吉首大學醫學院授課教案（普外科）

授課教師田小林課程名稱外科學教學手段多媒體

授課日期06.4.17授課對象2003醫本

3.4班

授課類型理論教學

授課內容急性化膿性腹膜炎學時數2X40min

教學步驟及主要內容（詳細內容見課件和講授提綱）

時間安

排

1、腹膜的解剖和生理功能。

2.腹膜炎的病因、分類及其臨床表現和診斷、治療方法

20min

60min

教學目的

1、復習腹膜的解剖和生理功能。

2、了解腹膜炎的分類及其臨床表現。

3、掌握急性彌漫性腹膜炎的診斷方法和治療原則。

4、了解腹腔膿腫的臨床表現和診斷。

教學方法

1、大課講授。

2、見習：以病例示數為主，有腹膜炎病例示教手術，放置腹腔引流

的原

則及方法。I

教學重點

1、掌握急性彌漫性腹膜炎的診斷方法和治療原則。

教學難點

1、了解腹膜炎的分類及其臨床表現。

教材及參考書

《外科學》第6版

思考題

腹膜炎的早期診斷

教學后紀

93

桂林醫學院外科學課程教案

教學內容備注

腹膜的解剖和生理

腹膜分為相連續的壁層腹膜和臟層腹膜兩部分。

壁層腹膜主要受體神經（肋間神經和腰神經的分支）的支

配，對各種刺激敏感，覺定位準確。腹前壁腹膜在炎癥是，

可引起局部疼痛、壓痛和反射想的腹肌緊張，是診斷腹膜炎

的主要臨床依據。

臟層腹膜受自主神經支配，來自交感神經和迷走神經末

梢，對牽拉、胃腸腔內壓力增加或炎癥刺激較為敏感，長表

現為鈍痛，定位較差。

1、病因：繼發性腹炎及原發性腹膜炎，重點講授繼發性腹

膜炎。

腹腔內空腔臟器穿孔、外傷引起的腹壁或內臟破裂，是急

性繼發性化膿性腹膜炎最常見的原因。

引起繼發性腹膜炎的細菌是胃腸道內的常駐菌群，其中以

大腸桿菌最為多見；其次是厭氧桿菌、鏈球菌、變形桿菌等,

一般都是混合感染，故毒性較強。

2、腹膜炎的診斷、鑒別診斷和治療原則。

臨床表現

(1)腹痛

(2)惡心、嘔吐。

(3)體溫升高，脈搏增快。

(4)感染中毒癥狀。

(5)腹部體征

輔助檢查：

(1)白細胞計數及分類

(2)腹部X線檢查

(3)B超或CT檢查

治療

(1)非手術治療

A：體位

B：禁食、胃腸減壓

20min

60min

94

C：糾正水、電解質紊亂

D：抗生素

E：補充熱量和營養支持

F：鎮靜、止痛和吸氧

(2)手術治療

A：手術適應癥

B：麻醉方法

C：原發病的處理

D：徹底清潔腹腔

E；充分引流；F：術后處理

授課教師田小林課程名稱外科學教學手段多媒體

授課日期06418

-19

授課對象2003醫本

3.4班

授課類型理論教學

授課內容潰瘍病外科學時數2X40min

教學步驟及主要內容（詳細內容見課件和講授提綱）

時間安

排

1.胃十二指腸潰瘍的發病機制

2.胃十二指腸潰瘍的并發癥臨床表現，診斷和治療原則

3.幽門梗阻的病因、病理、臨床表現，診斷和治療原則。

4.潰瘍大出血的病因、病理、臨床表現，診斷和治療原則

5胃潰瘍惡性變的病因、病理、臨床表現，診斷和治療原則

lOmin

20min

15min

20min

15min

教學目的

課堂講授潰瘍的外科診治，使學生掌握潰瘍病的適應癥、理論依據和

手術

方法及并發癥

教學方法

1、大課講授。

2、見習示教：

①胃、十二指腸潰瘍和胃癌病例、體征化驗檢查、X線欽餐檢查結

果、

胃鏡檢查、外科標本分析。

②選擇頑固性潰瘍、潰瘍合并急性大出血、或瘢痕性幽門梗阻的病例

進行臨床分析及討論治療方法。

③手術示教：了解胃、十二指腸的解剖、手術方式、各類吻合器及手

術的注意事項。

教學重點

1.熟悉胃、十二指腸潰瘍急性穿孔、急性大出血、幽門梗阻的臨床表

現，

診斷和治療原則。

2.掌握胃、十二指腸潰瘍手術適應癥，了解手術方法、手術原理、術

式選

擇和術后并發癥。

教學難點

胃十二指腸潰瘍病的手術適應癥

胃大部分切除術的理論依據、術式

胃大部分切除術的并發癥

胃大部分切除術的手術技能

教材及參考書

《外科學》第6版

思考題

1.胃大部分切除的適應癥及理論依據、并發癥、

96

桂林醫學院外科學課程教案

教學后紀

