北京市醫院管理年創建人民滿意醫院

活動考核評價標準實施細則

北京市衛生局

二00五年十月

一、提高醫療質量，保障醫療安全，保證和鞏固基礎醫療和護理質量，提高醫療服務的安全性和有效性

（600分）

（一）執業行為法制化（50分）

考核評價指標檢查主要內容提供的文檔資料考核與評價方法分值實得分責任級

查看相關資料：坦織貫徹學習法律

培織醫院工作人員學習、貫徹醫療

法規、規章及診療規范計劃.落實情

1.嚴唇貫徹衛生工作相關法律法規、規章及診療3管理

況原船記錄.無計劃或有計劃無落實

落實醫療衛生規范、常規情況

記錄,不得分?

管理法律、法

規章制度內容陳舊，發現1處與新

規、規章乂及診及時完善、修訂各項規章制度情況相關資料2管理

規定不符合，不得分.

療妒理規范.看

醫院工作人員時相關法律.法觀、工作記錄現場隨機抽表10名工作人員相關

規，做到農法技

規章.診療護理規范、常規的知曉情診疔護理規范知曉情況.1人不如昭2管理/護理

業,行為規范

況或知曉不全，減1分，某克為止*

（10幺）

查看相關資料,無檢查、落實情況

時依法執業、行為胡范檢奏落實情況3管理、護理

記錄可登.減1分/項

無制度，不得分1.5管理，護理

相關注律法規培

有黃全的

2,法律法規培訓制度無記錄，不褥分；記錄不完整，4

醫疔衛生相關訓制度和工作登記1管理、護理

0.5分

法律法比的若

醫院院級領導.醫院職餞、梏床科無培訓計劃，不得分1.5管理,護理

訓制度相關法律法規培

室負責人、醫療技術人員法律法規培

（分）訓制度和工作矍記無培訓圮泵，不得分:記m不完整，

51管理、護理

調計劃.內容.記錄減0.5分

(一)執業行為法制化(50分)

考核評價指標檢查主要內容提供文檔資料考核與評價方法分值實得分責任組

《醫療機構執業許可未在醫院明顯位置懸掛《醫療機構執業

3,嚴格發照診療

檢查醫院是否按照?￡還》原件及注冊登記表；許可還》的，不得分：未明示診療時間的，5管理

科目執業,不得出當年疾病分類報表；破2分

療機構執業許可證》上核

現超范圍執業的情醫、護人員花名冊及發現醫疣開展的執業診療科目中有一

準登記的診療科目開展診

況執業笠格證書.注冊正個科目與《醫療機構執業許可證》診療科

5管理

療活動書目不符者,不得分：并需要立即按有關規

(10)

