第五章

病因學

第一節精神病學中研究病因學的方法

精神科醫生要從兩個方面考慮精神疾病的病因：首先,在日常診

療工作中,他們試圖發現具體患者罹患精神障礙的發病原因；其次，

通過從臨床研究、社區調查或實驗研究獲得的病因學證據對精神病

學有更全面的了解。故在本章的第一部分將討論評估患者的病因學

時的一些普遍性問題；而后則介紹在精神疾病的病因學研究中采用

的各種科學方法。

第二節病因學的一般問題

一、病因學與直覺理解

臨床醫生一般憑借從一類相似患者的研究所歸納出的病因學認

識來評估具體患者；然而單憑此他不可能對患者有真切的理解，他

還須運用常識來領悟人類的本性。例如面對一位抑郁患者，精神科

醫生當然要了解伴隨抑郁障礙的心理和生化改變，以及應激性事件

與遺傳素質在病因學中的作用；與此同時，他還需通過直覺理解來

認識患者，如眼前這位患者之所以出現抑郁是因為他被告知妻子已

罹患癌癥。

類似這樣的常識通常在進行精神疾病的病因學分析時都比較重

要。但為了避免過于膚淺的解釋，臨床醫生在具體工作中應保持審

慎。只有明確的理解了某些概念性問題，才能建立良好的病因學框

架。下面以一個病例來說明這些問題。

一位38歲的已婚男性4周來抑郁逐漸加重，癥狀始于妻子離家

與別的男人同居后。患者的母親曾分別因嚴重的抑郁和躁狂發作而

先后兩次在精神科接受過治療，而且這兩次發病均無明顯的環境誘

發因素。當患者14歲時一，母親與別的男人同居，而將子女留給父親

撫養。此后數年患者一直不快樂并有被遺棄感，但以后還是安定下

來并結了婚，有了自己的孩子。目前兩個孩子分別為13歲和10

歲。患者的妻子在離家兩周后就回到患者身邊，并向患者認錯，表

示自己真正愛的人還是丈夫。盡管如此患者的病情仍繼續惡化，開

始早醒、放棄日常活動，并時常稱要自殺。

在考慮此患者癥狀的起因時，臨床醫生將首先根據來自科學研

究的病因學知識來分析。遺傳學研究表明：如雙親之一患有無論是

躁狂癥還是抑郁癥，那么患抑郁性障礙的素質可能會傳遞給子女，

故這位患者有可能從母親那里繼承了易患素質。

盡管臨床研究也已提供了一些關于與母親分離對兒童影響的資

料。不過就眼前這位患者而言,這些資料似乎幫助不大,因為患者與

母親分離時的年齡較文獻中所指的兒童要大很多。因此從科學的角

度出發沒有特定的理由要去關注患者母親的離家，然而直覺告知此

事可能有重要的意義。根據日常生活經驗，可以理解一位男人因被

妻子拋棄而感到悲哀，而如果此事是其兒童期經歷的重演的話，則

會讓他更加痛苦。所以即令沒有研究依據，醫生仍會直覺地感到患

者的表現是對妻子出走的心理反應。出于這樣的認識，可以推測患

者在妻子回來后便會康復，而結果病人并未如此；因此盡管當患者

妻子出走時，他的癥狀似乎可以理解，但在她返回后癥狀仍在發展就

變得難以理解了。

這份簡要的病史清楚地展示了以下一些重要的精神疾病病因學

問題：

?病因的復雜性

?不同類型的病因

?應激的概念

?心理反應的概念

?直覺與科學知識對理解病因的相對作用

二、精神病學中病因的復雜性

精神疾病的病因研究因以下三個難題而變得復雜。這些問題雖

同樣存在于其他醫學分支，但沒有那么突出。

（一）缺乏時間關聯

首先是原因與其產生的后果常相距久遠。如普遍認為兒童期的

經歷一定程度上決定了成年時罹患神經癥的可能性。這一觀念實際

上很難得到驗證，因為必要的依據要么通過追蹤觀察兒童至成年

（前瞻），要么通過詢問患者兒童期的經歷（回溯）來獲得；前者

很困難，后者又不可靠。

（二）原因和結果

其次是單一原因導致多種結果，如有研究報告顯示兒童期缺乏

父母的關愛可導致反社會行為、自殺、抑郁性障礙以及數種其他精

神障礙；反之單一結果可能由多種原因引起，這可體現在不同的原

因作用于不同的個體，或多種因素作用于某一個體。前者如有著不

同遺傳異常的兒童，卻同樣表現為學習能力低下（單一結果）；后

者如抑郁性障礙（單一結果）可能系遺傳因素、兒童期不幸的經歷

及成年時經受的應激性事件等病因共同作用的結果。

（三）間接機制

第三個問題是精神病學中的病因很少直接表現出它們的致病作

用。例如抑郁性障礙的遺傳素質至少部分得通過心理因素的中介作

用才能得到表達，而那些不良生活事件的受害者則更容易出現抑郁性

障礙。這些病因的致病作用往往通過復雜的中介機制，因此對這些

中介機制需要加以研究和了解。

三、原因的分類

正如上述，單一的精神障礙可能是不同原因共同作用的后果，

因此需要對病因進行分類。一個有用的方案是按作用的時序將病因

分為素質因素(predisposingfactors)、誘發因素(precipitating

factors)和維持因素(maintainingfactors)。

(一)素質因素

指某些大多發生在生命早期的因素，它們決定了患者對發病近

因的易感性，這些因素包括遺傳素質、宮內環境以及嬰幼兒期的生

理、心理和社會因素。體質(constitution)一詞常用于指一個人

在生命的任何時點的心理與生理構成(make-up),這一構成在生命

過程中可因受到的心理、生理及社會影響而發生改變。有些作者將

體質一詞限于生命開始時的構成，而另外一些作者還包括某些后天

獲得的特征(本書采用后者)。體質這一概念意含一個人盡管從未

表現出某些精神障礙(如精神分裂癥)，但也可能具備患該病的素

質。從精神疾病病因學角度來看，體質的一個重要組成部分是人

格。

當闡述某一患者的病因時，人格總是其中的重要組成部分；為

此臨床醫生應準備花較多時間與患者和知情人交談以清楚的了解患

者的人格特征。這種評估有助于解釋為何患者會對某些應激事件有

所反應，為何以某種特殊方式產生反應。了解某患者的人格有明顯

的重要性，這與迄今對與之有關的科學知識甚少形成鮮明對比。因

此通過督導練習掌握可靠的臨床技能對人格進行評估就越發顯得重

要。

（二）誘發因素

指出現在病發前不久，似乎因之而誘導疾病發生的一些軀體、

心理或社會事件，但這些事件是否真的導致某種精神障礙，以及何

種障礙一定程度上也取決于上述的素質因素。軀體性誘因包括如腦

瘤和藥物，心理社會性誘因則包括個人遭受的不幸（如失業）以及

遷居等所致日常生活規律的改變等。有時同一因素還可以不同的方

式來起作用，如頭部損傷可因腦的器質性改變和受傷本身的應激性

質而導致精神障礙。

（三）維持因素

指病發后使病程持續遷延的某些因素。在制訂治療計劃時，特

別要注意這些因素，因為發病的素因和誘因在患者就診時可能已不

再起作用，但維持因素不同，它往往可通過治療得以改善。例如許

多精神障礙的早期可繼發功能減退和社會退縮，這又使得原有疾病

的病程遷延；因此不管是否采用特殊的措施，設法治療這些繼發因

素總是適當的。維持因素也稱作持續因素（perpetuating

factors）o

四、應激的概念

應激這一概念本身有歧義，所以有關的討論常讓人迷惑。首先

它用于指某一事件或某種處境，如復習應考，這對一些人可能有不

利影響；其次它也被用于指這些處境所引起的心理或生理的不良后

果。在討論病因時應對這些不同的成分作區分。

前者通常被稱為應激源，它包括各種可引致不良后果的軀體、

心理與社會因素。這一術語有時也被擴大指那些當時并無不良體

驗，但仍有長期不良影響的事件，如過于激烈的競爭當時可能有種

愉快的緊張感，但有時會引起長期的不良后果。

機體產生的效應通常被稱為應激反應，以與誘發事件相區別。

這些反應包括自主神經系統的反應（如血壓升高）、內分泌的改變

（如腎上腺素與去甲腎上腺素的分泌）以及心理反應（如引起某種

緊張感）。新近進行的許多研究開始涉及應激對大腦，尤其那些與

心境調控以及情緒信息加工有關的機制。

五、心理反應的概念

正如上述提及，精神痛苦可能是對不愉快事件的反應。有時事

件與痛苦的聯系相當明顯，如喪偶后變得抑郁；然而在某些情形

下，卻可能難以辨明心理障礙真的是對某一事件的反應，抑或只是

出于某種巧合，如一位男人在其遠房親戚去世后開始出現抑郁。

Jaspers（英文版，1963）提出確定某種心理狀態是否為對特定事

件反應的三條標準：

?事件必須達到一定的強度并與精神狀態改變的起始時間有著密切

的聯系

?事件的性質與精神障礙的內容有明確的聯系（如剛剛提到的例

子，患者的內心應充滿了對其去世遠親的想象與懷念）

?在事件消除后，心理狀態應逐漸恢復正常（當然存在某種持續因

素而使之遷延者例外）

總的說來這三條標準對于臨床工作很有參考價值，盡管在有些

病例中可能難以應用（尤其第二條）。

六、理解與解釋

恰如前述，要闡述某一患者的病因，須把從類似患者的研究所

歸納出的病因學知識與日常生活中形成的直覺理解結合起來。

Jaspers（1963,p.302）將這兩種方式分別稱為Erklaren和

Verstehen.

在德語中，這兩個詞的意思是“解釋”與“理解”，在Jaspers

著作的英譯本中通常也如此翻譯。而Jaspers使用它們有其特殊的

用意。“Erklaren”指基于自然科學的某種病因學陳述，如病人因

患腦腫瘤而出現攻擊行為。“Verstehen”則指某種心理上的理解。

換句話說，就是對患者的心理狀態與其生活處境間的自然聯系有某

種直覺的把握。按通俗說法，就是“將心比心”，例如這樣的敘述

“我能理解為何當患者的妻子受鄰居欺侮時，他感到憤怒”。

當對某一患者進行分析時，這兩種方式的差別相當清楚。混淆

往往出在試圖將個別病例的頓悟擴大為普遍的原則。理解被錯誤的

當成了解釋。Jaspers認為某些精神分析的概念就是將源自對個別

病人的詳細觀察所得到的特殊直覺理解被普遍使用，它們不是可為

科學方法驗證的解釋，而更近于從閱讀大量文學作品中所養成的對

人性的洞察力。這種洞察力在處理人類事物方面有較大價值，在精

神病學中忽略它們是不對的，但把它等同于科學的陳述同樣是錯誤

的。

七、單個病例的病因學分析

對病例如何進行病因學分析在本書第二章中已經討論，并以一

位30來歲的婦女為例。通過分析我們清楚地展示這位逐漸加重的抑

郁患者致病因素是如何被分別置于素因、誘因和維持因素之下；同

時也顯示如何將科學知識（此例中是遺傳因素）與對患者人格特征

及家庭問題影響的直覺理解結合起來。相信讀者在進一步閱讀前重

新看看這個示例會有幫助。

第三節病因學模式

敘述不同科學方法對精神疾病病因研究的貢獻前，首先介紹一

下精神病學所采用的病因學模式。模式是一種將信息進行歸類整理

的工具，與理論相似，它試圖解釋特定的現象。不同之處在于其方

式更為寬泛復雜，因而難以證偽。

一、還原論與非還原論模式

解釋模式可以籠統的劃分為還原論與非還原論兩大類，前者設

法從事物較簡單形式或早期階段來理解病因，例如下述的“狹義”

