急性心梗護理查房目錄01020304簡要病史與護理診斷護理目標與護理措施心肌梗死病因及臨床診斷心肌梗死治療要點CONTENTS

2ppthangye01簡要病史與護理診斷患者十余天前無明顯誘因情況下出現胸悶痛不適。位于胸骨中段之后，范圍手掌大小，并有出汗，無心悸，無黑朦及暈厥，無咳嗽及粉紅色泡沫樣痰，無肩，休息后上述癥狀緩解不顯著，遂就診于當地醫院，予住院用藥治療（具體不詳），癥狀緩解，昨夜患者再次出現胸悶痛，性質同前，程度較前加重明顯，遂來我院就診。患者情況查體：T36.9℃P84次分R20次分BP13384mmHg心電圖示：竇性心律，V2-V6導聯ST段抬高，V2-V5導聯可見QS波查體結果心電圖示簡要病史患者，方荷花，女性，70歲，因“胸痛十天余，加重一天”，與2018-01-2211:30入院簡要病史既往史:高血壓病數年，血壓最高15593mmHg，未規律服藥治療，無糖尿病史，藥物食物過敏史個人史：無吸煙嗜酒護理診斷疼痛

：胸痛與心肌缺血壞死有關。胸悶與心肌缺血缺氧有關。心輸出量減少與心肌壞死心泵血功能下降有關潛在并發癥心力衰竭、心律失常活動無耐力心肌氧的供需失調有關有便秘的危險與緊張恐懼、臥床、活動少、進食少有關。焦慮、恐懼與劇烈疼痛伴瀕死感及擔心疾病預后及治療費用有關。知識缺乏與醫療信息來源受限有關。02護理目標與防護措施1234護理目標5678病人主訴疼痛程度減輕或消失自訴胸悶減輕或消失能自覺避免誘發心力衰竭的因素，不發生心力衰竭心律失常能被及時發現和處理主訴活動耐力增強，活動后不適反應減輕或消失。能描述預防便秘的措施，不發生便秘。患者基本了解冠心病及心肌梗死的基本知識和防治方法。精神狀態逐漸好轉，增強治愈疾病的信心。O1O2O3O4護理措施胸痛評估：評估患者疼痛部位，性質，持續時間及伴隨癥狀等，密切觀察病人病情變化，24小時床邊心電監護臥床休息，安慰病人解除緊張情緒，協助病人滿足生活需要。絞痛發作時立即停止活動，遵醫囑用藥

，觀察用藥效果給予持續低流量吸氧，2~4Lmin，以增加心肌氧供，減輕缺血和疼痛。給予持續低流量吸氧，2~4Lmin，以增加心肌氧供，減輕缺血和疼痛。遵醫囑給予硝酸甘油泵緩解癥狀嚴密監測生命體征，尤其是血壓的變化給予心理護理，減輕患者緊張情緒，減低心肌耗氧量護理步驟1護理步驟2護理步驟3護理步驟42018-01-22胸悶與心肌缺血缺氧有關護理評價：患者用藥后自訴胸悶緩解，生命體征在正常范圍內護理措施01020304急性期絕對臥床休息，根據病情采取循序漸進方式活動。協助病人生活護理。少量多餐易消化飲食，限制探視。記錄出入量，控制輸液速度。備好急救器械和藥品。護理措施2018-01-22心輸出量減少與心肌壞死心泵血功能下降有關護理評價：患者未發生心力衰竭twofouronethree01030204護理措施潛在并發癥：心力衰竭監測患者的心率、血壓、及血氧飽和度，嚴密觀察病人有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、少尿、頸靜脈怒張、心率加快等，聽診肺部有無濕啰音記錄患者的２４ｈ出入量，控制輸液速度。避免情緒激動、飽餐、用力排便等可加重心臟負擔的因素一旦發生心力衰竭，則按心力衰竭進行護理護理評價：患者未發生心力衰竭02040301護理措施護理評價：患者未發生心律失常2018-01-22潛在并發癥：心率失常急性期嚴密心電監測，及時發現心率及心律變化發現頻發室性期前收縮及嚴重的房室傳導阻滯時，應立即通知醫生遵醫囑使用利多卡因等藥物，警惕室顫或心臟停搏的發生準備好急救藥品和設備，隨時準備搶救標題1標題2標題4標題3護理措施2018-01-22活動無耐心肌氧的供需失調有關絕對臥床休息，協助病人生活護理根據病情采取循序漸進方式活動解釋合理活動的重要性制定個性化的運動處方護理評價：主訴活動耐力增強，活動后不適反應減輕或消失。護理措施1.解釋說明有關疾病的基本知識和防治方法，增強戰勝疾病的信心2.向患者講明住進ＣＣＵ后病情的任何變化都在醫護人員的嚴密監護下并能得到及時的治療3.加強與病人溝通，做好生活護理，態度和藹，取得病人的信賴2018-01-22焦慮與擔心疾病愈后及無家屬陪伴有關護理評價：患者焦慮緩解，積極配合治療03心肌梗死病因及臨床診斷臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛、發熱、白細胞增多、紅細胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及進行性心電圖變化，可發生心律失常、心源性休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴重類型。心肌梗死心肌梗死是冠狀動脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴重的持久性缺血而發生局部壞死。心肌梗死