教學內容備注

潰瘍病外科

胃十二指腸潰瘍外科治療

一、發病機制

(-)十二指腸潰瘍的發病機制

1.胃酸及胃蛋白酶原分泌增高

①壁細胞數量增多

②對壁細胞分泌活動的刺激、興奮性增強

③壁細胞對產酸刺激的敏感性增強

④胃酸分泌的負反饋或抑制機制減弱導致相對性胃酸分泌

增強

⑤幽門螺旋桿菌的致病作用

2.胃酸分泌的抑制機制減弱

(二)胃潰瘍的發病機制

L胃竇滯留學說

2.膽汁返留

3.交界學說

二、手術治療的絕對指征：

1.潰瘍出血

2.潰瘍穿孔

3.幽門梗阻

4.潰瘍癌變

手術治療的相對適應癥

藥物治療效果不好，停藥后復發，不能耐受長期吃藥，潰瘍

癥狀長期存在，要求手術治療者

三、胃十二指腸潰瘍的并發癥

(-)急性穿孔

1.發病率：DeBakey(1940)13.2%

崔元義(1959)35.83%

現逐漸下降，潰瘍得到有效治療一。

男：女=15：1

30-50歲75%

20歲以下5%

10min

20min

97

2.病因病理：

活動期潰瘍腸壁、胃壁病變受腐蝕粘膜至肌層、

漿膜層穿孔腹膜炎

穿孔形式：急性穿孔

亞急性穿孔

慢性穿孔

3.癥狀體征：分三個階段：

穿孔期、反應期、腹膜炎期

穿孔期：劇烈腹痛、腹壁強直，痛性休克，一般3—5小時

反應期：各種癥狀漸緩解

腹膜炎期：全腹壁強直、壓痛、反跳痛、腹腔滲出、腸麻痹、

毒血癥、休克

主要表現：

腹痛；劇烈刀割樣痛、向肩部放射、腹膜炎好轉為持續性

鈍痛

休克：痛性休克一早期

感染性休克一后期

惡心、嘔吐：

腹部壓痛反跳痛

腹肌強直

腹腔積氣積液：積氣一透視

積液一B超、腹穿

化驗：白細胞增高、酸中毒、水電解質紊亂

4.治療

非手術治療適應癥：

①穿孔明確癥狀輕

②空腹穿孔、小穿孔、后壁穿孔

③穿孔兒天，炎癥局限

④全身情況較好、不能耐受手術

方法：

①半臥位、禁食

②胃腸減壓

③輸液

④抗菌素

⑤配合針灸

⑥嚴密觀察病情變化，做好手術準備

手術治療的方法：

①單純縫合修補

②漿膜肌內瓣轉移縫閉術

③穿孔縫合、胃空腸吻合術

④臨時性胃或十二指腸造瘦術

98

⑤潰瘍單純切除縫合術

⑥胃大部分切除術

（二）幽門梗阻

1.病因與病理：

①幽門括約肌痙攣

②幽門附近粘膜水腫狹窄

③幽門附近疤痕形成

2.癥狀體征：

疼痛：脹滿或沉重感，收縮時陣發性痛，嘔吐后緩解

嘔吐：嘔吐物為宿食

胃蠕動波；上腹隆起，胃逆向蠕動

震水音：胃區震水音

全身癥狀：口干、脫水、便秘

實驗室檢查：脫水表現、低蛋白血癥。根餐胃鏡檢查

3.診斷：

注意鑒別

①功能性與器質性梗阻

②良性與惡性梗阻（癌性）

4.治療:

①功能梗阻的治療：

禁食、胃腸減壓

洗胃1.2—1.5%氯化鈉

抗炎

糾正低蛋白血癥

輸液

②器質性梗阻的治療

胃腸吻合術

胃大部分切除術

（三）潰瘍大出血

1.病因與病理：

潰瘍基底血管被蝕破裂出血

常見部位：十二指腸后壁潰、胃小彎潰瘍

潰瘍病的出血發生率60-80%

2.癥狀體征

①嘔血與黑便

②休克癥狀

③貧血現象

④其它癥狀以及伴隨癥狀：

3.診斷：主要是病史及癥狀體征

注意點：是否出血來源于消化道

是否出血來源于上消化道

15min

20min

99

明確病變的性質

與其它消化道出血鑒別

4.治療：

非手術治療

①臥床休息

②鎮靜：嗎啡、巴比妥等

③輸血

④藥物、抗潰瘍藥、口服或靜脈注射

⑤支持療法

手術治療：

手術指征：

①急性出血出現休克

②短時間內輸血6—8小時不好轉，6—8小時輸600—

1000ml以上

③短期內反復再出血

④內科治療期內出血

⑤潰瘍病史長

⑥年齡50歲以上有動脈硬化

手術方法：

①出血部位結扎或縫扎止血

②胃大部分切除術

（四）胃潰瘍惡性變

惡變的征象

1.年齡40歲以上

2.原有癥狀加重及改變

3.疼痛無規律，食欲下降，自限飲食

4.病情長，漸加重

5.貧血，體重下降，長期黑便。

特殊檢查：

1.胃液分析，胃酸缺乏或低胃酸.

2.大便潛血試驗，連續兩周陽性.

3.X線欽餐造影.

4.胃鏡檢查.

5.B超、CT.

