某某醫(yī)院檢驗科手冊

目錄

1、質控小組名單、職責................................2

2、檢驗科醫(yī)院感染控制制度............................5

醫(yī)院消毒隔離制度..................................7

醫(yī)療廢物管理制度..................................9

手衛(wèi)生制度........................................11

3、醫(yī)院感染管理工作計劃..............................14

4、醫(yī)院感染管理培訓記錄...............................17

5、醫(yī)院感染管理會議記錄.............................34

6、職業(yè)暴露登記......................................55

7、醫(yī)院感染管理監(jiān)測相關登記

消毒效果及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測..........................58

手消毒劑及洗手液消耗登記..........................62

手消毒劑月消耗量上報表...........................63

手消及洗手液領用清單黏貼.........................64

8、醫(yī)院感染管理工作總結.............................66

檢驗科醫(yī)院感染管理質控小組名單

組長：副組長：

監(jiān)控檢驗師：監(jiān)控檢驗師：

質控小組職責：

科室醫(yī)院感染管理質控小組擔負著本科醫(yī)院感染管理工作

的具體落實和實施，是醫(yī)院感染管理質控系統(tǒng)中的基層組織，它

主要在科室主任領導下，在感控科專職人員指導監(jiān)督下做好本科

室的醫(yī)院感染管理質控工作，主要職責如下：

一、負責本科室的醫(yī)院感染管理的各項工作，做好上傳下達

及溝通協(xié)調。

二、對醫(yī)院感染因素進行監(jiān)測，及時正確發(fā)出報告，降低本

院感染發(fā)病率，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感控科，

并積極協(xié)助調查。

三、監(jiān)督本科室自我防護措施落實情況。

四、按要求做好各種表格的登記及上報。

五、組織本科室醫(yī)院感染管理知識培訓。

六、督促本科室人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程、消毒隔離

制度等。

七、做好對保潔員、外來者的衛(wèi)生學管理。

八、組織科室人員，做好感控自查工作，定期檢查各種登記

本是否完善。

檢驗科在醫(yī)院感染管理工作中應履行的職責

（一）、負責醫(yī)院感染常規(guī)微生物學監(jiān)測的病原學檢測，承

擔醫(yī)院衛(wèi)生學各項監(jiān)測工作。

（二）、開展臨床標本病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏

試驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，每季度總結一次標本陽性檢出

率、微生物種類排列、細菌耐藥率等資料，半年進行資料的匯總、

分析，向感控科反饋。

（三）、嚴格執(zhí)行實驗室操作規(guī)程。認真核對檢驗結果，填

寫報告單，做好登記，簽名后發(fā)出報告。

（四）、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，做好相關檢測工作。

兼職醫(yī)院感染質控檢驗師職責

一、在科主任領導及感控專職人員指導下，負責本科室醫(yī)院

感染監(jiān)控及資料收集與上報工作。

二、督促檢查本科室人員無菌操作技術及醫(yī)院感染管理制度

的落實情況。

三、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行時應2h內向科主任及感控科報

告，積極協(xié)助專職人員調查，采取有效控制措施。

四、協(xié)助科主任做好檢驗科醫(yī)院感染管理工作。

五、參加感控科組織的會議及培訓，做好上傳下達。參與科

室感控知識培訓工作。

醫(yī)院感染檢驗員職責

（一）、負責常規(guī)的醫(yī)院感染監(jiān)測中各種標本的微生物檢驗。

（二）、負責醫(yī)院感染暴發(fā)流行時的流行病學調查中微生物學標

本的檢測。

（三）、配合醫(yī)院感染管理中臨床漏檢標本的檢查。

（四）、定期總結醫(yī)院中菌株的分布及其藥敏試驗結果，向臨床

醫(yī)生提供信息。

（五）、負責完成醫(yī)院感染專項調查或專題研究中微生物學標本

的檢驗。

檢驗科微生物室在多重耐藥菌管理中的職責

1、負責全院病原微生物的檢測，準確判斷多重耐藥菌感染標

本，并建立多重耐藥菌感染信息登記本；

2、在多重耐藥菌感染檢驗報告單注明“多重耐藥菌"字樣，

并向感控科及患者所在科室通報感染信息；

3、每季度匯總、分析耐藥菌趨勢，不同病原菌的構成比，并

上報感控科。

4、負責多重耐藥菌耐藥機制及標本規(guī)范采集知識的培訓。

5、不定期對臨床醫(yī)師進行微生物報告單點評,

檢驗科醫(yī)院感染控制制度

一、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求，分為清潔

區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)。清潔區(qū)包括辦公室、會議室、休息室、

儲藏室、培養(yǎng)基和試劑室等；半污染區(qū)指衛(wèi)生通道、更衣室、

緩沖間；污染區(qū)包括標本存放處理室、臨床生化檢驗室、臨床微

生物檢驗室、臨床免疫檢驗室等。天花板、墻壁、地面無裂隙,

表面光滑，排水系統(tǒng)良好，便于清洗和消毒。配備有非觸式水

龍頭，洗手液，快速手消毒劑、干手設施或一次性紙巾。禁止穿

工作服進入清潔區(qū)。

二、工作人員進入實驗室應做好基本防護（戴帽子、醫(yī)用口

罩、手套，穿工作服等），必要時穿隔離衣，傳染病流行期間嚴

格加強防護措施。離開實驗室時應脫去隔離衣、工作服、帽、醫(yī)