心絞痛心肌梗死定義心肌急劇性、暫時性缺血缺氧心肌急劇性、持久性缺血缺氧先兆無有誘因勞累，飽餐，寒冷，吸煙，情緒激動，心動過速，休克不明顯疼痛胸骨體中、上段之后，發作性胸痛，放射至左肩，壓迫、發悶、緊縮、燒灼感性質、部位相似，但疼痛更劇烈持續時間3-5分鐘數小時或數天緩解方式休息或含服硝酸甘油可緩解休息或含服硝酸甘油不緩解臨床檢查冠脈造影確診特征性心電圖改變，肌鈣蛋白升高癥狀發作性胸痛疼痛，全身癥狀，胃腸道癥狀，心律失常，低血壓和休克，心力衰竭病因與發病機制本病的基本病因是冠狀動脈粥樣硬化（偶為冠狀動脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠狀動脈口阻塞所致），造成一支或多支血管官腔狹窄和心肌供血不足，而側支循環尚未充分建立。一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴重而持久地急性缺血達1h以上，即可發生心肌梗死。心肌梗死的原因多數是不穩定粥樣斑塊破潰，繼而出血或管腔內血栓形成，使血管腔完全閉塞，少數情況是粥樣斑塊內或其下發生出血或血管持續痙攣，也可以使冠狀動脈完全閉塞。誘因休克、脫水、出血、外科手術或嚴重心律失常。精神緊張、情緒激動時。飽餐、大量飲酒、進食大量脂肪物質。寒冷刺激，特別是迎冷風疾走。便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏氣而導致心肌梗塞。臨床表現以室性心律失常最常見，室性期前收縮最普遍，室撲室顫最致命。心肌梗死后在24小時內發生心律失常最多見和最為嚴重，是早期死亡的主要原因。心律失常前壁心肌梗死易發生室性心律失常，下壁心肌梗死常出現竇性心動過緩、房室傳導阻滯。臨床表現全身癥狀：發熱，心動過速，血沉增快胃腸道癥狀：惡心，嘔吐，上腹脹痛低血壓和心源性休克：皮膚濕冷，脈細而快，尿量減少，面色蒼白，血壓下降心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困難，發紺，咳嗽體征：通常沒有特異體征，心律不齊，心尖部第一心音減弱，血壓下降疼痛：是最先出現的癥狀，疼痛部位和性質與心絞痛相同。特征性心電圖04心肌梗死的治療要點治療要點一旦發現室性期前收縮或室性心動過緩，立即用利多卡因50-100mg靜注，必要時可重復；對反復發作者可用胺碘酮。發生心室顫動時，盡快采用非同步直流電除顫；室性心動過速藥物治療不滿意時，也應及早用同步直流電復律。第二度或第三度房室傳導阻滯，伴血流動力學障礙者，宜用臨時心臟起搏器。治療心力衰竭主要是治療急性左心衰，以應用嗎啡（或哌替啶）和利尿劑為主。

溶栓療法的適應癥及禁忌癥所有在癥狀發作后12h內就診的ST段抬高的心肌梗死病人，若無禁忌證均可考慮溶栓治療。發病雖然超過12h但仍有進行性胸痛和心電圖ST段抬高者，也可考慮溶栓治療。適應癥禁忌癥2個或2個以上相鄰導聯ST段抬高，或病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導阻滯，起病時間≤12h，病人年齡≤75歲。2）ST段顯著抬高的心肌梗死病人年齡大于75歲，經慎重權衡利弊仍可考慮。3）ST段抬高的心肌梗死發病時間已達12-24h，但如有進行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮。1）既往發生過出血性腦卒中。2）近期活動性內臟出血、外科大手術、創傷史。3）嚴重未控制的高血壓或慢性嚴重高血壓病史。4）可疑主動脈夾層。5）出血性疾病或有出血傾向者，嚴重肝腎功能損害及惡性腫瘤等。健康指導飲食調節急性心肌梗死恢復后的所有病人均應采取飲食調節，可減少再發，即低飽和脂肪和低膽固醇飲食。戒煙

戒煙是心肌梗死后的二級預防的重要措施。心理指導心肌梗死后病人焦爐情緒多來自于對今后工作能力和生活質量的擔心，應予以充分理解并指導病人保持樂觀、平和的心情，正確對待自己的病情。謝謝觀看聆聽！護理業務查房是針對疑難、復雜、特殊、新開展的治療、護理項目等病人，護理方案、護理措施以及護理質量進行的查房。01護理業務查房概述02護理業務查房準備03護理業務查房程序