醫學模式和精神分析模式。認為精神分裂癥的病因是大腦某一特殊

區域神經遞質的異常便是典型的還原論模式。

非還原論模式則試圖更廣泛地看待問題，如通常的社會學解釋模

式。精神病學中典型例子是認為精神分裂癥的病因在于其家庭，病

人不過是這一紊亂人群中最顯著的成員而已。同樣有作者斷言某些

抑郁狀態與社會隔離和剝奪有關，因此抑郁性障礙可能系由這些社

會因素所致。

二、神經科學研究途徑

腦科學理論與研究技術上的進展產生了目前所謂的神經科學途

徑。Kandel(1998)歸納了這一病因學途徑的主要假說：

?所有心理過程都源于大腦的工作。因此所有行為障礙最終都可歸

結于腦功能的紊亂，即使確實是環境因素“啟動”了這些障礙的

發生；

?基因通過其蛋白表達產物對腦功能有著重要的影響，進而有效地

控制人類行為；

?社會與行為后果對人腦的影響部分源于基因表達的改變。基因表

達和其所引起的突觸連接的變化是人具有學習能力以及心理治療

可導致行為改變的基礎。

后一概念來自各種不同的環境刺激可通過改變基因轉錄因子，

進而調控基因的表達。因此盡管編碼蛋白的基因是由遺傳所決定

的，但是環境與發育因素決定了某個特定的基因是否表達，以及它

表達的程度。這一理論觀點提供了一種可能的機制，即人的先天本

性(nature)與后天教養(nurture)相互作用，共同決定其行為表型。

神經科學途徑試圖通過將社會、家庭以及個人因素與腦功能的

改變相聯結來理解它們對行為的作用。例如要想理解兒童期被忽視

對導致成年期抑郁障礙易感性的影響，重要的是設法發現這些兒童

期不幸經歷是如何改變相關的腦功能的(如HPA軸對應激的反應

性)，以及當成年面臨困境時這些腦功能的異常又是如何促使了抑郁

的發生。由此可見，盡管神經科學途徑包含有社會與個體因素的重

要作用，但它試圖通過還原論模式來理解其作用后果

(Heninger,1999)o

三、醫學模式

有幾種模式用于精神病學的病因學中，但醫學模式是最受關注

的一個。它代表一種在醫學，尤其是在感染性疾病的研究中被證明

行之有效的通用研究策略。一種疾病實體可根據一致的癥狀表現、

特征性的臨床病程以及特定的尸解發現而確定。當通過這一方式確

定疾病實體后，就可著手探詢其發生的必要條件與充分條件。以結

核病為例，結核桿菌是發病的必要條件，但僅有此還不夠，只有同

時具備營養不良或抵抗力低下這一充分條件時，才會致病。

這種醫學模式在精神病學中盡管不是普遍適用，但也自有其價

值，尤其是那些有著明確器質性原因的綜合征，如明顯由腦部疾病

或軀體疾病所致的精神障礙。它也適用于精神分裂癥和雙相障礙這

類嚴重的精神障礙。直到目前人們仍假定這類障礙只存在腦功能的

異常但缺乏(就目前的技術水平)可見的病理改變，因此將其稱為

“功能性”疾患，而與那些“器質性”疾病相對應。新近的精神分

裂癥病因學研究證實這一觀點基本正確，不過社會和文化因素在疾

患的臨床表現與病程中也有一定作用。

現在，臨床醫學已普遍認識到社會文化因素的重要性。現代醫

學模式也因此較之建立在感染性疾病研究基礎上的舊模式有了明顯

的拓寬。現代醫學模式還承認許多疾病（如高血壓等）可能只是正常

的量變而非質變，后一觀念顯然適用于許多精神疾患，特別是焦慮

和輕度抑郁性障礙。

應用醫學模式的困難主要在于那些以品行與社會行為異常為主

要表現的精神障礙，如反社會行為和物質濫用等。上面已提及，目

前的神經科學研究正設法通過相關腦系統的改變來理解這類障礙。

因為如不利環境與人身剝奪這類異常社會行為的致病因素也得通過

腦功能的改變而最終體現其對行為的影響。

盡管這一觀點在理論上很有吸引力，也增加了醫學模式的病因

學說服力；然而對于臨床醫生以及衛生政策的制訂者而言，最關鍵

的決策還在于最好在什么水平上去理解與處理這類障礙。例如我們

可以將物質濫用理解為腦犒賞系統存在缺陷，因而這些易感個體對

那些違禁品產生“正常”的期望，從而引起物質濫用等不良的社會

和個人后果。然而與此同時，我們也可視大量物質誤用為社會剝奪

和家庭破裂等的“癥狀”（見第18章）。這兩類病因學解釋雖都符

合上述廣義的醫學模式，但顯然會導致不同的干預方式。

四、行為模式

如上所述，精神科醫生處理的精神障礙中，有些如性變態、故

意自傷、藥物和酒精誤用以及反復違法等所謂的異常行為不適于用

醫學模式來解釋。行為模式則提供了另一種解釋。根據這一模式，

這些障礙可根據那些決定正常行為的因素來解釋。這些因素包括：

內驅力、強化、社會和文化的影響，以及諸如態度、信念和期望等

內在的心理過程。行為模式認為在正常與異常行為之間并非涇渭分

明，而是呈連續過程。因此這些觀點對于精神科醫生遇到的許多臨

床問題都有幫助。

盡管行為模式主要涉及心理與社會原因，但由于正常行為型式

也部分取決于遺傳因素，而且像強化這樣的心理因素也存在生理、

生化機制作為其基礎，因此它并不排斥這些方面的病因。而且行為

模式也同時采用了還原論與非還原論的解釋，例如異常行為可解釋

為異常的處境(還原論模式)，也可解釋為社會影響網絡(非還原論模

式)。

五、發育模式

在醫學和行為模式中，除了誘發因素，也注意到素質因素，即

發生在過去的事件可能決定了當前的因素是否能致病。有些理論模

式甚至更強調過去的事件是一系列經歷導致目前的疾病(McHugh和

Slavney,1986),這被稱為病因學的“生活經歷”研究途徑。弗洛

伊德的精神分析和Meyer的精神生物學理論便是其中的兩個例子。

弗洛伊德的理論將在以后討論，這里先介紹Meyer的精神生物學理

論。

AdolfMeyer和精神生物學

AdolfMeyer出生于瑞士，但其職業生涯的大部分時間都在美國度

過。Meyer開始從事的職業是神經病理學家，但他最重要的學術成就

是強調心理和社會因素在精神障礙病因學中作用。他將這種病因學

研究途徑稱為精神生物學(psychobiology)o即廣泛調查患者病前

的經歷，然后憑籍常識來判斷哪些經歷可能導致了目前的精神障

礙。Meyer承認遺傳及腦功能障礙在精神障礙發病中的重要性，但

他強調這些因素受到患者生活經歷的修飾，從而改變患者的基本易

感性。臨床醫生要確定哪些經歷與發病有關，并且既要避免先入之

見，也不能僅僅依靠科學研究的結果。

精神生物學理論的價值在于探索個別患者的發病原因，而不是

發現導致精神障礙的普遍原因。用于后者它太過于廣泛，難以形成

可證實的假說。

Meyer的上述方法在美國曾影響一時，他在美國約翰霍普金斯大

學醫學院Phipps門診部擔任主任達32年，直到1942年退休。他的