用口罩及手套，并用流動水洗手或快速手消毒劑消毒雙手。

三、標本要專室、專臺、專人操作。

四、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一

管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一管一片；對每位病人操

作前洗手或手消毒。重復使用的物品做到一用一消毒。檢驗人員

結束操作后應及時洗手。

五、無菌物品如棉球、棉簽等及其無菌容器應在有效期內使

用，開啟后使用時間不得超過24h。

六、每日對檢驗臺面、椅子、門把手等物品表面用500mg/L

的含氯消毒劑常規(guī)擦拭2次；遇有污染時如標本或培養(yǎng)基外溢、

濺潑或器皿打破灑落于表面，應立即用吸濕材料去除可見的污染

物，然后再清潔和消毒；抹布和拖把等清潔工具標識清楚，專室

專用，用后消毒洗凈晾干。

七、實驗室每日用空氣消毒機消毒1?2次，每次1小時，

并做好記錄。

八、使用后各種吸管、試管、滴管等常規(guī)清洗滅菌或使用一

次性物品。

九、使用打印機打印檢驗報告單后下發(fā)，如有污染需經(jīng)過消

毒后下發(fā)。

十、若離心時出現(xiàn)離心管未密閉、試管破裂、液體外溢的情

況，應消毒離心機內部，特別是有可能受肝炎病毒或HIV污染

時，必須用消毒液擦拭。

十一、對于明顯產(chǎn)生傳染性氣溶膠的操作，特別是可通過呼

吸道傳播又含有高度傳染性微生物的操作，必須在生物安全柜內

進行。

十二、嚴格遵守有關的實驗室生物安全規(guī)定，菌種、毒種按

《傳染病防治法》及主管部門的有關法規(guī)制度進行管理。需要存

貯的標本嚴格按相應的隔離要求存放，防止交叉污染。

十三、實驗室產(chǎn)生的病原體的培養(yǎng)基、標本和毒種或菌種保

存液等實驗室廢物放入雙層黃色包裝袋，經(jīng)壓力蒸汽滅菌后按照

醫(yī)療廢物處置。

十四、甲類及甲類管理傳染病標本貯存、運送及管理規(guī)定

（-）貯存甲類及甲類管理傳染病病人標本的冰箱必須專人

管理，不得隨意打開。

（二）標本、培養(yǎng)物等生物材料在本機構所屬建筑設施內傳

遞，可使用2層包裝，即主容器和運輸容器。運輸容器為金屬或

塑料容器，可耐高壓滅菌或化學消毒劑作用，容器蓋應有墊圈,

密閉、防水、防漏，并需定期清除污染。主容器為裝有樣本的管

或瓶，運輸時主容器必須用吸水或緩沖材料固定，并保持直立。

（三）外送標本的運輸采用3層包裝系統(tǒng)，分別為主容器、

輔助容器和外包裝。主容器為防水、防漏、結實、密閉的塑料管

或瓶，并貼上標本信息標簽；輔助容器必須防水、防漏，一般采

用密閉的塑料容器。在主容器和輔助容器之間應填塞足量的吸收

性材料。外包裝為微生物標本專用轉運箱。在外包裝內附有詳細

的檢驗申請單或標本信息單，在外包裝醒目位置貼有生物危險標

識。

（四）自冰箱內取出標本時，除操作人員或監(jiān)督指導人員外,

其他人員離開現(xiàn)場，關閉所有門窗。

醫(yī)院感染管理消毒隔離制度

一、醫(yī)務人員上班時衣帽整潔，不留長甲、不戴手飾，操作時戴

口罩；參加院部會議、就餐、到行政樓進行工作聯(lián)系時應脫去工

作服，進入傳染病區(qū)應穿隔離衣褲，換鞋帽戴口罩。

二、嚴格區(qū)分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，無菌物品放置專柜，標

識明顯。

三、嚴格執(zhí)行無菌技術噪作規(guī)程及手衛(wèi)生規(guī)范。

四、根據(jù)物品污染后導致感染的風險高低選擇不同的消毒滅菌方

法。侵入性診療用物（器材、器械）均做到一人一用一滅菌；連續(xù)

使用的氧氣濕化瓶、各種螺紋管、儲液瓶等一人一用一消毒；血