2ppthangye是針對疑難、復雜、特殊、新開展的治療、護理項目等病人，護理方案、護理措施以及護理質量進行的查房。護理業務查房01護理業務查房概述是針對疑難、復雜、特殊、新開展的治療、護理項目等病人，護理方案、護理措施以及護理質量進行的查房。護理業務查房目的1.檢查責任護士是否按整體護理程序工作，并協助責任護士解決臨床護理問題。2.了解臨床護士掌握、運用護理程序的程度，是否與臨床護理緊密相連，切合實際。3.解決護理疑難問題，檢查重點病例術前、術后及新開展手術病例護理計劃是否正確，檢查護理措施落實情況4.提出預防性護理措施，防止有危險的護理問題和并發癥的發生。5.結合查房主題介紹有關知識、新理論，推廣新技術，提高護理人員的理論水平。6.滿足臨床教學需要。7.通過查房了解護理病歷與患者實際情況是否相符。8.檢查護理常規制度及病區管理制度是否認真執行。護理業務查房遵循原則體現“以病人為中心”的服務宗旨，在解決問題、制定護理措施時，一切都要以病人需要為前提。傳統護理查房中只是討論疾病，只見疾病不人的做法，護理查房和小講課混淆。必須重視人的特性即整體性，要以整體護理觀念去護理查房，查房時要了解和評價責任護士在疾病護理同時，能否以生理、社會、心理、精神方面綜合評價病人健康問題，病人所處外部環境是否有利病人康復，護士能否為病人營造一個促進康復的外部環境，體現以護理程序為框架。查房中要注意多文化的護理，了解病人社會文化背景、民族習慣、信仰、生活方式等。護理業務查房分類010203按查房性質分：一是以專科危重、疑難、少見病為主的臨床護理查房；二是按教學大綱以常見病、多發病為主的教學查房；三是以每日新入院病人、危重病人護理問題及措施的效果評價為主的晨間護理查房。護理業務查房分類按形式和內容分：個案護理查房教學查房重危急救查房質量查房健康教育查房護理科研查房、整體護理查房管理查房等按護理能級分護理組長責任護士查房護士長查房護理部查房02是針對疑難、復雜、特殊、新開展的治療、護理項目等病人，護理方案、護理措施以及護理質量進行的查房。護理業務查房準備護理業務查房查房準備選擇較為典型、診斷明確、病情復雜的病例，指定負責護士做好查房前的準備，提前2-3天通知全科人員及護生預習病史及相關資料，并查閱有關疾病的國內外先進護理經驗，找出本科護理的薄弱環節。查房人員護理部業務查房由護理部安排組織各科護士長參加,科室業務查房由科室護士長組織本科全體護理人員參加。護理業務查房查房時間

護理部業務查房每月1次,每月由護理部組織全院護士長和護理查房科室的所有護士針對本科室的專科疑難病種和并發癥多的病種進行臨床護理業務查房。

查房時間30-40分鐘，其中責任護士報告病歷時間限制8分鐘。查房時間安排：根據工作情況，盡量選擇下午。010203護理業務查房查房的重心：是病人，而非責任護士，也不是疾病本身。病人的準備03是針對疑難、復雜、特殊、新開展的治療、護理項目等病人，護理方案、護理措施以及護理質量進行的查房。護理業務查房程序護理業務查房

查房程序：物品準備儀表行為語言素質主查者說明查房目的責護報告病歷護理查體查房指導討論問題護理查房記錄單總結記錄護理記錄單護理業務查房

查房物品準備：一般物品如查房車、聽診器、血壓計、手電筒、壓舌板、病歷專科用品護理業務查房

參加查房者儀表行為語言素質：01著裝整齊、佩戴胸卡02站位規范03語言通順流暢、表述清晰、運用醫學術語03主動與病人溝通

責任護士報告病歷（多媒體課件）

01患者一般情況（床號、姓名、性別、年齡、診斷、入院時間、手術情況等）。02簡要病史、癥狀體征、既往史、過敏史。03輔助檢查（X-ray、CT、核磁、心電圖、纖維支氣管鏡、病理等）的結果（陽性）04治療、正在應用的藥物。05患者當日的病情。06病人現存護理診斷問題（全面并突出患者的個性特點、排列順序得當）、護理計劃、采取的護理措施（具體、可操作性）、達到的護理效果（明顯）及尚需要解決的護理診斷問題。07特殊的護理技術或操作技術。護理業務查房責任護士報告病歷（多媒體課件）：基礎知識、基礎理論和基礎技能進行回顧性的復習及涉及相關內容進行學習（結合本病例）：疾病概述、病因病理、臨床表現。護理業務查房

護理體檢：全體人員共同到病房，由主查人依據責任護士的報告和護理病歷記錄情況進行護理體檢，并詢問病人重要病史，通過與病人的交談、觀察再次收集病人資料。在體檢開始前向患者說明目的，使患者思想放松，樂于配合體檢，并建立信任關系。運用視診、觸診、叩診、聽診等方法來了解病人的生命體征，發現病人全身或局部的病理形態改變，及時了解病人現存或潛在的健康問題。護理業務查房病床