治療

1.根治性手術

2.姑息性手術

①胃空腸吻合術

②腫瘤部分切除術

③胃造瘦術；空腸造屢術

15min

100

胃大部分切除術

一、理論根據：

切除潰瘍病灶

切除潰瘍的好發部位

減少胃液分泌

中和胃酸

縮短食停留和改道

二、切除范圍：

十二指腸球部一部分，胃幽門及幽門前區以及胃體遠端2/3

—3/4o

三、術式：

1.BillrothI1881.胃大切術后剩胃與十二指腸吻合

優點：保持（近似）生理功能無輸入攀

綜合征

2.BillrothII胃大部分切除后十二指腸殘端閉合，

胃與空腸做吻合

①吻合口的大小和位置（全口或半口吻合）

②結腸前或結腸后吻合

③順蠕動或逆蠕動吻合（近端對小彎順蠕動）

四：胃大部分切除術的并發癥

1.胃出血

2.十二指腸殘端瘦

3.重要器官損傷

4.術后梗阻

①輸入端梗阻，嘔吐膽汁

②輸出端梗阻，嘔吐食物和膽汁

③吻合口梗阻，嘔吐胃液

5.傾倒綜合征

①早期傾倒綜合征

②晚期傾倒綜合征

6.腹瀉、消瘦、和貧血

7、吻合口潰瘍

8.胃空腸、結腸瘦

胃內引流術：

一、幽門成形術

二、胃空腸吻合術

迷走神經切斷術

一、全腹腔迷走神經切斷術

二、全胃迷走神經切斷術

三、高選擇迷走神經切斷術

101

桂林醫學院外科學教研室課程教案

授課教師田小林課程名稱外科學教學手段多媒體

授課日期06.4.22

-4.21

授課對象2003醫本

3.4班

授課類型理論教學

授課內容腸梗阻學時數2X40min

教學步驟及主要內容（詳細內容見課件和講授提綱）

時間安

排

1、腸梗阻的病因分類和外科生理變化。

2、各類腸梗阻的臨床表現〈特別是單純性和絞窄性腸梗阻的異

同〉和診斷。

3、手術與非手術治療適應癥

4、各類腸梗阻的處理原則。

20min

30min

20min

lOmin

教學目的

掌握腸梗阻的病理生理，熟悉其臨床表現、診斷和治療原則

教學方法

1、大課講授。模擬臨床教學方法。

2、見習示教機械性腸梗阻及參觀手術。

3、自學中西醫結合治療腸梗阻；了解腸炎性疾病、腸系膜血管缺血

性疾

病、短腸綜合征、腸息肉及腸息肉病、先天性腸疾病的臨床表現、診

斷和

治療。

教學重點

1、熟悉各類腸梗阻的臨床表現〈特別是單純性和絞窄性腸梗阻的異

同〉

和診斷。

2、掌握手術與非手術治療適應癥。

教學難點

1、熟悉腸梗阻的病因分類和外科生理變化。

教材及參考書

《外科學》第6版

思考題

1.腸梗阻的分類與治療措施選擇之間的關系

2.狡榨性腸根阻的臨床特征

教

1梗阻的病因分類：

按病因分類；機械性腸梗阻、動力性腸梗阻、血運性腸梗阻

按部位分類：結腸梗阻、小腸梗阻（高位、低位梗阻）

按病性分類：腸壁有無血運障礙（單純性、狡窄性）

梗阻的程度（完全性、不完全性）

2.腸梗阻病理生理變化：

局部病理生理：梗阻上段腸管積期、積液、

腸壁受壓，靜脈回流障礙，腸壁水腫，后期

動脈血供障礙腸壁缺血壞死

全身改變：主要是由于體液喪失，腸膨脹，毒氣吸收以及感

染所致。

水、電解質及酸堿平衡紊亂：失水、低鈉、

低鉀、代謝性酸中毒、感染和中毒、休克、

呼吸、循環衰竭

3.各類腸梗阻的臨床表現：痛、吐、脹、閉，腹部體征及

X線檢查所見。

痛：腹痛：陣發性腹痛伴腸型、腸蠕動慢、腸鳴音亢進多為。

機械性腸梗阻。持續性據烈腹痛多為狡窄性腸梗阻。分

布均勻而持續腹痛多為動力性腸梗阻

嘔吐：早期：高位性腸梗阻；晚期：低位性腸梗阻。

白色：幽門梗阻；綠色：十二指腸梗阻；黃色：空腸

梗阻；糞水；回腸梗阻；血性：狡窄性腸梗阻

腹脹：早期：低位；晚期：高位；

便閉：完全性：停止排氣、排便

不完全性：少許矢氣、便

體征：腸型和蠕動波、腸鳴音亢進或消失

輔助檢查；化驗檢查、X線檢查

4.診斷包括是否存在腸梗阻；是機械性或動力性腸梗阻；重

點講解單純性與絞窄性腸梗阻的鑒別；是高位或低位、完全

或不完全腸梗阻；梗阻原因。

5.手術適應癥：絞窄性腸梗阻；閉神性腸梗阻；腫瘤及先天

性腸道畸形所致之腸梗阻；非手術治療無效者。

6、處理原則：

20min

30min

20min

lOmin

103

①基礎治療：矯正水、電解質及酸堿失衡；胃腸減壓；預防

感染及毒血癥的發生。

②解除腸梗阻：包括手術與非手術治療。強調梗阻腸管生機

的判斷。說明小腸梗阻與急性大腸梗阻手術的不同。

③中西醫結合治療腸梗阻。

5、各類腸梗阻包括粘連性、蛔蟲性腸梗阻、腸扭轉、腸套

疊的病因、外科、診斷與治療'