定辦理相關審批手續

長院工作人員上崗必須

沒有限裁.減0.5分/人：析箱項目不全，

倒戢我有本人姓名.職務現場去看3管理、護理

減1.5分

4.專業人員具備或者職稱的標牌

抽查內科系統、外科系統、腫梅耳、皮

相應崗位的任職資膚性病科、感染性疾病科、醫學影像科等

提供相關科室人艮名6-8個科室,發現一個無相關執業資格證

格，嚴禁但用非衛衛生技術人員相應的扶

單、人員調動名單以及的人員獨立從事診療活動.不得分；5管理.護理

業資格證

生技術人員從事診相關費質的備案材料發現試用期人員獨立值或,不得分；

發現沒有及時辦理找上地點爻更注冊

療活動手續的聘用醫帥，減2.5分/人

的專職都門專人負貢，并有健全的管理

本段專業人員及進修

醫院對衛生技術人員制度和工作流程，實施考評及監督檢查，

人員“準入管理”的相

“準入管理”前專門部門得2分；有制度無執行記錄減1分；無制

(10)關規章制度與實施措意2管理、護理

負貢，落實有關規定，建度無記錄,不得分；然職人員負貢，實融

和相關工作流程以及相

立相關擋案監懺檢查，得1分；沒有奇、兼職人員負

關梢條資料

費此項工作，不得分

（一）執業行為法制化（50分）

考核訐價指標檢查主要內容提供文檔資料考核與評價方法分值實得分責任組

5,嚴禁科室出租或

我供當年財務帳本；實地考察,審查財務發來，發現1

承包.更不允許以此種醫院是否存在出租或承

提供院長辦公會會議記例科室出租、承包,與企業合作的.15財務

形式謀取經濟利拉包科室的違法行為

求等相關文檔不得分；（一票否決）

（15分）

合計得分

檢查人員;檢查日期;年月H

（二）管理方式制度化（100分）

考核評價指標檢查主要內容提供文檔資料考核與評價方法分值實得分責任級

醫院各項工作制度、技術操作規范、

1、有健全的醫院診療常規、工作流程、崗位職責.缺14管理.臨慶、護理

項，減1分

管理各項規章制度；

明確的人員崗位責查閱相關資料及落實措施相關資料與衛生法律.法規、規聿及衛生管理

新門短發的醫護技術規范、常規，1項不4管理、臨床、護理

任制度符.減2分

落實情況評估，全面落多為2分，部

（10攵）2管理.臨床、護理

分落實為1分，不落實,不得分

無制度，不得分：制度可缺陷，減1

3臨床、門診

分；產定缺陷.&2分

（1）首診負貴制度相關工作制不能做到無縫負接,不程分2估床

門急滲、內科、外科各抽至1名在55

2.有完*的保證分）度和丁作流程

QO醫師詢問其對轉疣與轉科荏序的『斛程

5臨床，門詡

度。1人不了儕，不得分：1人了解程度

醫療質量和醫療安有缺陷，減1分

無制度,不得分：制度有缺陷.的情

2臨床

全的核心制度，并有減分

內科.外科各抽登5份定行病歷。$1

<2>三圾醫師查房制度相關工作制

度不落實，或落實有缺格，1份病歷遍16住床

嚴格的保律落實指

分

（10分）度和運行病歷

內科.外科詢問住院扃人.了解查房

施制度落實情況.制度不落之，或落實有2管理、臨床

缺陷,不得分

無制度,不得分1護理

員機提問2名病房護士分級護理內容.

2護理

<3）分圾護理制度每人1分；內容不全.減。2分/項

（90分）相關制度、病歷

（5分）實蛆評估2名痛人,校衣分級護理到位

2護理

情況，哥人1分：不達標，被0.2分/項

（二）管理方式制度化（100分）

考核評價指標檢查主要內容提供文檔資料考核與評價方法分值實得分責任組

內科、外科各抽查1名在班醫師詢問其疑難

1臨床

病例涉及的范疇.概念不清，不得分

<4）段草病例討論制度

了第參加討論人員和討論前為準備情況。不

相關制度.病歷1臨床

符合要求,不得分

（5分）

內科、外科各查看討論記錄本.討論內容籠

3臨床

統記錄，減1.5分：無結論性京見，減1.5分

2、有完苗的保證急診.內科.外科會診程序：會診單由主治

醫師拴發.年資不婚,減1分；會診醫師由主2臨床

醫療質量和醫療安治醫師擔任,年資不夠,41分

念珍.內科.外科會診時限：一般會堂未在

（5）會診制度（10分）相關制度,病歷

全的核心制度，開48小時內完成，做1分；急會與搶款會修木在2曲床

10分鐘內到達，戒1分

有嚴格的保隙落實急診、內科、外科各抽查1份運行病歷,1

6臨床

份不符合要求.減1.5分

措施無制度，不得分：無飲案，減1分2臨床

（6）也錄思考搶救制度相關制度、預

模板搶救流程有缺陷.不得分3崎床

案、工作流程、

（90分）檢救設備和藥品不齊備有缺項,不得分3臨床

（10分）搶效記錄本

沒有記錄本.不得分：記錄不詳，減1分2臨床

無制度，不得分；制度有缺陷.戰1分2喳床

拈交胃、結腑、直揚手術病歷各1份（有器

（7）術前討論制度（5分）相關制度,病歷

官移植的醫院抽表1份器官移植病歷）,制度不3嶗床

落實.減I分/份

（二）管理方式制度化（100分）

考核評價指標檢查主要內容提供文檔資料考核與評價方法分值實得分責任組

無制度,不得分：提問醫師到答不全.