學術觀點在英國通過他的三個學生AubreyLewis爵士、David

Henderson爵士以及DesmondCurran而得以傳播（Gelder,1991）,因此影

響更為深遠。這三位學生在二戰后開始宣傳他的學術思想，當時美

國精神病學界已日益受到精神分析的影響。目前Meyer的方法仍是對

某一病人進行病因學評估的基礎。

六、病因學觀念的歷史沿革

從一開始，人們就認識到精神障礙的發生受心理和軀體因素的

雙重影響。古希臘時代關于精神障礙病因的醫學文獻主要有希波克

拉底的著作（公元前四世紀）。在他看來，嚴重的精神疾患主要是軀

體原因所致。他的理論認為健康有賴于體內四種“體液”（血液、粘

液和黃膽汁、黑膽汁）的平衡。憂郁被認為與體內黑膽汁過多有關。

而大部分不太嚴重的精神疾患則被認為是超自然的原因所致，因此

需要靠宗教治療。瘠癥是個例外，當時它被認為是由于子宮脫離了

體內的正常位置這一軀體原因所致，而現在認為瘠癥主要是由心理

因素引起。

古羅馬時代的醫生基本上接受了古希臘的醫學病因學理論，并

在某些方面加以發展。蓋倫同意憂郁是由于體內黑膽汁的過多所

致，并提出這種情形是因為體內血液發冷或黃膽汁過熱所引起。橫

膈炎(Phrenitis)當時用來稱伴有澹妄的急性發熱(Bynum,1983),也被

認為是由于黃膽汁過多所致。

在整個中世紀，盡管仍有些學者(如BartholomeusAnglicus)在

堅持，但這些早期關于精神疾患病因的理論基本已被忽略，代之以

神學理論如邪惡和魔鬼等來解釋，結果是許多精神病人被當作巫師

而受迫害。一直到十六世紀中葉，這種將超自然或巫術視為精神疾

患病因的觀點才受到強烈的反對，最突出的是JohanWeyer(1515-

1588)出版于1563的加praestigiisdemonum一書。不過此前，著

名的醫生Paracelsus(1491T541)就強調精神疾患的自然屬性。

十七、十八世紀，隨著醫生們開始對精神障礙(主要是瘙癥和憂

郁癥)產生興趣，關于精神障礙的病因學更科學的研究途徑得到發

展。英國醫生ThomasWillis盡管仍將憂郁歸因于“心的激情

(passionsoftheheart)”,但已認識到瘋狂的表現(即思維障

礙、幻覺和妄想等)為“腦功能障礙”的結果。Willis還認識到這

種障礙沒有可辨認的大腦結構損害，而屬于一種功能異常。根據當

時的術語,Willis提出“活力精神(vitalspirits)”的障礙,

這種“活力精神”當時被用來說明神經的作用。Willis還指出庵癥

不可能是子宮移位的結果，因為子宮被牢固的固定在盆腔。

另外一位十七世紀的英國醫生ThomasSydenham則根據他發現

男性也有患瘠癥者，而反對另一種視瘠癥為子宮功能障礙(“子宮

窒息”)的替代理論。盡管當時醫學界開始對精神障礙的病因感興

趣，不過十七世紀最有影響的論文卻是一位牧師RobertBurton所

著的《憂郁剖析》(Theanatomyofmelancholy)(1621)一書。作者

詳細描述了那些伴隨憂郁并可能是致病原因的貧窮、恐懼和孤獨等

一些心理與社會因素。

病因學認識依賴于分類學，除非能清楚的了解不同類型的精神

障礙之間的關系，否則很難理解其病因。意大利醫生Morgagni通過

對精神病人的觀察而確信“瘋病”不會只有一種，而可能有許多種

(Morgagni,1769)o隨之人們開始對精神障礙分類的進一步嘗試。

其中最有名的一個分類是由WilliamCullen提出的，其中包括一類

被認為并非由局部神經系統疾病所引起的神經癥。

那種認為每一種精神障礙都是由特定腦區的損害引起的觀點可

追溯到Gal1(1758-1828)和他的學生Spurzheim提出的顱相學理

論。Gall提出腦是心靈的器官，心靈是由多種特殊的能力所構成，

這些能力又發生于特定的腦區。腦區的大小決定了所持能力的強

弱，而后者又可從相應顱骨的輪廓中得到反映，因此一個人的頭形

可反映他的心理構成。盡管Gall理論的最后部分是錯誤的，但腦的

局部定位理論得到了進一步的發展。對腦病理學的進一步研究使人

們提出不同形式的精神障礙與腦不同部分的損害有關的理論。

人們早已發現嚴重的精神疾患有家族聚集性，但在十九世紀這

一觀念得到重新表述。1809年，法國精神病學家Morel提出著名的

“退化理論”。他提出不僅某些精神疾病是可遺傳的，一些環境因

素如不良生活狀況和酗酒等可引起軀體的改變并傳遞給下一代。

Morel還提出由于環境在一代與一代之間的連續作用，疾患也逐漸

嚴重。基于這一理論精神疾患在類別上并無區別，不同的只是其嚴

重程度。神經癥、精神病和精神殘障就是同一遺傳過程逐漸加重的

表現形式。

由于這些觀點與當時的獲得性狀遺傳理論頗為一致，因而被廣

泛地接受。其不幸后果是鼓勵了對精神病人采取悲觀的治療方法，

同時也成為以后“優生運動(EugenicsMovement)理論支柱之

一。后者認為為了避免精神病人繁衍后代，應使他們從社會上徹底

消失。這種意外的發展提醒我們病因學理論可能決定著社會對精神

病人的不良態度。

十九世紀中期的精神疾患病因學理論可從法國精神病學家

Esquirol與德國精神病學家Griesinger廣為稱頌的著作中得以了

解。Esquirol(1845)更關注個別患者的發病原因，而不太重視普遍

的病因學理論。他記錄他認為與某個患者的發病有關的心理與軀體

因素，并區分素質因素和誘發因素。他認為遺傳是最重要的素質因

素，但他也強調素質因素可為家庭困境、“戀愛失意”和時運不濟

等一些心理與社會(當時稱為“道德”)原因所激活。精神障礙重要

的軀體原因包括癲癇、酒精濫用、過度手淫、分娩與哺乳以及閉經

等。Esquirol還注意到年齡對疾病類型的影響：癡呆不見于年輕

人，而躁狂則少見于老年患者。他也認識到人格是常見的素質因

素。

WilhelmGriesinger在其1845年首版的《精神障礙的病理學及

其治療》一書中堅持認為精神疾患屬于一種腦的軀體性障礙,他還詳

細地闡述精神障礙的神經病理學特點。但他同樣也注意到其它的一

些原因，如遺傳、習慣性醉酒、家庭糾紛、失戀以及分娩等。他強

調病因的多重性，例如他寫道：

“通過不久前進行的一項對大量精神失常病例發病原因的精心

調查，結果清楚地顯示疾病的最終形成絕非任何單一原因，而是幾

個甚至很多病因(包括素質因素和激活因素)協同所致。通常疾病的

種子在特質開始形成的生活早期便已埋下了，通過教育及外在影響

而逐漸發展..."(Griesinger,1867)。