模擬臨床教學方法引導學生的思維進行病例分析

思考小病例

女性，60歲,半年來大便次數3-4次/天，腹瀉與便秘

交替，伴進行性貧血、消瘦，右中上腹疼痛，為持續性鈍痛。

PE：T37℃,R18次/分，BP120/75mmHg,P86次/分。右中

上腹輕壓痛，可觸及包塊，邊界不清，活動欠佳。X線片見

腸管明顯積氣，可見1-2個液平面。根劑灌腸見升結腸根劑

通過受阻。

1、診斷

2、鑒別診斷

3、治療

104

桂林醫學院外科學教研室課程教案

授課教師田小林課程名稱外科學教學手段多媒體

授課日期06.4.25授課對象2003醫本

3.4班

授課類型理論教學

授課內容腹外疝學時數lX40min

教學步驟及主要內容（詳細內容見課件和講授提綱）

時一間安

排

1、腹外疝的概念。

2、腹股溝疝的病因、分類、解剖

3、腹股溝疝的鑒別診斷

4.無張力疝修補術概念

5min

20min

lOmin

5min

教學目的

1、熟悉腹外疝的概念。

2、熟悉腹股溝區的解剖。

3、掌握腹股溝疝的治療原則和手術方法。

4、了解股疝的特點。

5、了解嵌頓性疝和絞窄性疝的處理原則。

6、了解無張力疝修補術概念。

教學方法

1、大課講授。

2、見習示教各種類型的腹外疝及參觀手術熟悉局部解剖和手術方法。

教學重點

1、熟悉腹外疝的概念。

2、熟悉腹股溝區的解剖。

3、掌握腹股溝疝的治療原則和手術方法。

教學難點

1、了解嵌頓性疝和絞窄性疝的處理原則。

2、了解無張力疝修補術概念。

教材及參考書

《外科學》第6版

思考題

腹股溝管、股疝三角、股管的解剖關系

腹股溝管斜疝、直疝、股疝的鑒別要點

腹疝溝的常用手術方法

教學后紀

105

桂林醫學院外科學課程教案

教學內容備注

腹外疝

Hernia詞來源于希臘文Hernios,意為分枝或芽胚。表現為突

出體表的隆起物。

現代命名：體內臟器或組織離開正常的部位，通過先天或后

天的薄弱點或裂隙進入另一部位。

腹外疝：腹腔內的組織或臟器通過腹壁或盆腔突出體表

病因

一、腹壁強度的降低

1、先天性：生理性的間隙。

2、后天性：組織萎縮、損傷、變形。

二、腹內壓增高：

咳嗽、便秘、重體力勞動、懷孕

疝的病理解剖

疝環：疝囊：頸、體、底

疝內容物：

疝外被蓋：

疝的分類：

一、按時間分

1、先天性疝

2、后天性疝

二、按病變部位分，以疝環命名

三、按臨床表現分：

1、易復性疝；

2、難復性疝；

3、嵌頓性疝；

4、絞窄性疝。

四、特殊類型疝

1、Richter疝；嵌頓物Meckel憩室稱Littre疝

2、逆行性嵌頓疝

3.滑動性疝

五、新的分型方法

I型：內環小于2.5cm

II型：內環大于2.5cm,周圍組織健全

III型：內環大于2.5cm周圍組織不健全

5min

5min

15min

106

IV型：滑動疝和嵌頓疝

腹股溝管的解剖

1、外口：外環、皮下環。腹外斜肌

腱膜的三角裂口。

2、內口：內環、腹環。腹橫筋膜的

卵圓型裂口。

3、前壁:腹外斜肌筋膜、夕卜1/3腹內斜肌。

4、后壁：腹橫筋膜、內1/3聯腱。

5、上壁：腹內斜肌、腹橫肌下緣

直疝三角

（Hesselbach三角）

1、外側：腹壁下動脈。