壓計袖帶、聽診器等診療用品，保持清潔，遇有污染應及時先清

潔，后采用中、低效的消毒劑進行消毒。

五、注射、治療時鋪無菌盤，并注明有效時間，其效期為4h；

抽出的藥液不得超過2h；開啟的無菌溶液須在2h內使用；各種

溶酶不得超過24h,注明開啟時間并按無菌原則保管。

六、碘伏、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。

小容量原裝碘伏使用期限不超過7天。獨立包裝的滅菌物品（棉

球、棉簽、紗布、敷貼）一經(jīng)打開，保存時間不應超過24h。

七、地面、物表無明顯污染時，采用濕式清潔。當?shù)孛媸艿交?/p>

者血液、體液等明顯污染時，先用吸濕材料去除可見的污染物，

再清潔和消毒。感染高風險部門（手術室、產(chǎn)房、導管室、重癥

監(jiān)護病房、新生兒室、血液透析病房、燒傷病房、感染疾病科、

口腔科、檢驗科、急診科等）的地面與物表，應保持清潔、干燥,

每天進行消毒，遇明顯污染隨時去污與消毒。每日空氣消毒1次

并做好記錄，按規(guī)定進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。

八、不同區(qū)域清潔用具］拖布、抹布等）顏色標識，定點放置，分

區(qū)使用。

九、床單元表面每天清潔，遇污染及時消毒；患者出院時終末消

毒。直接接觸患者的床上用品如床單、被套、枕套等，應一人一

更換，住院時間長時每周更換；遇污染應及時更換。間接接觸患

者的被芯、枕芯、病床隔簾等，應半年清洗與消毒；遇污染應及

時更換、清洗與消毒。

十、傳染病人出院、轉院及病人死亡后，床單位或病房按病種進

行終末消毒處理并登記。

醫(yī)療廢物管理制度

一、醫(yī)院法人代表為醫(yī)療廢物管理第一責任人，確保醫(yī)療廢物

的安全管理。

二、感控科負責全院各級各類人員醫(yī)療廢物管理相關知識的培

訓，并對各科室醫(yī)療廢物的分類收集給予監(jiān)管和指導；后勤科負

責醫(yī)療廢物的轉運、暫存和交接工作；科室指定一名負責人分管

醫(yī)療廢物管理工作。全院醫(yī)務人員共同對醫(yī)院的醫(yī)療廢物管理工

作負責。

三、醫(yī)療廢物處理的原則：分類收集，專人回收，集中處理。

四、科室根據(jù)醫(yī)療廢物的類別，分別置于醫(yī)療廢物專用包裝袋或

容器內。

五、盛裝醫(yī)療廢物的包裝容器或包裝物應符合以下要求：

（-）包裝容器或包裝物外面有警示標識，并注明科室、日期、

種類等信息。

（-）包裝容器或包裝物在使用前應檢查有無破損、滲漏和其他

缺陷。

（三）盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝物或容器的3/4時，應及時用扎

帶封口扎緊。

六、醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存液等高

危險廢物，首先在產(chǎn)生地點進行高壓蒸汽滅菌，然后按感染性廢

物收集處理。

七、生活垃圾用黑色塑料袋盛裝，感染性廢物用黃色塑料袋盛裝,

針頭、刀片等利器放入利器盒內（利器盒禁止重復使用）。傳染

病人和疑似傳染病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物（包括生活垃圾）應當使用

雙層包裝袋，并及時密封。

八、各科室醫(yī)療廢物必須存放在污染區(qū)（暫存間），科室醫(yī)療廢

物暫存不超過24小時。

九、科室有醫(yī)療廢物登記記錄，內容包括種類、數(shù)量、重量、交

接時間、交接人簽字等項目。登記資料至少保存3年。

十、科室必須按要求進行醫(yī)療廢物分類，禁止生活垃圾中混入醫(yī)