十九世紀后期英國的精神疾病病因學的觀點可自BuckniU與Take

所著的《精神醫學手冊》(1858)和HenryMaudsley的《心靈病理學》

(1879)中獲得了解。Maudsley采用與Griesinger相似的術語來描

述精神障礙的病因，他也認為病因是多重的，素質因素(包括遺傳和

早期教養等)與疾病明顯的近因同樣重要。Maudsley還認為錯誤的

決定病因往往是由于：

某些個別突出的事件，很容易被選為災難的最佳解釋，而事實

上它或許只是一系列事件中的一環。事實是絕大多數病例不管有無

單一致病因素，都是不同條件協同作用的結果(Maudsley,

1879)o

盡管這些十九世紀的精神病學作者與教師們強調病因的多重

性，但許多臨床醫生仍狹隘地只注意遺傳與病理研究結果，而且對

治療持悲觀態度。AdolfMeyer的“精神生物學”(見前述)就是

對這些態度的反擊。

截至目前所述的十九世紀病因學理論主要涉及的都是重性精神

障礙。那些不太嚴重的障礙尤其是被稱為神經癥、庵癥、疑病癥以

及輕型抑郁癥等主要由內科醫生診治。法國神經病學家Pierre

Charcot對僚癥病人及其對催眠的反應進行了深入的研究。他相信

瘠癥是腦的一種功能性障礙，可經催眠治療而愈。在美國，Weir

Mitchell提出那些類似輕型慢性抑郁的狀態是由于神經系統的衰竭

而引起，這種情形他稱之為神經衰弱。

在奧地利，另一位神經病學家西格蒙弗洛伊德嘗試建立對神經

疾病更綜合性的解釋，首先是瘴癥，然后是其他障礙。在最初嘗試

用生理學的原因來解釋后，他提出病因是心理性的，不過由于處在

心靈的無意識層面，因此不為患者所知。弗洛伊德從發育途徑來看

待病因學，認為成年的精神障礙根植于幼年時的發育過程（弗洛伊德

的理論見下述）。在法國，PierreJanet在神經活動強度可變以及

狹窄的意識活動層面建立了另一種心理學解釋理論。

由于神經病理學和遺傳學研究一直未能產生新的認識，人們對

精神障礙的心理學解釋的興趣逐漸增加。弗洛伊德及其追隨者試圖

將其神經癥病因理論擴展到精神病。盡管心理學理論詳盡復雜，但

有關嚴重精神疾患的病因并無新的客觀資料。然而一些精神病學家

認為接受這一理論所提供的解釋比忽視它們更可取，因此精神分析

理論逐漸盛行，尤其在美國。直到二十世紀七十年代，才重新興起對

精神障礙的遺傳、生化以及神經病理學等的研究，這一途徑被稱為

生物精神病學。

從上述對精神障礙病因學觀點的歷史回顧中可見，每一代學者

們都把他們的病因學理論建立在當時最活躍以及最似合理的途徑

上，一時心理學盛行，一時又是神經病理學，一時又是遺傳學。然

而整個歷史中，那些善于觀察的臨床醫生總能認識到精神障礙原因

的復雜性。他們認為病因與治療均不應只重視當時盛行的觀點，而

應更開闊些，不管是心理、社會還是生物因素，都需根據面臨的具

體病人進行考慮。現代的精神病學家處于神經科學飛速發展的時

代，他們更需要保持開闊的臨床視野，汲納任何真正的科學進展。

七、精神分析

精神分析的研究方法不同于本章后面所介紹的科學方法，其發展完

全是為了研究精神障礙。它來源于臨床經驗而非基礎科學研究。以其對

正常與異常精神功能詳盡而全面的闡述為特征。與實驗心理學相

比，它更關注心理活動的推理性部分。精神分析理論為臨床現象提

供了各種各樣的解釋，因而有著廣泛的吸引力。然而這一無所不包

的特點也使它難以得到科學的驗證。

弗洛伊德創立了精神分析學說，但其他許多學者對之也有貢

獻，或在此基礎上發展出種種替代理論。本節主要涉及弗洛伊德的

理論觀點，他人的理論在本書其它部分述及。此外，本節也只對精

神分析的基本觀點進行介紹，至于有關特定綜合征的理論假說則在

相應章節討論。

精神分析理論主要來源于精神分析治療過程中所獲得的資料，

這些資料涉及患者的想法、幻想和夢境以及患者對自己童年經歷的

回憶。治療時弗洛伊德采取被動的角色以保證資料是出于患者自由聯

想的結果而非治療者本人的先入之見。

然而弗洛伊德也會對患者的述說進行解釋，事實上在他的一些著

作中，你很難區分何為患者所述何為弗洛伊德的解釋。建議讀者能參

閱一些弗洛伊德的原著，如《精神分析引論》和《精神分析引論新編》

等以及本書參考文獻所列的弗洛伊德(1924a,b)的相關論文，這樣可以

更好的理解弗洛伊德的工作方法。另外研讀一些精神分析理論的批判

文章(如Farrell(1981))也有參考價值。

Farrell(1981)曾指出精神分析是一種典型的內容寬泛的理論，這

類理論也用于其它知識分支。其科學價值在于提供了理論框架，并

可在其中發展出其它觀點。不能要求這類理論能產生可驗證的假

說，但從其存在的價值來看，它們必須能容納不斷的新的發現。達

爾文的進化論便是這種理論的范例，該學說之所以能流傳下來，是

因為它與其后的遺傳與化石記錄的發現相一致。而盡管弗洛伊德認

為遲早有一天他的精神分析理論將會建立在腦機制基礎上，然而迄

今為止腦科學的進展仍缺乏必要的理論和技術說服力。當然現在已

開始有可能去理解和驗證某些重要的精神分析概念的神經生物學基

礎（見下）。

正如本章前所述及，精神病學中理解與解釋之間有著重要的區

別。從這一點來說精神分析理論是理解的高度系統化闡述，它尋求

使正常心理過程與異常的精神障礙都更可理解。它本身并不會提供

那種可經實驗驗證的解釋性假說，盡管也有學者（Fisher與

Greenberg,1977）曾嘗試驗證一些較為簡單的假說。前文曾討論了心理

學理解的價值，這兒在復習精神分析理論前再重申一下。這些觀念

可加深我們對患者的理解，但然這并非唯一的方式。

下面我們概要介紹弗洛伊德的主要理論觀點。盡管如要全面的評價

其理論尚不足，但相對于本章后面對其它科學方法的介紹篇幅已是不

短。

（一）健康心理的結構

在弗洛伊德開始他的心理學研究前，許多相關的概念便已經存

在，堀心理的無意識部分Gul\ow科,\97令；但是弗洛伊德的天才性創

舉就在于對這些觀點加以發展與整合，其核心是對無意識心理的詳盡

闡述。他認為人的所有心理過程都源于無意識，其中一些可自由的

進入意識層面（如感覺），一些完全不能進入（即無意識自身），還有

一些則偶爾可進入（大部分為記憶內容，構成前意識）。根據弗洛伊

德的觀點，無意識心理的三個特征在神經癥的發生過程中有著重要的作

用：

?脫離現實、

?動力學特性（蘊含強大的力量）

?同意識心理之間存在沖突

下面將依次討論這些特征。

無意識心理脫離現實的特點表現在其明顯的自相矛盾，以及對

時間相距甚遠的情景與幻想的重疊。在弗洛伊德看來，通過對夢的分