2、內側；腹直肌外緣。

3、底邊：腹股溝韌帶。

股管：

1、±1=1：股環

2、下口：卵圓窩

3、前沿：腹股溝韌帶

4、后緣：恥骨梳韌帶

5、外緣：股靜脈

臨床表現及診斷：

1、病因：腹壓增高的因素腹壁缺損的情況

2、腫物

3、伴隨癥狀及并發癥

斜疝、直疝、股疝的鑒別

斜疝直疝股疝

發病年齡兒童、青壯年老年中年婦

女

突出途徑腹股溝管直疝三角股管

疝塊外形橢圓、梨狀半環形圓形

環納后壓內環不突出突出突出

進入陰囊進入不進入不進入

精索與疝的關系疝后方疝外方疝上

方

與腹壁下動脈的外方下方內方

關系

嵌頓機會較多極少較多

鑒別診斷

1、睪丸鞘膜積液

2、交通性鞘膜積液

3、精索鞘膜積液

lOmin

107

4、隱睪

5、急性腸梗阻

治療

一般治療：

1、防治腹壓增高的因素

2、體質和體能提高

非手術治療

1、疝帶

2、疝托

3、硬化劑注射

4、嵌頓疝的手法復位

手術治療

1、傳統手術

①疝囊高位結扎

②疝修補

2.無張力疝修補術

5min

108

桂林醫學院外科學教研室課程教案

授課教師田小林課程名稱外科學教學手段多媒體

授課日期06424授課對象2003醫本

3.4班

授課類型理論教學

授課內容急性闌尾炎學時數lX40min

教學步驟及主要內容（詳細內容見課件和講授提綱）

時間安

排

1.闌尾的解剖、生理特點

2.急性闌尾炎的病因、病理分型、診斷治療

3.思考題

lOmin

25min

5min

教學目的

掌握闌尾炎的診斷、鑒別診斷和治療原則

教學方法

1、大課講授。

2、見習示教各種類型的闌尾炎及參觀手術熟悉局部解剖和手術方法。

教學重點

急性闌尾炎的鑒別診斷

闌尾切除術的手術步驟和要點

教學難點

急性闌尾炎的鑒別診斷

闌尾切除術的手術步驟和要點

教材及參考書

《外科學》第6版

思考題

1闌尾炎應與哪些疾病鑒別診斷？

2老年人的急腹癥有哪些特點？

教學后紀

109

110

桂林醫學院外科學課程教案

教學內容備注

意大利畫家達芬奇(1452—1519)素描闌尾結構。

意大利解剖學家喀爾華1521年首次描述闌尾的解剖結構。

法國皇家醫師Fernel1544年描述闌尾病象。

德國外科醫師Hilden1652年論述此病。

德國解剖學家Heister1711年尸檢發現闌尾化膿、壞死。

法國醫師Mestivier診治闌尾膿腫，切開引流，傷口不愈，

最后死亡。

德國Voltz報道(1846)36例應用腹部外敷治療僅1例活。

美國G.Lewis報告穿孔闌尾炎40例僅活3例。

闌尾炎是ReginaldFit21886年命名。

闌尾的解剖、生理特點：

淋巴組織豐富

盲管

終末血供

單系膜

植物神經支配

急性闌尾炎

病因：

1、管腔阻塞

2、細菌感染、局部、血運。

3、食餌酶學說

4、植物神經功能異常

5、病毒感染

6、種族關系

7、年齡

8、遺傳、外傷

臨床病理分型

1、急性單純性闌尾炎

2、急性化膿性闌尾炎

3、壞疽性及穿孔性闌尾炎

4、闌尾周圍膿腫

急性闌尾炎的轉歸：

1、炎癥消退

2、炎癥局限

3、炎癥擴散

5min

5min

25min

111

臨床表現:

1、癥狀

(1)轉移性右下腹痛

(2)胃腸道癥狀

(3)全身癥狀

2、體征

(1)右下腹壓痛

(2)腹膜刺激征

(3)右下腹包塊

(4)特殊體征

1)結腸充氣試驗

2)腰大肌試驗

3)閉孔肌試驗

4)提跟震動試驗

5)提睪注射

6)直腸指診

3、實驗室檢查

血常、尿潛血

4、影像學檢查

(1)腹平片

(2)領劑灌腸造影

(3)B超

(4)CT

鑒別診斷

1、胃、十二指腸潰瘍穿孔

2、右輸尿管結石

3、膽囊炎

4、右肺炎、胸膜炎

5、異位妊娠破壞

6、卵巢囊腫蒂扭轉

7、急性腸系膜淋巴結炎

治療

急性化膿性闌尾炎

急性單純性闌尾炎

闌尾炎急性穿孔

壞疽性闌尾炎

都以手術治療為主

闌尾周圍膿腫形成，采取非手術治療。

以下情形膿腫切開引流術

1）膿腫擴大

2）膿腫破壞

3）全身中毒癥狀明

闌尾手術先驅的貢獻

112

美Amyard1735年化膿性闌尾切除發現別針

法Mestivier1759年僅作闌尾膿腫引流

英Hancock1848年產后闌尾炎切除成功

美Parker1867年處理闌尾4例均成功

英Lawson.Tait1880年闌尾手術失敗，宮外孕成

功

英Fenwick1884年闌尾穿孔的切除

瑞士Kronlein1886年闌尾穿孔手術切除失敗

英Hall1886年腹股溝疝囊闌尾切除成功

美Marton1887年臨床確診闌尾穿孔手術成

功

英Sands1888年積極建議早期手術治療

英Treves1888年為皇家引流闌尾膿腫馳名

美McBumey1889年提出早期手術切除，麥氏奐壓

瘀

點的診斷價值

1894年創右下腹肌分離切口

闌尾切除術

1、麻醉

2、切口選擇

3、尋找闌尾

4、處理系膜

5、處理殘端

特殊類型闌尾炎

1、新生兒闌尾炎

2、小兒闌尾炎

3、妊娠期闌尾炎

4、老年人闌尾炎

模擬臨床教學方法引導學生的思維進行病例分析

思考病例

患者，女性，70歲，退休工人。主訴：腹脹、惡心、嘔吐、

下腹持續性隱痛16小時。檢查：體溫37.5C,急性痛苦病

容，腹平軟，右下腹壓痛、反跳痛。胸腹透視未發現異常。

白細胞總數及分類正常。

思考題：1你認為還要詢問哪些病史？還要做何檢查？

2上述病例的診斷？

3應與哪些疾病鑒別診斷？

4老年人的急腹癥有哪些特點？

5min

113

桂林醫學院外科學教研室課程教案

授課教師張顯嵐課程名稱外科學教學手段多媒體

授課日期06.4.25

4.26

授課對象03醫本3.4

班

授課類型理論教學

授課內容血管外科學時數2X40min

教學步驟及主要內容（詳細內容見課件和講授提綱）

時?間安

排

1、周圍血管疾病常見癥狀和體征

2、下肢靜脈系統疾病

單純性下肢淺靜脈曲張

原發性下肢深靜脈瓣膜功能不全

20min

30min

30min

教學目的

1、熟悉血管外科常見癥狀和體征

2、掌握單純性下肢淺靜脈曲張、原發性下肢深靜脈瓣膜功能不全診

斷和

處理原則。。

教學方法

1、大課講授。

2、病例示教：

教學重點

血管外科常見癥狀和體征

單純性下肢淺靜脈曲張、原發性下肢深靜脈瓣膜功能不全診斷和處理

原

則。

教學難點

單純性下肢淺靜脈曲張、原發性下肢深靜脈瓣膜功能不全診斷和處理

原

則。

教材及參考書

《外科學》第6版

思考題

下肢深靜脈瓣膜功能不全診斷

教學后紀

114

桂林醫學院外科學課程教案

教學內容備注

周圍血管疾病

常見癥狀和體征

疼痛

腫脹

感覺異常

皮溫改變

色澤改變

形態改變

腫塊

營養性改變

間歇性疼痛

間歇性跛行（跛行時間；跛行距離）

活動；體位；溫度變化

持續性疼痛（靜息性疼痛）

動脈性；靜脈性

炎癥及缺血壞死性

腫脹

靜脈性

足踝部；淺靜脈曲張；色素沉著；潰瘍

動靜脈漏性

（震顫；血管雜音）

淋巴性

（象皮腫）

感覺異常

沉重；疲倦，倦怠

異樣感覺

麻木，麻痹，針刺，蟻行，感覺減退

感覺喪失

皮溫改變

降低——動脈阻塞

升高——靜脈阻塞

..0C

色澤改變

蒼白——動脈供血不足

暗紅——靜脈淤血

指壓性色澤改變

運動性色澤改變

20min

115

體位性色澤改變（Buerger試驗）

形態改變

動脈形態改變

博動減弱或消失；雜音；扭曲，僵硬

靜脈形態改變

靜脈曲張；靜脈結節

腫塊

搏動性腫塊

動脈瘤；動脈擴張；蔓狀血管瘤

無搏動性腫塊

靜脈病；海綿狀血管瘤，淋巴管瘤

營養性改變

皮膚松弛，光薄，色素沉著，皮炎，濕疹，纖維化，干燥，

粗糙，腺體破壞，疣狀物，潰瘍壞疽，汗毛脫落，指甲變形

發脆

肢體增長變粗

90%靜脈性疾病

（90%下肢靜脈性疾病）

10%動脈性疾病

狹窄；閉塞；擴張；破裂；

靜脈瓣膜關閉不全

下肢靜脈系統疾病

下肢靜脈系統解剖特點

下肢靜脈倒流性疾病

下肢深靜脈血栓形成

單純性下肢淺靜脈曲張

臨床特點：

1.靜脈壁薄弱，靜脈瓣缺陷，淺靜脈壓力升高。

2.淺靜脈蜿蜒擴張，迂曲，輕腫，皮膚營養性變化。

3.TrendelenburgTest;PerthesTest;PrattTest

治療：

非手術療法：1.無癥狀患者；2.生理性靜脈曲張；3.

