心力衰竭口腔醫學院2臨床表現3目錄CONTENTS預防1概念、病因實驗室檢查4診斷、鑒別診斷5治療概念、病因01延遲符號心臟基本功能？心肺循環什么是心力衰竭？什么是心力衰竭？心力衰竭（heartfailure）簡稱心衰，是指在各種病因所致的心臟舒縮功能異常，心輸出量減少以致不能滿足機體代謝的需要，組織、器官血液灌注不足，同時出現肺循環和（或）體循環淤血表現的病理生理過程。心功能不全是指經器械檢查如超聲心動圖等提示心臟收縮或舒張功能已不正常，而尚未出現臨床癥狀的狀態。區別：心衰和心功能不全：心衰=心功能不全+臨床癥狀分類按發病機制分類：收縮性心衰、舒張性心衰和混合性心衰按發生過程分類：急性心衰和慢性心衰按部位分類：左心、右心、全心衰竭按心排血量的絕對下降或相對下降分類：低排血量型心衰和高排血量型心衰慢性心力衰竭病因（Causes）基本病因

1.原發性心肌損害

2.心室負荷過重基本病因原發性心肌損害

缺血性心肌病（最常見）；心肌炎和心肌?。恍募〈x障礙性疾病(糖尿病心肌病最常見)

心臟負荷過重壓力負荷過重（后負荷）：高血壓、主動脈瓣狹窄（左）；肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄（右）

容量負荷過重（前負荷）：主動脈瓣關閉不全、二尖瓣關閉不全（左）；肺動脈瓣或三尖瓣關閉不全、房間隔缺損、動脈導管未閉等（右）心臟前/后負荷

前負荷是指心肌收縮之前所遇到的阻力或負荷，即在舒張末期，心室所承受的容量負荷或壓力就是前負荷。后負荷是指心肌收縮之后所遇到的阻力或負荷，又稱壓力負荷。主動脈壓和肺動脈壓就是左、右心室的后負荷感染

呼吸道感染最常見，其次為風濕熱。心律失常

心房顫動常見，其他各種快速性心律失常、嚴重的緩慢性心律失常也可誘發血容量增加攝鈉鹽過多或輸液過多過快過度的體力勞累或情緒激動治療不當不適當的停藥原有心臟病變加重或并發其他疾病誘因流行病學慢性心衰是心血管疾病的終末期表現和最主要的死亡原因。冠心病、高血壓成為慢性心衰的最主要病因。慢性肺心病和高原性心臟病在我國也有一定的地域高發性。臨床表現02延遲符號臨床表現（1）一、左心衰竭以肺淤血及心排血量降低表現為主[癥狀]1、程度不同的呼吸困難勞力性呼吸困難端坐呼吸夜間陣發性呼吸困難急性肺水腫臨床表現（2）2、咳嗽、咳痰、咯血3、乏力、疲倦、頭昏、心慌4、少尿及腎功能損害癥狀[體征]1、肺部濕性啰音2、心臟體征(心臟擴大、奔馬律)左心衰竭

主要表現為肺循環淤血和心排血量降低的綜合征。1.肺循環淤血為主的癥狀(1)

呼吸困難（RespiratoryDistress,Breathlessness）

勞力性；夜間陣發性；端坐呼吸；急性肺水腫(2)咳嗽(Cough)、咯痰(Sputum)和咯血(Hemoptysis)2.心排血量降低為主的癥狀

主要為疲乏無力(Fatigueandweakness)、發紺(Cyanosis)等。3.體征：(1)心臟增大（Cardiomegaly）(2)奔馬律（Gallopsounds）(3)肺羅音（PulmonaryRales）包括濕羅音（bubblingrales）、哮鳴音（wheezes）和干羅音（rhonchi）(4)部分病人有交替脈（PulsesAlternates）(5)原有心臟病的體征臨床表現（3）二、右心衰竭以體循環淤血表現為主[癥狀]1、消化道癥狀2、勞力性呼吸困難[體征]1、水腫2、頸靜脈征3、肝大4、心臟體征二右心衰竭（一）癥狀1消化道癥狀：最常見2.腎臟淤血：尿少，夜尿增多，蛋白尿和腎功能減退3.肝淤血：上腹飽脹不適，或腹痛，黃疸，甚至肝硬化4.勞力性呼吸困難（二）體征1水腫（首先出現在身體低垂的部位，多對稱，可凹性）2頸靜脈征（最早出現）3肝臟腫大，肝頸靜脈回流征（+）4心臟體征基礎體征，右室擴大三尖瓣關閉不全雜音5胸水和腹水腹水與心源性肝硬化有關，胸水多為雙側，單側時多在右側全心衰竭左心衰竭、右心衰竭的臨床表現并存。由于右心排血量減少，可使左心衰竭的肺淤血臨床表現減輕。實驗室檢查03延遲符號實驗室檢查(LaboratoryFindings)