析可以顯示這些特點。他相信夢顯現的內容（做夢者所記得的內容）可

通過分析而追溯出其真正的隱意，后者往往是一種幼稚的愿望。做

夢者通過“夢的加工”將潛在愿望轉化成顯現的內容。這種轉化經

由一系列的機制，如凝縮（幾種映像融合為一）、置換（將客體的本質

特征置換為非本質特征）以及二次潤飾（將夢的成分重新組合）等。弗

洛伊德認為其釋夢理論非常重要，因為他假定神經癥癥狀的組成就

象夢一樣，不過前者進行了更多的潤飾。

其次，無意識心理具有動力特性，即它包含許多沖動，它們通

過一系列核查與相互抵消而保持均衡。在弗洛伊德早期著作中，這些

沖動被完全看作與性有關。后來他又更多地強調攻擊性沖動。他假

定性沖動在嬰幼兒期便已處于激活狀態，然后在4歲左右開始減弱

并潛伏下來,直至青春期又被重新激活。按照弗洛伊德的觀點，性

心理發育gsychosexualdevelopment）不僅開始早，而且持續時間

長且復雜。第一階段性器官為口（口欲期），即性的驅動通過吸吮和

舔唇等口部刺激而激活；第二階段為肛欲期，即性驅動為排留糞便

所激活；僅在第三階段生殖器才成為性能量的主要來源。有時這些

階段并非平穩度過，則力比多（libido,性本能的能量）固著在較早階

段，此時當事人對于應激狀態會采用幼兒的行為方式或退化到該行

為模式階段。這樣力比多所固著的階段就決定了后來所患神經癥的

性質。

隨著力比多的發育，它不僅可通過上述三個連續階段激活，而且

它指向的客體也可變化。最先是自愛，繼之不管男孩還是女孩所愛

客體都指向母親。然后仍然在幼兒期，男孩的性愿望更強烈地集中

于母親，同時形成對父親的敵意情緒（Oedipus情結）；女孩則形成

相反的依戀關系。這樣的依戀關系通過對性沖動的壓抑而結束，其

結果是形成了恥感與厭惡情緒，進入潛伏期。最后在青春期，性沖

動才又復萌，客體指向其他成人。

無意識心理的第三個特征是與意識心理間的沖突。這種沖突可引

起焦慮，后者可持續終生并引起神經癥癥狀。弗洛伊德的一個長期有影

響的理論是他提出焦慮可通過不同的防御機制而減輕。健康人有時也會

采用這些防御機制，詳細討論見后（班.188-

（二）在精神障礙中的應用

通過下述扼要介紹弗洛伊德有關神經癥病因觀點的發展（詳見弗

洛伊德，1935）,可展示出精神分析理論在精神病學中的運用。這些

觀點始于弗洛伊德和Breuer對瘠癥病因的研究。正是這一工作使弗

洛伊德得出瘴癥是性功能障礙的結論。

在1895年，弗洛伊德首次提出這一理論時，他設想有兩類不同

的紊亂引起不同類型的神經癥。一種是因性功能壓抑而直接產生不

良影響，形成焦慮性神經癥和神經衰弱，他稱此為“現實

（contemporary）神經癥”，表明其源于當前直接的病因。性功能

壓抑還有其它間接的心理效應，包括引起僚癥、焦慮性僚癥（廣場恐

怖癥）和強迫性神經癥。不久現時神經癥的概念被拋棄，代之所有神

經癥都是由于對與性有關事件的壓抑這一心理原因所引起。

由于很難誘導出這種假定的被壓抑記憶，弗洛伊德設想可能有

一主動的過程防止這些記憶浮出意識，他稱這一過程為“阻抑”。

他還提出了一些克服阻抑的方法，揭示出患者童年的性創傷經歷。

弗洛伊德后來認為這些敘述并非確有其事，而是出于患者的幻想。

但他堅持這些幻想有重要的病因學意義。弗洛伊德寫到：“神經癥

的癥狀并非與現實事件直接相關而是與含有各種愿望的幻想，心理

現實要比物質現實更為重要”(弗洛伊德,1935)。

總體而言，弗洛伊德所有后期的有關神經癥的病因理論中都包

括了以下三個觀點。首先，他認為焦慮是所有神經癥的核心癥狀，

其他癥狀都繼發于減輕焦慮的種種防御機制；其次，焦慮一方面源

于自我eg。)不能處理來自本我(id)的精神能量，另一方面因滿足

不了超我(superego)的要求；最后，成年時期發生神經癥的素質因素

來自童年期未能正常地度過前述的三個性心理發育階段(口、肛門和

生殖器)。

(三)精神分析與精神病學

弗洛伊德的理論對后來的精神病學有相當大的影響，他提出的

發育過程對成年期精神障礙的發生有重要的病因學作用，這一觀點

目前已被廣泛接受。然而精神分析理論諸多具體內容，如無意識的

同性戀欲望是引起偏執狀態的重要原因，無論對臨床綜合征的病因

學解釋，還是對實踐的指導均無甚幫助。將來的問題是精神分析能

否發展成為一門科學的學科。前面已述及目前已有可能探索某些精

神分析概念的腦機制，最近Kendal(1999)和Gabbard(2000)對這方

面的研究作了復習，Kendal(2000)概括其中一些較一致的要點如

下：

?嬰兒對其照料者的依戀對于其發育十分重要，這一點已得到動物

實驗和人類觀察研究的一致支持。破壞這種依戀可引起HPA軸功

能不可逆的改變，進而損害其成年后對應激的生理和行為適應

性。

?程序記憶（內隱、無意識）系統和陳述性記憶（外顯、有意識）系統

協同作用，它們對創傷性經歷通過無意識機制影響行為方式有著

重要意義。

?前額葉皮質負責從外顯記憶儲存中選擇前意識材料，并將之置于

工作記憶中供有意識的評估、計劃和行動中使用。前額葉皮質因

而可視為負責協調與自我“執行功能”有關的活動的腦區。

第四節不同學科對精神疾病病因學研究的貢獻

表5.1列出對于精神疾病病因學認識有意義的學科。本節將依

次討論這些學科，并回答以下問題：

?每一學科能解決哪些病因學問題？

?這些學科一般又是怎樣去解答這些問題的？

?它們在精神病學中的運用存在什么特別的困難嗎？

表5.1涉及精神病學病因學研究的學科

臨床描述性研究

流行病學

社會科學

實驗和臨床心理學

遺傳學

生物化學

藥理學

內分泌學生理學

神經病理學

一、臨床描述研究

在復習病因學更復雜的科學研究途徑前，將先介紹一下簡單的

施維破究所具有的長久價值，因為畢竟精神病學賴之而得以建立。

例如精神分裂癥和情感性障礙可能有著不同病因的觀點完全靠的是

前輩精神病學家所做的仔細臨床描述研究和隨訪觀察的結果。

這兒只給出兩個臨床研究對病因學認識有著重要作用的例子，

這兩個例子均來自英國，但相似的例子也見于歐洲大陸或美國的文

獻中。

任何懷疑臨床研究價值的人都應讀讀AubreyLewis的論文“論憂

郁”(1934)。這篇文章描述了對61個嚴重抑郁癥患者的癥狀與征象

的詳細調查，他提供了最為完備的英語闡述，至今無人超越。這是

一份未經過現代治療方法治療的抑郁癥患者臨床表現的無價資料。

Lewis的仔細觀察引起人們對許多尚未解決的問題的注意，包括遲滯

的性質、人格解體與情感變化間的關系、同時存在的躁狂癥狀以及