不能耐受手術患者——彈力支持，前列腺素E

硬化劑注射療法:單純性病變，手術輔助治療。

手術療法:高位結扎靜脈；剝脫或縫扎曲張靜脈；結

扎交通靜脈。

30min

116

原發性下肢深靜脈瓣膜功能不全

臨床特點：

1.股淺靜脈瓣和股隱靜脈瓣受累

2.臨床表現分輕，中，重三度。

3.順行靜脈造影見靜脈呈直筒狀及特殊構象。

4.逆行靜脈造影見造影劑逆流（5級）。

5.靜脈測壓:活動后平均壓力升高一倍，壓力回升時

間減少一半。

治療：

靜脈瓣膜修復術

帶辨靜脈移植術

肌褸胭靜脈瓣膜代替術

靜脈瓣膜包裹術

下肢深靜脈血栓形成

臨床特點：

1.多發于制動狀態

2.分為周圍型中央型混合型。

3.嚴重時出現股青腫。

4.深靜脈功能不全是最主要常見的并發癥。

治療：

非手術療法：一般處理，溶栓，抗凝，祛聚。

手術療法：病期.48小時的中央型患者——Fogarty導管取栓

病程超過48小時

周圍型一非手術療法

中央型一大隱靜脈交叉轉流術。

混合型一閉塞：非手術療法；

再通：旁路轉流術；

完全再通：按倒流疾病處理原則處理。

模擬臨床教學方法引導學生的思維進行病例分析

思考小病例

患者，男，31歲，自述右下肢麻木、發涼、疼痛伴行

走困難1周入院；既往有吸煙史。

提問：1.該患者應作何種特殊檢查？

2.該患者診斷是何種疾病？

3.鑒別診斷？

4.治療原則

30min

117

桂林醫學院外科學教研室課程教案

授課教師田小林課程名稱外科學教學手段多媒體

授課日期06.4.28

4.27

授課對象2003醫本

3.4班

授課類型理論教學

授課內容直腸肛管外科學時數4X40min

教學步驟及主要內容（詳細內容見課件和講授提綱）

時間安

排

1.直腸、肛管的解剖、生理及檢查方法。

2.肛隱窩炎和乳頭炎的臨床表現診斷和處理原則。

3、痔的臨床表現診斷和處理原則。

4、直腸癌的臨床表現診斷和處理原則。

40min

40min

40min

40min

教學目的

1、熟悉直腸、肛管的解剖、生理及檢查方法。

2、掌握肛裂、肛周膿腫、肛瘦、痔、直腸息肉的診斷和處理原則。

3、了解直腸肛管先天性疾病。

4、熟悉直腸肛管疾病的診斷、治療及處理方法。

教學方法

1、大課講授。

2、病例示教：直腸肛周膿腫、肛瘦、痔〈在門診〉、直腸癌〈在病

房〉

的診斷及處理原則。

3、自學：

①直腸肛管解剖、生理。

②直腸、肛管先天性疾病的診斷、處理。

③直肛粘膜脫垂、直腸息肉的診斷、處理。

教學重點

肛瘦、痔、直腸息肉的臨床要點

教學難點

直腸肛管的局部解剖

教材及參考書

《外科學》第6版

思考題

進一步熟知直腸肛管的解剖結構？

連貫的思考隱窩嚴、肛乳頭炎、肛裂、肛周膿腫、肛疹共同發病機制

及其

相關關系？

教學后紀

118

桂林醫學院外科學課程教案

教學內容備注

1、簡述直腸、肛周的解剖、生理。

2、詳細講述直腸肛管的檢查方法。

3、直腸肛管周圍膿腫的病因、診斷、治療。

4、肛周膿腫與肛瘦的因果關系和肛瘦的分類、診斷、治療。

5、痔的病因、分類、臨床表現、診斷和治療。

6、直腸癌的病因、臨床表現、診斷和治療；吻合器的使用。

外科局部解剖

隱窩炎和乳頭炎

肛裂AnalFissure

肛周膿腫PerianalAbscess

肛瘦AnalFistula

痔Hemorrhoids

直腸癌RectalCarcinoma

肛管直腸肌肉

內括約肌直腸環肌肥厚不隨意肌包繞肛管上2/3

外括約肌內括約肌下外方隨意肌直腸縱肌纖維分割

深淺皮下肛提肌薄而寬隨意肌

肛管直腸血管

直腸上動脈腸系膜下動脈終未支直腸中動脈來

自骸內動脈直腸下動脈來自陰部內動脈舐中動脈來

自腹主動脈分叉處靜脈與動脈伴行上下靜脈叢匯流而成

上靜脈叢回流至脾一門靜脈下靜脈叢回流至骼一腔

靜脈成為門腔靜脈系吻合點。

肛管直腸淋巴

向上直腸系膜淋巴結

側方側韌帶閉孔骼內淋巴結

向下腹股溝淋巴結

肛隱窩炎和乳頭炎

排便損傷肛瓣疼痛觸痛糞積陷窩隱窩炎分泌物乳

頭肥大稀便刺激乳頭一乳頭炎異物感內鏡肛管癌

肛裂肛周膿腫肛瘦

治療

抗生素坐浴保留灌腸預防腹瀉肛瓣及乳頭切除術

肛直腸成角括約肌痙攣引流不暢損傷肛裂經久不愈

前后括約肌空虛感染。

三癥狀：疼痛出血便秘

三聯征：乳頭肥大皮膚裂口哨兵痔

40min

40min

119

六體征：乳頭炎潰瘍皮贅肛竇炎肛屢櫛膜帶纖維化。

通便坐浴燒灼（10%?30%硝酸銀）封閉療法擴肛療法（治

愈率92%）

手術治療：櫛膜帶（部分內括約肌）切斷術肛裂切除術

（含瘦乳頭皮痔）切開擴肛縫合術縱切橫縫

肛周膿腫Perianalabscess

腹瀉肛竇肛腺炎括約肌間膿腫肛裂肛屢肛周

膿腫肛提肌上骨盆直腸窩直腸后粘膜下肛提肌下

坐骨直腸窩肛管后皮下

局部和全身炎性表現膀胱直腸刺激癥狀直腸指診

抗生素通便坐浴

切開引流

切口平行切口（肛外2.5?3cm）放射切口（皮下膿腫）

切除內口探查肛提肌上（排膿＞90ml時）坐骨直腸窩容量

60~90mlo

肛瘦Analfistula