1.X線檢查（ChestRoentgenogram）

2.超聲心動圖（Echocardiography）測定各腔室大小，并可測定左室收縮和舒張功能，尤其是LVEF。

3.化驗血腦利鈉肽

3.心電圖（Electrocardiograph）

4.放射性核素（NuclearCardiology）和磁共振顯像（MagneticResonanceImaging）

5.運動試驗（Exercisetesting）

6.創傷性血液動力學檢查(InterventionalCatheterization）實驗檢查

X線檢查心影大小及外形肺淤血：直接反映心功能狀況急性肺泡性水腫：肺門呈蝴蝶狀實驗室檢查觀察心影大小肺淤血程度X線的檢查：左心衰竭有左心室增大和肺淤血，間質性肺水腫時肺野可見云霧狀陰影。右心衰竭可見右心室增大。實驗室檢查(1)肺淤血

D,Preferentialrightupperlobedistributionofpulmonaryedemaina65-year-oldmanwithmitralregurgitation.E,Rightpleuraleffusionandresidualrightupperandbilaterallowerlobeedemainapatientwithacutemitralregurgitation.

超聲檢查

超聲心動圖1、心腔大小、瓣膜結構與功能2、估計心功能收縮功能：射血分數（EF值）舒張功能E峰：舒張早期心室充盈速度最大值A峰：舒張晚期心室充盈最大值

正常人E/A值>1.2，舒張功能不全E/A值<1.2診斷、鑒別診斷04延遲符號診斷和鑒別診斷一、診斷器質性心臟病是診斷的基礎心衰的癥狀是診斷的依據病因-誘因-癥狀-體征-實驗檢查基礎心臟病診斷病理解剖診斷心功能分級心功能分級（FunctionalClassification） NYHA分級（1964年修訂）Ⅰ級體力活動不受限制。日常活動不引起乏力、心悸或呼吸困難等癥狀。II級體力活動輕度受限制。休息時無癥狀，日?；顒蛹纯梢鸱α?、心悸或呼吸困難。III級體力活動明顯受限。休息時無癥狀，輕于日常的活動即可引起上述癥狀。Ⅳ級不能從事任何體力活動。休息時亦有癥狀，體力活動后加重。治療05延遲符號治療（Management）

治療原則

1.去除充血性心衰發生發展的始動機制—

原發病的治療。

2.避免適應不良—

拮抗神經內分泌激活，防止心肌細胞死亡和左室擴大。

3.緩解心功能異常—

減輕心臟負荷，增加心排血量。

治療目的

1.緩解癥狀。

2.著重針對心室重構的機制采取措施，提高運動耐量，改善生活質量。

3.防止心肌損害進一步加重。

4.降低死亡率。二、治療方法一般治療患者教育：健康的生活方式，平穩的情緒，適當的誘因規避，規范的藥物服用，合理的隨訪計劃體重管理：監測體重，因體重的改變常常出現在臨床體液潴留癥狀和體征之前。休息：有利于心功能恢復，但應鼓勵患者做動態運動?？刂柒c鹽的攝入：適當控制鈉鹽，每日2~5g。在應用利尿劑的同時，過分低鈉飲食會引起低鈉血癥。適當水分攝入：在嚴格控制鈉鹽的前提下，不必嚴格控制水分，可每日飲水量1.5~2.0L為宜。但重癥心衰、稀釋性低鈉血癥患者，要嚴格控制入水量。二治療方法病因治療：治療基本病因消除誘因。（最常見的誘因有呼吸道感染，心律失常，電解質紊亂，情緒激動或過度勞累）二、治療方法（二）減輕心臟負荷休息控制鈉鹽攝入