將抑郁癥分為內源性和反應性兩類的效度等，這些難題迄今也未能

完全解決，但Lewis所作分析的意義就在于促使人們注意這些問題。

另外一個例子是Roth(1955)所作的臨床隨訪研究。Roth將老年精

神病人根據其癥狀表現分成五個組：情感性障礙、晚發性妄想癡呆、

急性或亞急性澹妄狀態、老年性癡呆和血管硬化性癡呆等。他發現

這些不同診斷組有著不同的臨床病程：開始隨訪的兩年后，2/3情感

性障礙的患者已經恢復正常，約4/5的老年性癡呆和幾乎同樣多的血

管性癡呆患者已死亡，一半以上的妄想癡呆患者仍活著但大多仍在

住院，急性意識混濁患者一半死亡、一半恢復。這些發現證實了最初

診斷的價值，并否定了早期認為老年患者的情感與偏執障礙與癡呆

一樣是同一類的退行性障礙。這一研究清楚地表明仔細的臨床隨訪研

究有助于澄清病因學問題。

盡管進行這類研究的許多機會不再存在，但這并不能說明不值

得再進行臨床研究。近期的實例如第六章中提到的Judd等(1998)

人的臨床隨訪研究提供了關于輕型抑郁癥與重型抑郁癥的病因學關

系的重要結論。操作良好的臨床研究將來仍會在精神病學研究中有著

重要的位置。

二、流行病學

流行病學是對疾病在人群中時、空分布及其影響因素的研究，它關

注疾病的群體特點而不是個別病人。

(-)流行病學調查的目的

精神疾病的流行病學試圖回答以下三個問題：

?特定高危人群精神障礙的患病率

?精神障礙的臨床與社會的關系

?具有重要病因學意義的因素

患病率可從社區樣本或全科醫生與醫院就診病例中估算。對不

同居住地、社會人群或階層患病率的研究有助于病因學認識。研究

某種障礙與個人及社會變量間的關系也是如此，并有可能對臨床工

作有所助益。例如流行病學研究顯示具有某些特點的老年男性自殺

率增高，如獨居、濫用藥物或酒精、身患軀體或精神疾患者以及有

自殺家族史等。

病因學的流行病學研究涉及素質因素和誘發因素以及精神疾患

的社會變量。在素質因素中，遺傳的影響可通過對家族、雙生子以

及寄養子的研究進行估算，這些方法將在下面遺傳學一節中介紹。

其他例子包括生產年齡對Down綜合征發生風險的影響，早產嬰兒后

來的心理發育以及兒童時期失父喪母的心理影響等。誘發因素包括

對生活事件的研究，這將在社會科學一節中敘述。

關于精神障礙與社會的關系已有許多研究。例如美國的

Hollingshead和Redlich（1958）的著名研究發現第五社會階層的人精

神分裂癥患病率要比第一階層高11倍。盡管這一研究本身并無助于

病因學認識，但它推動進一步研究與社會階層相關的因素（如居住條

件差等）。同時它還提出如何解釋這種聯系的問題，例如精神分裂癥

是因為其殘障而淪入社會底層還是病發前就已處于社會底層？

（-）流行病學的概念與方法

流行病學的基本概念是率或患病人數與特定人群數量的比率。

病例既可是新發的，也可能是一直患病的。率的計算既可以某一特

定時間（時點患病率），也可以某一時間間隔（時段患病率）。

其它常用的概念還有初發率（inceptionrate,指那些在研究起始

時健康而在調查期間開始發病的人），終生預期值或風險Qifetime

expectation,指一生中可能患某種疾患的預期人數）等。隊列研究是

對一組人隨訪一段特定的時間，以確定曾暴露或者未曾暴露于某些

潛在致病因子后某些特征的出現及改變情況（如吸煙與肺癌）。

流行病學研究方法中有三個方面特別重要：

?確定風險人群

?確定病例

?發現病例

準確地確定風險人群是研究的基本所在，他們可能是某一地區

（如某個國家、島嶼或流行病學管區等）居住的所有居民，也可能是

根據年齡、性別或其他重要特性而選擇的某個亞群。

確定病例是精神疾患流行病學研究的中心問題。相對而言要確

定象Down綜合征這樣的情形比較容易，但對于精神疾病的診斷可靠

性迄今仍不能令人滿意。精神障礙的定義、確定、評估和分類等標

準化方法(見前有關章節)的發展已極大地改善了流行病學研究中診

斷的可靠性與真實性。

流行病學研究常用以下兩種方法發現病例：一是清點在醫療或

其他機構登記的病例(公開病例declaredcases)□住院率是嚴重精

神疾患發生率較為正確的指標，但不適于評價如大多數的心境與焦

慮障礙患者，而且住院率也較易受其他很多因素的影響，如地理上

住院的便利程度以及關于強制住院的法律規定。

其次是在社區調查公開(declared)或潛在(undeclared)的病

例。最好的方法是分兩個階段進行社區調查：首先是以自評量表如

一般健康問卷(Goldberg,1972)作初步篩查以發現潛在病例；隨后

對發現的可能病例按標準化晤談技術進行詳細的精神檢查。

(三)環境致病因素

對精神障礙環境致病因素的研究結果清楚地顯示流行病學研究

的價值。一般假定不良的生活條件可能直接，或通過對家庭生活的

間接影響而成為某些精神障礙發生的危險因素。如果這一假定是正

確的，那么那些遷入較好居住環境的人應較少出現精神障礙。兩個

著名的研究檢驗了上述假設。Tayer和Chave(1964)研究的是那些自生

活條件差的城區遷入新城者；Hare和Shaw(1965)則研究同一城區內自舊

房遷入新房者，這兩個研究均未發現遷入后精神障礙的發生率降

低。

對此的解釋也可能是良好居住條件的正面效應為新環境中更嚴

重的社會隔離所抵消(對于精神健康與社會剝奪(包括居住環境)的

流行病學關系可參見Kendrickl999)o

有人提出某些工作環境能導致精神障礙，這一假設在二戰期間

曾被廣泛地研究，結論是需要不斷集中注意但又較少創造性和責任

性的工作(如重復的機械勞動)有致病作用。新近的研究更關注工作

應激的作用，研究證實在許多職業(包括見習醫生和全科醫生)中，

應激性工作狀況和精神癥狀之間存在相關性。參見Appleton等

(1998)o

二、社會科學

社會科學家使用的許多概念都與精神病學有關(見表5.2)。遺憾

的是這些本來極有價值的觀念中，某些被不加限制的濫用，例如所

謂的“精神疾患的神話”，即認為精神疾患僅僅是給社會偏異者貼

上的標簽而已。這一不良趨勢表明社會學理論同其他理論一樣需要

通過收集適當的資料加以檢驗。

表5.2社會學理論在精神病學中的一些應用

概念應用

社會階層與亞文化物質誤用的流行病學研究

恥感(stigma)與標簽社區中嚴重精神病人殘障的分析

(labelling)長期住院的負面行為影響

長期住院青少年不良行為

(institutionalization)軀體疾病的心理后果

社會偏離(socialdeviance)