隱窩肛腺炎肛周膿腫肛屢嘍與竇單純與復雜

低位與高位直彎或蹄鐵形。

化膿性與結核性

外口疼痛瘙癢假膜肉芽溢膿漏氣疹管索狀物

內口99%位于齒線后正中位

外口前內口與外口對應直

坐骨結節齒線瘦管

外口后內口后正中彎

視診指診注液注氣肛鉤探針造影注射美蘭

術中牽引。

肛管直腸炎癥

腹瀉損傷疼痛異物感肛竇炎肛乳頭炎抗炎通

便坐浴

（肛腺炎）（括約肌痙攣）疼痛出血

痔Hemorrhoids

傳統概念：齒線上下直腸靜脈曲張靜脈團靜脈壁薄弱

血流郁積。

內痔四期，外痔四類，混合痔花冠，出血疼痛腫塊瘙

癢，內痔8枚

治療：通便、坐浴、中醫藥、手術治療

直腸癌RectalCarcinoma

我國直腸癌特點：中高度惡性癌占75%,5年生存率低

50%,復發率和轉移率高12%-18%o

病因：遺傳，腺瘤性息肉,飲食，慢性刺激。

癥狀：直腸刺激征，粘液血便，排便失常

診斷：一指三查指診便隱血腸鏡欽灌腸

40min

40min

40min3P直腸指診(Palpation)>直腸鏡(Proctoscopy)>

鉆孔活檢(Punchbiopsy)

早期癌V2cm粘膜癌（息肉樣）

粘膜下癌（扁平隆起）

治療一：手術的徹底性和治療的綜合性

手術棄肛術Miles術，保肛術Dixon術Bacon術，

切除造口術Hartmann術

化療全身區域腸腔腹腔介入

放療術前術后“三明治”式。

121

桂林醫學院外科學教研室課程教案

授課教師梅銘惠課程名稱外科學教學手段多媒體

授課日期授課對象2003醫本

3.4班

授課類型理論教學

授課內容肝臟外科學時數4X40min

教學步驟及主要內容（詳細內容見課件和講授提綱）

時間安

排

1、肝臟的外科解剖（五葉八段的功能解剖）

2、肝膿腫的病因、分類和鑒別診斷。

3、原發性肝細胞性肝癌的病因、臨床表現、診斷與鑒別診斷及

外科治療。

4、病例分析

30min

50min

70min

lOmin

教學目的

介紹肝臟疾病中常見疾病的臨床表現、診斷和處理原則

教學方法

1.嚴格以教材為基本、把基本知識講透

2.以多媒體內容為綱，做到條理清晰言簡意佳

3.以癥狀為中心教學方法

教學重點

原發性肝細胞性肝癌的病因、臨床表現、診斷與鑒別診斷及外科治療。

教學難點

1、肝臟的外科解剖（五葉八段的功能解剖）

2.肝臟疾病的鑒別診斷

教材及參考書

《外科學》第6版

思考題

見課后病例分析

教學后紀

122

桂林醫學院外科學課程教案

教學內容備注

肝臟疾病

547

Thekeycontentsofthischapter

Surgicalanatomyoftheliver

Liverabscess

Livertumor(hepatocellularcarcinomaHCC)

第一節解剖生理概要

肝臟外科解剖Surgicalanatomy

十條韌帶(肝十二指腸韌帶hepato-duodenalligament)

第一、二、三肝門(Portahepatis)

Glisson氏鞘(Glisson'ssheathe)

肝葉和肝段解剖

(Anatomyofhepaticlobeandsegment)

形態學解剖

(Morphologicalanatomy)

功能解剖

(Functionalanatomy)

第二節肝膿腫(liverabscess)

一、細菌性肝膿腫(bacterialLa.)

病因：膽道感染(結石、蛔蟲ascrid)為主要原因，細菌直

接侵入肝臟；其他部位嚴重感染，通過肝動脈或門靜脈侵入

肝臟；此外創傷，腫瘤壞死亦可引起。

致病菌：大腸桿菌(bacilluscoli),金黃色葡萄球菌

30min

50min

123

(stephylococcusaureus)等

臨床表現(clinicalpictures)：

1、原發病表現：如膽道結石的“夏科氏三聯癥(腹痛、高

燒寒戰與黃疸)”；

2、高熱：39-400C,多為弛張熱(remittentfever)；

3、肝腫大、疼痛：(abdominalpain)持續脹痛或鈍痛，有

時向右肩放射；右季肋區飽滿，水腫或隆起多見于巨大的膿

腫；

4、消化道癥狀：厭食，惡心及嘔吐(anorexia,nauseaand

vomiting)；

5、全身癥狀:乏力，貧血、消瘦等。

診斷(diagnosis)

?肝腫大(hepatomegally)、肝區疼痛、高熱

?B超：液性喑區(hypoechogenicecho)

,WBCf(leukocytosis)

?X線右膈升高(elevationofdiaphragm)

(病程短，炎性反應為主，典型影象學改變等是診斷要點)

鑒別診斷(differentialdiagnosis)

鑒別點細菌性阿米巴性

病因膽道或全身阿米巴痢疾

化膿感染

病程急、重、寒戰、緩慢、長、

及表現高熱、膿毒癥表現不規則發熱

膿液顏色黃白色棕褐色

糞便/阿米巴滋養體

膿腫多發單發、右葉多見

原發肝癌(PLC)

病毒性肝炎史、肝硬變表現、AFP多陽性、肝內實質性占位

病變

124

右膈下膿腫(Abs