療廢物，禁止醫(yī)護人員轉讓、買賣醫(yī)療廢物。

十一、特殊醫(yī)療廢物的處理：

（一）使用后鋼板：按醫(yī)療廢物回收處理；患者帶走必須消毒、

告知、簽字。

（二）胎盤：普通胎盤孕婦可以帶走，感染性患者的胎盤必須按

照醫(yī)療廢物處理，并在“醫(yī)療廢物回收登記本”上注明數(shù)量（產(chǎn)

科、手術室）。簽署“知情同意書二

（三）死嬰、死胎、殘肢：按尸體處理，殯儀館火化。

十二、對于不按本規(guī)定處理醫(yī)療廢物的科室和人員，將進行批評

教育、口頭警告；仍不改正的，將視為科室醫(yī)院感染管理質量不

合格，實行科室、班組感控工作一票否決和年終評優(yōu)一票否決，

并與科室獎金掛鉤。對因此造成醫(yī)院感染暴發(fā)流行的責任人，將

根據(jù)情節(jié)，給予行政處分。

醫(yī)務人員手衛(wèi)生制度

正確的手衛(wèi)生可以最大限度地減少手部的污染，切斷感染傳

播的途徑，減少人與人之間的傳播，有效減少醫(yī)院感染的發(fā)生。

為加強全院醫(yī)務人員手衛(wèi)生工作，預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)

療質量，保障醫(yī)療安全和醫(yī)務人員的職業(yè)安全，要求如下：

一、感控科負責對醫(yī)院職工開展全員性培訓，使所有醫(yī)務人員掌

握必要的手衛(wèi)生知識及方法，保證洗手與手消毒效果。

二、洗手設施完善。醫(yī)院重點部門診療區(qū)域配備非手接觸式水龍

頭，各部門有流動水洗手設施，張貼洗手流程圖，配備符合要求

的洗手液和干手設施（干手紙、手烘干機）。

三、每季度對重點部門醫(yī)務人員進行手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測，懷

疑醫(yī)院感染流行暴發(fā)與醫(yī)務人員手有關時，及時進行監(jiān)測。

四、醫(yī)務人員在下列情況下應當洗手：

1、直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到

清潔部位時。

2、接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體

液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。

3、穿脫隔離衣前后，摘手套后。

4、進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。

5、接觸患者周圍環(huán)境及物品后。

6、處理藥物或配餐前。

五、洗手方法：（內、外、夾、弓、大、立）

1、在流動水下，使雙手充分淋濕。

2、取適量洗手液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。

3、認真揉搓雙手至少15秒鐘，應注意清洗雙手所有皮膚，包括

指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為:掌心相對，手指并攏，相

互搓揉；手心對手背沿指縫相互搓揉，交換進行；掌心相對，雙

手交叉指縫相互搓揉；右手握住左手大拇指旋轉搓揉，交換進行;

彎曲手指使關節(jié)在另一手掌心旋轉搓揉，交換進行；將五個手指

尖并攏放在另一手掌心旋轉搓揉，交換進行。

4、在流動水下徹底沖凈雙手，干手紙或手烘干機干手。

六、醫(yī)務人員在下列情況時應先洗手，然后進行衛(wèi)生手消毒：

1、接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污

染的物品后。

2、直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污

物之后。

七、手消毒方法：

1、取適量的速干手消毒劑于掌心。

2、嚴格按照“六步洗手法”揉搓的步驟進行揉搓。

3、揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。

八、治療車（盤）、診療臺、重癥（感染）患者床頭等配備快速

手消毒劑，手消毒劑開啟后注明啟用時間，含乙醇型30天內使

用，不含乙醇型60天內使用。

九、醫(yī)務人員進行侵入性操作時應當戴無菌手套，戴手套前后應

當洗手。一次性無菌手套不得重復使用。

2016年醫(yī)院感染管理工作計劃

第一部分

母院感染知識培訓

2016年醫(yī)院感染培訓計劃

時間培訓內容主講人培訓時間

時間補充培訓內容主講人培訓時間

培訓記錄

時間：地點：主講人:

內容：

參培人員簽名:

考試成績:

姓名分數(shù)姓名分數(shù)姓名分數(shù)姓名分數(shù)姓名分數(shù)

培訓評估：

培訓內容摘要

培訓記錄

時間：地點：主講人:

內容：

參培人員簽名:

考試成績:

姓名分數(shù)姓名分數(shù)姓名分數(shù)姓名分數(shù)姓名分數(shù)

培訓評估：

培訓內容摘要

培訓記錄

時間:地點:主講人:

內容：

參培人員簽名:

考試成績:

姓名分數(shù)姓名分數(shù)姓名分數(shù)姓名分數(shù)姓名分數(shù)

培訓評估：

培訓內容摘要

培訓記錄

時間：地點：主講人:

內容：

參培人員簽名:

考試成績:

姓名分數(shù)姓名分數(shù)姓名分數(shù)姓名分數(shù)姓名分數(shù)

培訓評估：

培訓內容摘要

培訓記錄

時間：地點：主講人:

內容：

參培人員簽名:

考試成績:

姓名分數(shù)姓名分數(shù)姓名分數(shù)姓名分數(shù)姓名分數(shù)

培訓評估：

培訓內容摘要

培訓記錄

時間：地點:主講人:

內容：

參培人員簽名：

考試成績:

姓名分數(shù)姓名分數(shù)姓名分數(shù)姓名分數(shù)姓名分數(shù)

培訓評估：

培訓內容摘要

培訓記錄

時間：地點：主講人:

內容：

參培人員簽名:

考試成績:

姓名分數(shù)姓名分數(shù)姓名分數(shù)姓名分數(shù)姓名分數(shù)

培訓評估：

培訓內容摘要

培訓記錄

時間：地點：主講人:

內容：

參培人員簽名:

考試成績:

姓名分數(shù)姓名分數(shù)姓名分數(shù)姓名分數(shù)姓名分數(shù)

培訓評估：

培訓內容摘要

第二部分

會議記錄

參加院部會議

時間：

地點：

會議主題:

主持人：

記錄人：

會議內容:

會議傳達記錄

傳達時間：

地點：

主持人：

參會人員簽名：

科主任要求：_______________________________________________

護士長要求：______________________________________________

感控科督查意見及簽名：_____________________________________

參加院部會議

時間：

地點：

會議主題：

主持人：

記錄人：

會議內容：

會議傳達記錄

傳達時間：

地點：

主持人：

參會人員簽名：

科主任要求：_______________________________________________

護士長要求：______________________________________________

感控科督查意見及簽名：_____________________________________

參加院部會議

時間：

地點：

會議主題：

主持人：

記錄人：

會議內容：

會議傳達記錄

傳達時間：

地點：

主持人：

參會人員簽名：

科主任要求：_______________________________________________

護士長要求：______________________________________________

感控科督查意見及簽名：_____________________________________

參加院部會議

時間：

地點：

會議主題：

主持人：

記錄人：

會議內容：

會議傳達記錄

傳達時間：

地點：

主持人：

參會人員簽名：

科主任要求：_______________________________________________

護士長要求：______________________________________________

感控科督查意見及簽名：_____________________________________

參加院部會議

時間：

地點：

會議主題：

主持人：

記錄人：

會議內容：

會議傳達記錄

傳達時間：

地點：

主持人：

參會人員簽名：

科主任要求：_______________________________________________

護士長要求：______________________________________________

感控科督查意見及簽名：_____________________________________

參加院部會議

時間：

地點：

會議主題：

主持人：

記錄人：

會議內容：

會議傳達記錄

傳達時間：

地點：

主持人：

參會人員簽名：

科主任要求：_______________________________________________

護士長要求：______________________________________________

感控科督查意見及簽名：_____________________________________

參加院部會議

時間：

地點：

會議主題：

主持人：

記錄人：

會議內容：

會議傳達記錄

傳達時間：

地點：

主持人：

參會人員簽名：

科主任要求：_______________________________________________

護士長要求：_________