèi)生效勞機構轉向上級醫(yī)院〕立即轉診防止病人出現(xiàn)急性并發(fā)癥高血壓腦病急性左心衰急性腎功能衰竭腦血管意外平安轉診必要的搶救設施必要的人員配備急救車轉出〔社區(qū)衛(wèi)生效勞機構轉向上級醫(yī)院〕一、收縮壓≥210mmHg和或舒張壓≥120mmHg鎮(zhèn)靜、吸氧立即使用靜脈降壓藥物硝普鈉10ug./分鐘靜脈輸入〔50mg溶于10ml5%葡萄糖中，取1ml參加500ml液體中，每分鐘15滴，避光輸入〕評價靶器官受累并有潛在危及生命的情況有無胸部劇烈撕裂樣疼痛〔動脈夾層？〕病人意識是否清楚、對答是否切題、肢體活動是否良好檢查心肺體征，有無奔馬律，雙肺有無濕性羅音進行心電圖檢查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性轉出〔社區(qū)衛(wèi)生效勞機構轉向上級醫(yī)院〕二、收縮壓>180mmHg和/或舒張壓>110mmHg有合并癥的患者：合并心臟意外的病人：硝酸甘油10～200ug/分鐘靜脈輸入〔10mg溶于500ml5%葡萄糖中，每分鐘8滴起〕硝普鈉10ug./分鐘靜脈輸入〔50mg溶于10ml5%葡萄糖中，取1ml參加500ml液體中，每分鐘15滴，避光輸入〕有心衰病癥的予以速尿40mg靜脈入壺有腦血管意外可能的病人應當將血壓控制在收縮壓不低于160mmHg水平可疑動脈夾層的患者，止痛鎮(zhèn)靜〔杜冷丁50mg+非那根25mgim〕控制血壓：使用靜脈藥物控制血壓硝普鈉10ug./分鐘靜脈輸入，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)降壓藥物的速度，將收縮壓控制在100-120mmHg.禁止抗凝治療。在吸氧、監(jiān)護的情況下用急救車立即轉至上級醫(yī)院急診科轉出〔社區(qū)衛(wèi)生效勞機構轉向上級醫(yī)院〕三、收縮壓>180mmHg和/或舒張壓>110mmHg無明顯合并癥安靜、吸氧判斷有無胸部劇烈撕裂樣疼痛〔動脈夾層？〕病人意識是否清楚、對答