異常的疾病行為(illness

behaviour)

某些社會學和社會心理學的概念有重疊，例如歸因理論(人們對

于自己生活中的事件發生原因的解釋方式，以及與自尊有關的觀

念)。社會學研究中關于生活事件研究的重要部分采用了流行病學研

究方法(見下)。

(一)跨文化研究

對不同社會進行的比較研究有助于區分不同類型的病因。精神

障礙的生物學決定特征在不同文化中應很相似，而心理與社會決定

特征則應存差別。因此精神分裂癥的“核心”癥狀應同樣存在于來

自不同社會的患者，這表明可能存在某種有著重要病因學意義的共

同神經生物學異常。

與此相反，來自不同文化的患者，抑郁性障礙則有較多不同的

表現，如Kim等（1999）發現與韓國患者的心理癥狀相比，中國的患

者更多的表現為軀體癥狀。

（二）生活事件研究

流行病學研究方法也被社會學研究所采用，以調查疾患與個人

生活中某些事件間的聯系。在一項早期研究中，Wolff（1962）曾追蹤

數百人數年內的患病情況，發現疾病的發生往往集中在個人生活變

動時期。Holmes與Rahe（1967）試圖改善Wolff測量方法的主觀性,

他們采用一個包括41項生活事件的量表（包括工作、居住情況、經

濟情況以及家庭關系等）并根據其表現的嚴重程度而予加權處理，

例如配偶死亡為100分，而軍人的離職則為13分。

正如這兩個例子所示，這些變動有的是當事人所期望的，而另

一些則是不愿其出現的；同時這些改變的發生有的可為患者直接控

制，有的則無法控制。此后生活事件的心理影響的研究方法在以下

方面得以發展：

?為了減少當事者記憶的歪曲，時間被限制在可回憶的一段時期內

?盡力確定病發的確切時間

?設法排除那些不能肯定是否獨立于疾病的事件（如因工作表現不

好被辭退）

?事件根據其性質（如喪失或威脅等）和嚴重性進行歸類

?采用半定式晤談方式和可靠的評估方法收集資料

盡管生活事件在疾病的發生中有意義，但單獨事件的重要性可

能不如其最初表現的那樣。例如一項研究（Paykel等，1969）發現

25%抑郁患者存在密切的社交圈中某人的喪失或離去（“退出”事

件），而對照組僅5%,其差別在1%水平有統計學意義，因此非常顯

著。然而Paykel（1978）卻質疑這種差別的實際意義，并作下面的

計算：

抑郁癥的具體發病率尚不清楚，如果假設在6個月內會出現2%

的新病人，那么在假定的一萬人中，就將有200名新病例。Paykel

的研究還顯示5%遇到“退出”事件者并未出現抑郁，因此上述假定

人群的9800名非病人中有490人遇到了“退出”事件；而在200名

新病人中，將有25%的患者（即50人）遇到“退出”事件。這樣算

來，經歷“退出”事件的總人數為540（490+50）人，其中僅有50

人（不到1/10）出現抑郁。因此上述那么大的統計學差異可能還有別

的因素，即為生活事件所誘發的抑郁性障礙大多見于易感個體。

Rutter（1999）發展了這一觀點，他指出急性生活事件常常是長

期心理社會困境的組成部分，正是這些持久的困境在決定生活事件

對個體心理影響方面起到重要的作用。此外，隨訪研究也顯示每個

個體并非自己經歷的被動接收者，而對那種強化其既往不良行為模

式的環境有趨向性，使不良生活事件的風險增加。

遺傳流行病學更是將這個觀點推進一步，研究顯示經受不良生

活事件的傾向性部分由遺傳所決定，例如遺傳一定程度上決定了個

體“選擇”使自己處于不良生活事件發生風險相對較高的環境。并

推測這是抑郁的遺傳易感性的一種可能表達方式（kendler

等，1999）。但應注意個體選擇高風險環境受遺傳因素影響，并不是

說社會干預在臨床處理中毫無作為。事實上幫助這些人找到較好的

心理社會環境將有益于其精神健康Rutter（1999）o

（三）易患性和保護因素

以下三個理由可用來說明人們對于生活事件的不同反應：首先

各人以前經歷不同，因此同一事件對于不同的人可有不同的意義，

如家庭離異對于那些兒童期有過類似經驗者可能更具應激性。

其它兩個原因是當前的一些事件提高患者的易感性，或起保護

作用，后兩種概念主要由Brown和Harris（1978）提出，他們發現婦

女如有知己朋友，就會降低其哺育幼子等易感因素的作用。保護因

子的概念被用來解釋某些暴露于嚴重困境中并未發病的現象，這在

那些研究不良家庭因素對于兒童影響的研究中尤為明顯

（Rutter,1999）。

（四）家庭中的原因

有人提出精神障礙是整個家庭內情緒障礙的表現，而不只是尋

求治療的人（識別出來的病人）有障礙。盡管家庭問題在精神障礙患

者中比較常見，但它們在病因學上的普遍意義肯定被夸大了，因為

其他家庭成員的情緒障礙也可能由患者的問題所引起而非相反。此

外，患者親人的情緒問題可能是由于他們與患者有著同樣的遺傳素

質，例如精神分裂癥患者的父母更易出現分裂樣人格障礙（見后）。

（五）移民

移居另一國家，或遷居到同一國家的另一陌生之地被視為導致

精神障礙發生的生活變化。人們已提出許多可能的機制：

?選擇移民在如精神分裂癥這類疾患的早期階段，由于患者在原

居住地人際關系不佳，因而可能選擇移民（Mortensen

等，1997）。

?移民過程移民過程本身中的一些事件也足以導致各種應激相關

障礙，如漫長的等待期、疲憊和社會剝奪與隔離等。

?移民后因素移民后也有許多因素起作用，影響精神障礙的發病

風險。這些因素包括如因種族歧視和文化適應（傳統文化結構的

打破引起喪失自尊與原有的社會支持）所引起的社會困境（social

adversity）o止匕外，移民也可能是遷居者暴露于異種病毒進而影

響下一代宮內發育，使下一代出現精神障礙的易感性。

盡管某些移民群體確實出現較高的精神障礙發病率（如遷居到英

國的非洲裔加勒比海人），但也有群體并未出現類似現象，甚至有的

精神健康狀況比原居地居民還有所改善。這說明精神障礙與移民間

并不存在簡單的因果關系（參見Cheng與Chang的綜述，1999）。

四、實驗與臨床心理學

精神疾病病因的心理學研究途徑有以下的特點：

?正常與異常為連續譜根據這一觀點，人們試圖用正常心理過程

來解釋精神的異常

?關注人與環境的相互作用與社會學途徑不同之處在于它較少考

慮環境的變量，而更多考慮人對外在環境或自身信息的加工方式

?特別注重異常行為的維持因素心理學家們較少將異常行為視為

內在疾病過程的結果，而更可能認為行為的持久系由于如減輕焦

慮的回避策略等所維持

（-）神經心理學

神經心理學與生物精神病學的共同之處在于均試圖確定心理現

象的神經生物學基礎。盡管采用的研究方法各異，如既有動物實驗