利尿劑的應用

噻嗪類利尿劑：雙氫克尿塞；袢利尿劑：呋塞米（速尿）；保鉀利尿劑：螺內酯（安體舒通）注意：水電解質紊亂

血管擴張劑的應用

制劑的選擇：硝普鈉、硝酸酯類、ACEI、鈣通道阻滯劑、血管緊張素受體拮抗劑（AT1）、哌唑嗪2.ACEI和ARB的應用適應癥：心功能I~IV級的患者。應無限期、終生應用。不論對于輕度、中度或重度心衰患者，無論早期還是晚期患者，均是治療的基石。ACEI（血管緊張素轉換酶抑制劑）作用機制抑制RAS系統，減少血管緊張素II（ATII）生成，在改善和延緩心室重塑中起關鍵作用。抑制緩激肽降解，前列腺素生成增多，具有擴張血管的作用。應用后，可降低心力衰竭患者代償性神經體液的不利影響，限制心肌及小血管的重構，以達到維護心肌的功能、推遲充血性心力衰竭的到來、降低遠期病死率的目的。在心臟處于代償期而無明顯癥狀時，即開始給予ACEI的干預治療是治療心衰的重要進展。ACEI的副作用刺激性干咳低血壓：常見于遞增劑量的最初幾天，尤其是伴有低血容量、近期大量利尿或嚴重低鈉血癥的患者腎功能惡化高鉀血癥：口服本藥一周后查血鉀，若≥5.5應停用。血管性水腫無尿性腎衰竭、妊娠哺乳期婦女、過敏者禁用；雙側腎動脈狹窄；血肌酐升高>265μmol/L；高鉀血癥（>5.5mmol/L）；低血壓（收縮壓<90mmHg）；使用中曾出現過致命性不良反應的患者，如血管神經性水腫、無尿性腎衰和妊娠婦女，是絕對的禁忌癥！禁忌癥ACEI和ARB心衰患者首選ACEI當ACEI引起干咳、血管性水腫時，需改用ARB但已使用ARB且癥狀控制良好者，不宜改為ACEI。ACEI和ARB最好不聯合使用，因其只能增加其副作用。如果ACEI引起的干咳不能耐受改用ARB正性肌力藥物洋地黃類藥物作用機制：正性肌力：抑制Na+-K+ATP酶興奮迷走神經降低竇房結的自律性和傳導性，達到負性頻率和抑制傳導的作用，提高心房、交界區、心室自律性抑制心臟傳導系統：對房室交界區的抑制最明顯。作用于腎小管細胞減少鈉的重吸收并抑制腎素分泌。

洋地黃中毒表現1心律失常：以室早最常見，多表現為二聯律，非陣發性交界性心動過速，房性期前收縮，房顫及房室傳導阻滯。典型表現為快速異位心律加不同水平的傳導阻滯。2胃腸道癥狀納差、惡心、嘔吐；納減是較早出現的癥狀,若在正常飲食情況下逐漸發生需要警惕。3神經癥狀少見，視力模糊，黃視綠視，定向力混亂。洋地黃中毒處理立即停藥，單發室早，一度AVB可自行消失。快速性心律失常，如血鉀降低可靜脈補鉀，如不低可用利多卡因或苯妥英鈉。電復律禁用。傳導阻滯及心律失常者可用阿托品，不宜使用異丙腎上腺素，因其易誘發室性心律失常。雙心室起搏除顫器治療心衰器官移植技術和替代技術人工心臟輔助裝置心臟移植（異體心臟，異種心臟，人工心臟）細胞移植（心肌干細胞，骨髓間充質干細胞，骨骼肌細胞）

急性心力衰竭

（AcuteHeartFailure）主要討論急性左心衰竭定義

是指急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。臨床上急性左心衰較為常見，是嚴重的急危重癥

。二尖瓣狹窄心房粘液瘤二尖瓣穿孔乳頭肌斷裂心包積血急性左心衰的常見病因臨床表現（ClinicalManifestations）主要表現為急性肺水腫

1.癥狀：患者突發重度呼吸困難、呼吸急促、煩燥不安、大汗淋漓、皮膚濕冷、面色灰白、紫紺、咯粉紅色泡沫痰。

2.體征：兩肺滿布濕羅音和哮鳴音，心臟聽診可有奔馬律、心率增快，早期動脈血壓常升高。治療（Management）急性肺水腫是危重急癥應積極迅速地搶救（一）搶救措施（二）確定并治療誘因（三）基本病因的診斷和治療搶救措施1.病人取坐位，兩腿下垂

2.高流量氧氣吸入（10～20L/min），可應用酒精或有機硅消泡劑?？山o予正壓呼吸（posi