第四章藥品調劑質量控制第二節用藥錯誤管理延時符目錄

02延時符01#ONE02#TOW用藥錯誤的分級03#THREE用藥錯誤的類型04#FOUR用藥錯誤的防范05#FIVE藥師在用藥錯誤防范工作中的作用用藥錯誤概念和原因

《醫療機構藥事管理規定》將用藥錯誤定義為合格藥品在臨床使用全過程中出現的、任何可以防范的用藥不當。一、用藥錯誤概念和原因（一）用藥錯誤的概念處方開具處方傳遞藥品包裝藥品調劑用藥教育藥品使用用藥錯誤可發生在以上各個環節一、用藥錯誤概念和原因（二）用藥錯誤的原因藥品知識缺乏患者教育不足溝通失誤操作流程不規范計算錯誤其他原因二、用藥錯誤的分級環境或客觀條件可能引發錯誤是否發生錯誤否A級是錯誤是否影響患者否B級是錯誤是否導致患者死亡是I級患者是否受到損害是否需要監測錯誤后果以確定治療方案C級D級是是是否需要通過干預維持生命是是否是永久損害H級是是否是暫時性損害G級是是否需要住院治療或延長住院時間是E級F級否否否否否否否三、用藥錯誤的類型

處方差錯是指醫師處方錯誤，包括藥物選擇（基于適應癥、禁忌癥、已知過敏反應、現有藥物治療情況和其他因素）、劑量、劑型、數量、給藥途徑、濃度和給藥速率等醫囑錯誤，或者醫師開具或者授權開具藥物的臨床指導不正確；處方或醫囑潦草導致的患者用藥差錯。需要依靠處方審核干預、修訂（一）處方開具差錯三、用藥錯誤的類型

處方轉錄錯誤常見于患者轉科、醫師口頭醫囑等。護士或下級醫師通過抄寫醫囑或處方，把醫囑傳遞給其他醫護人員時發生的轉抄錯誤。需要核對處方預防發生（二）處方轉錄錯誤（三）處方調劑錯誤

處方調劑錯誤是藥師依據處方或者醫囑在調劑藥品過程中發生的錯誤，包括藥品名稱、劑型、規格、數量等調劑錯誤，調劑不合格藥品、藥品分裝錯誤等。（四）給藥錯誤

給藥錯誤是護士、患者或患者監護人將藥品給予患者的過程中發生的錯誤，包括藥品名稱、數量、規格、給藥途徑、用藥時間、給藥間隔、治療療程等錯誤以及用藥遺漏。三、用藥錯誤的類型用藥前仔細核對預防發生嚴格處方調劑、核對預防發生四、用藥錯誤的防范

醫師診斷開具處方是治療流程的起點，同時也可能是用藥錯誤產生的起點。

醫師應加強與藥師的溝通，積極參加藥物專業知識培訓，參與藥物評估及臨床會診等活動，規范處方書寫，核實口頭醫囑、轉錄處方，做好各項診療記錄，避免開具處方環節的源頭錯誤。（一）開處方環節用藥錯誤的防范四、用藥錯誤的防范

藥師調配時應注意核對處方中藥品的所有信息：包括藥品名稱、劑型、規格、數量、效期及包裝完整性等，按處方書寫順序逐一調配處方，嚴格遵守處方調配制度，尤其是特殊管理藥品，避免出現藥品調配失誤。（二）藥品調配環節用藥錯誤的防范四、用藥錯誤的防范（三）藥師發藥環節用藥錯誤的防范發藥環節：首先呼叫患者姓名，確保患者與處方患者信息的一致性其次認真核對處方與藥品的相符性再次按照處方書寫順序發放藥品再四對有特殊使用要求的藥品進行藥學專業建議五、藥師在用藥錯誤防范工作中的作用

藥師作為藥學專業技術人員，是臨床防范用藥錯誤、促進安全用藥的主力軍。

制定并執行各項規章制度

加強藥品管理，規范工作流程，明確崗位職責

了解專業領域前沿知識

參與藥物治療監控，開展藥物評估

參與查房、會診等臨床活動