1臨床

減0.5分

<8>死亡病例討論制度未在規定時間內完成，不得分1臨床

相關資料各層參加討論人員不齊,不再分0.5臨床

（5分）未按發言人分別記錄，減1分；無菇論

2臨床

性意見記錄：減1分

字跡京草，推以辨認，不但分0.5臨床

無制度，不得分,制度有缺伯，的情減分2護理

2.有完巧的保

隨機提問病房和急診各1名護士.檢資

護理

（9）查對制度（10分）相關制度、病歷也對制度的妞曉及執行情況，缺1項，減4

i￡醫療質量和醫1分

登原始記錄。發現未執行交行制度.不

4護理

祥分

療安全的核心制

按照e醫浣癇案信息管理由量與制度檢

工作制度相關工作制度5門診、病累、護理

態表》檢登,考核和評價

度，并有嚴格的

科空照妻書寫演控資料門診.病案、護理

<10）病歷

終末病

保障落實措酒終末病案質在小蛆工作資料查看工作記錄,無記錄,不得分：1項門診.病案、護理

書寫基本案質量控2

有缺陷，減0.5分

規范與管制系統照案委員會質控資料、會

門診.病案、護理

（90分）議記錄

理制度

終未質控妝查數據病案.護星

定期信息交看終末度控原始遷票及獎罰記錄,無

計茸機輔助檢喪系統I信息.而案、護理

（10分）反饋記錄,不得分：有缺陷，減0.5分

總培、反饋記錄痛案.護理

病歷書寫實地登看,無制度,不再分；制度不完

貓歷書寫管理制度2門診.病家、護理

管理制度善，被0.5分

附表

醫院病案信息管理質量與制度檢查表

考核評價指標檢查主要內容提供文檔資料考核與評價方法分值實得分減分理由

設市礴案管理部門及合理科室正式工作人員中，有專業職稱人員〉

0.5

紀置病案專業人員（新分配及20%得0.5分：否則.不得分

L貫徹衛生部調入到病案科工作的期工應

復印痞歷明示醫院負責保管住院病案，得0.25分；否則，

號醫疔機構病歷為癇案專業或相關專業畢業0.25

牌及登記本不得分

管理規定3的落實人員）。,足立和保存住院、

符合復印要求，有專人負費，號憑記，合理

情況門診、急治病案。按規定要求0.25

為病人提供扁案復印服務.收費，得0.25分；否則，不得分

由專人30分鐘內傳送門畛病案到科室，得0.10.1

分；＞40分鐘，不得分

龜慘病案即時15分鐘內傳送到點診科.得0」

0.1

南集科基本情分；＞20分仲，不得分

門，急診病案傳送效率及安全況及龍標資料實（1.急診檢杳化菽報告單送達疳案科后當日

2.病案管理質地檢查粘貼入病案（喪前1天的歸檔粉案和記錄）得0.1

量、安全、費率指0.1分：否則,不得分

標門診病案丟失率V2%（單位時可內抽取痛案

0.3

數20—50份）.得0.3分：否則.不得分

病案出入庫登病案有出入庫示蹤系統（手工卡片或計算機

記本，計算機示系統）有效控制病案的流動，并芍統計數據，0.1

住院病案回收，整理歸檔效

除系統得0.1分；否則，不得分

率

出院病案回收登住院病案在患者出院后24小時日收率100%.

0.3

?W本得0.3分；否則，不得分

附表醫院病案信息管理質量與制度檢查表

考核評價指標檢查主要內容提供文檔資料考核與評價方法分值實得分減分理由

出冼病案整理正確率＞98%.得Q1分；否則，

0.1

不得分

疾病分類與手術分

出院病案出疣病案疾庸分類、手術分類率190%.主要診

2.病案管理類工作

所及主要手術編碼正確率＞95%。徑0.3分；否0.3

質量、安全、效則，不得分

校生病案首頁電子票洪立病案首頁計算機管理，且可以根據苜頁內

率指標0.2

統運行情況容進行復合檢索，得0.2分；否則,不得分

癇案科計算機應用

建立隨診工作（不只限病案科）行0.1分；否

情況圈診登記0.I

則，不得分

防火、復印、傳具等設叁病案科設各能夠保障病案資料的安全與及時使用0.3

病案科工作流程函工作流程圖示無病案科工作流程圖，不得分0.2

&病案管理病案科崗位描述手冊崗位插逑手冊無痞案科崗位描述手冊,不得分0.3

制度病案科規章制度規章制度無科室規章制度，不徉分0.5

按時完成醫療行敵無計算機網上裒投系統,不得分0.2

要求的報表。未利用計算機調閱主要醫療指標的臨時報表，

0.1

利用計算機可以完不得分

準各近3年的線計報表

成主要醫療指標的臨每年未出版醫院統計報表及分析報電,不得分0.1

4.統計工作及分析報告

時報表