研究，也有針對有明確腦損害的神經疾病患者以及精神障礙患者的

研究，但目的都是試圖在腦科學背景上理解精神病理現象。

例如動物實驗研究顯示杏仁核在恐懼條件刺激下起著關鍵性的

作用。更進一步地，由于它還與丘腦存在著神經聯系，因而當其為

威脅性刺激所激活時，在達到意識層面之前就可出現植物神經反

應。LeDoux(1998)還將這一神經環路與創傷性焦慮障礙相聯系，他

提出包括杏仁核和丘腦在內的內德(無意識)管密記憶系統和由海馬

與顆葉等結構所組成的外顯有意識)陳述性系統之間出現了不平

衡。

除了動物實驗研究外，神經心理學家們也對不同人群進行研

究。譬如對那些有明確的腦損害患者的研究中可獲得許多有價值的

材料，例如Adolphs等(1994)發現雙側杏仁核損害的患者雖能夠

辨認出人臉卻不能辨認出臉上呈現出的恐懼表情。這一研究發現支

持杏仁核在處理恐懼刺激上的重要性。

目前神經心理學研究也廣泛采用腦成像技術。這使得對那些與

特定心理過程有關的神經環路和腦區的定位成為可能，并可方便地

與心理加工過程異常的患者進行比較。例如運用磁共振成像技術，

人們發現當精神分裂癥患者傾聽外界的言語刺激時，如果同時存在

聽幻覺則通常加工外界聽覺言語的顆葉結構活性減低，這可能表明

聽幻覺與外界言語刺激正競爭著使用同樣的神經結構(David和

Busatto,1999)0

(二)信息加工

信息加工理論假定大腦是信息的通道，可以接受、濾過、加工

以及儲存來自感官的信息并能從記憶儲存中檢索信息。這一將人腦

比做計算機的方法為研究精神障礙的異常提供了一種有用方式。在

信息加工的不同階段涉及各種不同的心理機制，因此加工過程中不

同的紊亂可引起精神障礙。其中的兩個心理機制——注意和記憶目

前已被用于解釋精神癥狀。

1.注意注意被看作一種積極的過程，它對感覺輸入的大量信

息進行選擇，與加工有關的元件同時也被執行。限制輸入信息的在

可處理的水平的一種方法是潛在抑制（latentinhibition）,通過這

一過程排除了那些過去經驗證明與目前任務無關的信息。精神分裂

癥患者的潛在抑制過程被認為是有缺陷的，這種缺陷也導致了患者

其他心理過程的紊亂。然而近年有研究發現未服藥患者的潛在抑制

仍存在，而服用抗精神病藥后則發生改變（Williams等，1998）。這

一研究表明設計研究方案驗證心理學理論的重要性以及需考慮到藥

物治療這一混雜因素。

人們普遍接受焦慮狀態和注意的異常有關，存在焦慮障礙的患

者往往選擇性注意那些威脅刺激。不過關鍵問題是這一效應究竟是

焦慮的因還是果（VanDenHout等，2000）o

2.記憶信息加工模式被極有成效地用于記憶研究。它提示存

在不同類型的記憶儲存：感覺記憶短時間儲存感覺信息以待進一步

加工；短期記憶只能保持20秒，除非反復強化；長期記憶的信息保

留時間較長，當需要時一，可從長期記憶中檢索信息。這種檢索機制

可出故障，而記憶的內容無損。根據這一模式，人們設計出許多有

用的實驗。例如遺忘綜合征的患者再認以前遇到過的材料的測驗評

分要好于自發的回憶，這表明該綜合征患者的信息檢索而非儲存出

現問題。

大家已經知道心境的低落會更多的回憶不愉快的事情。正常受

試對象被誘導出現負面心境時也與抑郁障礙患者一樣會出現這一現

象。同樣不能明確它是否是抑郁心境的一個表現，但它可能在抑郁

狀態的維持方面有著重要的作用（Teasdale,1983）。新近的研究更

關注抑郁性障礙患者傾向沉湎于以往普遍而非特殊事件的回憶這一

現象。Williams（1992）提出這一類記憶問題可能使問題難以解決，

因而使抑郁狀態遷延。

前面介紹過，人們對外顯陳述和內隱情緒記憶是如何參與創傷

性事件的加工過程興趣日濃。研究結果也提示在嚴重創傷性經歷期

間，患者對于事件的外顯記憶相對較差而內隱（無意識情緒記憶）

則很活躍，這導致了創傷后應激障礙患者的不由自主回想和極差的

外顯記憶。

（三）信念與期望

這一信息加工模式提示人們對于信息的反應（包括情緒反應）由

當事人的信念和期望所決定。該觀點認為個體所有行為均受其信念

所指導，因此精神癥狀與患者對自我和世界的信念發生改變有關。

認知心理學假設這一信念被個體組織成認知圖式，后者在不同的精

神癥狀有重要的特性：

?它們可影響信息加工過程、有意識的思維、情緒和行為

?盡管直接的內省并不一定可以探知，但通常其內容仍可用言語來

重構（即為假設或者信念）

?精神障礙患者的信念為病態性，且不接受質疑，這一特點在障礙

的發生與維持方面有一定的作用。

據此理論人們發展出認知治療，研究者力圖發現與特定障礙有

關的病態信念，并運用技術手段幫助患者對自己的信念重新進行評

估并改變之。例如實驗研究顯示驚恐障礙患者錯誤的認為心跳加快

的感覺預示著心臟病的發作，這導致接受到心跳加快的信息時出現

焦慮，后果是進一步引起心跳加快，惡性循環形成而患者出現焦慮

發作。改變這種信念就可緩解驚恐發作（參見246頁）（關于實驗心

理學對精神障礙病因學的研究綜述見VanDenHout等，2000）。

（四）動物行為學與進化心理學

許多心理學研究還采用了對行為的定量觀察。其中的一些方法

來自動物行為學（習性學）的研究。復雜行為被分為簡單的成分并系

統化計算，除了個體間的相互作用（如母親與其嬰兒）還關注規律

的行為次序。這種方法曾被用于研究靈長目動物母嬰分離對幼獸發

育的影響，并將之與人類的行為做比較。

最近動物行為學開始采納進化心理學的觀點，以便在進化的背

景上來理解正常和異常行為。這一途徑試圖用進化適應理論解釋為

何會發生不同的行為。

例如由于人類社會普遍存在有抑郁狀態，因此有理由詢問其適

應價值。有人提出抑郁可能是動物表示歸順的一種方式，那些失去

社會等級中原有位置的動物不再去進行失敗的戰斗，而是為日后選

擇退縮和保存情緒資源（Williams,1998）。

雖然這樣的理論很難用實驗去驗證，但它可引出涉及可能的大

腦機制的假說。一個理論上的難題是精神障礙通常主要代表著適應

不良而非適應行為。為此Wolpert（1999）曾以癌癥作類比，癌癥是

細胞過度生長的結果，這對于個體顯然是非適應性的，也是有害

的。正如癌癥可視為正常細胞分化過程發生“故障”一樣，抑郁同

樣可能是正常情緒反應發生了“故障”。根據這一觀點，問題不在

于異常行為的適應價值是什么，而是與異常狀態相關的正常行為的

適應價值。

五、遺傳學研究

遺傳學研究涉及三個問題：

?遺傳與環境致病作用的相對大小

?有遺傳基礎的精神障礙的遺傳模式

?確定有關的基因及其突變與多態性

在精神病學中，第一個問題的研究目前已取得重要的進展，但

迄今為止對其余兩個