護理查房NURSINGROUNDSXXX醫院XX科室LOGO疑難病歷討論1例房顫抗凝后顱內出血伴癲癇發作腦梗死患者的護理目錄/CONTENTS12435護理診斷及措施護理疑難點疾病知識拓展病例介紹標準化病例介紹1團結·奉獻·嚴謹·進取基本信息床號：30床姓名：***性別：男主訴：突發右側肢體不自主抖動1小時余現病史：患者1小時余前無明顯誘因下突發右側肢體不自主抖動，家屬立即送至我院急診查頭顱CT：顱內多發腔梗、軟化灶。為進一步診治，急診擬“癲癇持續狀態”收入病房。入院診斷：1.癲癇部分性發作2.腦梗死恢復期3.心房纖顫過敏史：無特殊既往史：腦梗塞、房顫、癲癇持續狀態住院號：****入院時間2021.05.23年齡：70歲入院評估病史摘要2018年患者因“右側枕葉、左側小腦半球腦梗塞”住院，診斷為腦梗塞、房顫，治療后未遺留后遺癥2020年10月因“右側顳葉腦梗塞”住院，診斷為腦梗塞、房顫，出院時左側肢體肌力1級2020年10月至2021年1月進行康復訓練，期間11月因癲癇大發作入ICU治療，出院時左側肢體肌力3級2021年2月因抽搐入院治療2021年5月因右肢不自主抖動入院反

復發

作癲

癇入院評估視

診神志清楚，雙側瞳孔直徑約3mm，光反應存在，眼球活動自如，無凝視，口角無歪斜腹部平軟對稱全身皮膚清潔完整聽

診語言正常，對答正確，雙肺呼吸音清腸鳴音4次/分入院評估各項評分自理能力評分35四肢肌力、肌張力評分左上肢肌力3級，下肢肌力0級，右側肢體肌力5級，肌張力不高Braden評分17Padua評分5誤吸評分2洼田飲水試驗2級入院生命體征：T：36.6℃，Bp：127/70mmHg，SPO2：96%，P：64次/分，R：18次/分入院評估癲癇發作因素評估癲癇發作的病因：皮質發育障礙、腦部腫瘤、頭外傷、中樞神經系統感染、腦血管疾病、

寄生蟲感染、遺傳代謝性疾病、神經變性疾病、繼發性腦病癲癇發作的誘因：發熱、失眠、疲勞、饑餓、便秘、飲酒、疲勞等癲癇發作的臨床表現：運動、感覺、意識、行為和自主神經等不同程度的障礙05-2305-2405-2506-01頸動脈靜脈彩超：頸動脈斑塊形成。右下肢動脈彩超：右下肢動脈斑塊形成顱腦磁敏感平掃：1.右側大腦半球多發軟化灶.2.腦萎縮3.顱內多發微出血急診：頭顱CT平掃：顱內多發腔梗、軟化灶心臟彩超：左心、右房增大。少量心包積液入院評估---影像學檢查06-08胸部CT示：兩肺多發滲出、局部實變，兩側胸腔積液，心臟增大，心腔積液入院評估---實驗室檢查入院評估---實驗室檢查治療經過05-2315:2715:27入院，神志清楚，右側肢體肌力5級，左上肢肌力3級，左下肢肌力0級，洼田飲水試驗2級，遵醫囑予一級護理、低鹽低脂軟食，抗癲癇、控制心室率、抗凝、監測生命體征等綜合治療。05-2610:59患者出現左上肢伴面部不自主抖動，無意識喪失，無大小便失禁。遵醫囑予地西泮5mg靜脈注射后好轉。15:00患者再次出現上述癥狀，予苯巴比妥鈉0.1g肌肉注射后好轉。05-2817:29患者左上肢不自主抖動，持續2分鐘，遵醫囑予地西泮5mg經靜脈注射。考慮對左已拉西坦不敏感，加用德巴金緩釋片500mg口服。06-0311:456.1顱腦磁敏感平掃顱內多發微出血患者左側手指不自主活動，時有咳嗽，出汗明顯，乏力明顯。查血鉀2.86mmol/l，遵醫囑予補鉀處理治療經過06-0410:00患者復查血鉀3.65mmoll，主訴乏力較前好轉。01-0810:2701-0910:3606-0811:0001-1010:33接檢驗科危急值，國際標準化比值PT-INR3.89，匯報醫生，予暫停華法林抗凝處理,密切觀察患者有無皮下粘膜、大小便及口腔牙齦等出血現象。06-0817:55患者神志清楚，突發肢體抖動，考慮癲癇發作，仍訴有咳嗽咳痰,乏力明顯，胸部CT示：兩肺多發滲出、局部實變，兩側胸腔積液。考慮肺部感染，遵醫囑予抗感染處理。06-1010:00患者進食低稠5ml有嗆咳，進食中稠10ml有嗆咳，予腸內營養治療。患者神志清楚，左側上肢體肌力3級，左側下肢3級，右側肢體肌力5級，保留胃管在位通暢，遵醫囑協助辦理出院手續。06-1410:00護理診斷及措施?

2腦組織灌注異常：與腦血流改變有關有猝死、窒息的危險：與房顫、心律失常、癲癇有關潛在并發癥：誤吸，再梗，出血,癲癇大發作軀體移動障礙：有腦梗導致右側肢體乏力有關潛在并發癥：深靜脈血栓-與患者長期臥床，血液稠度增高有關知識缺乏焦慮護理疑難點3團結·奉獻·嚴謹·進取護理疑難點腦梗伴癲癇患者：1.如何預防誤吸？2.怎樣發現隱性誤吸？3.如何進行營養管理？腦梗伴房顫患者：需要抗凝藥治療但同時伴有導致腦梗出血轉化的風險1.護士如何判斷抗凝藥用藥的準確性？2.抗凝藥使用后一旦出現顱內出血會停藥，停藥后護士的預見性護理及護理風險有哪些？3.動脈栓和靜脈栓的區別是什么？怎樣早期識別？腦梗伴房顫患者：1.護士如何判斷抗凝藥用藥的準確性？

[1]羅軒文,羅偉良.合并非瓣膜性房顫急性腦梗死2周內腦出血轉化的危險因素[J].中國神經精神疾病雜志,2019,45(3)該患者入院時房顫評分結論：約三分之一的NVAF急性腦梗死患者起病2周內ICH轉化,發病后2級以上的高血壓、重度和進展性卒中、ASPECTS(pc-ASPECTS)評分≤7分、HAS-BLED評分≥3分是ICH轉化的危險因素.

中國心房顫動患者卒中預防規范（2017）Ⅱa類推薦：☆有抗凝治療適應癥，顱內出血較高的患者，可選用NOACs（B）☆有抗凝治療適應癥，伴終末期腎病（CrCl＜15ml/min）或透析治療的患者，可用華法林抗凝（B）Ⅰ類推薦：☆根據發生血栓栓塞風險選擇抗栓治療（B）CHA2DS2-VASc評分≥2分（男性）或≥3分（女性），在充分風險評估并與患者溝通后可選擇：①NOACs（新型抗凝藥）（A）②華法林（INR2.0-3.0）（A）☆有抗凝治療適應癥，在使用華法林治療難以控制INR達到目標治療范圍（2.0-3.0）或不能常規監測INR（每月至少一次）、或華法林嚴重不良反應及其他禁忌癥時，可選用NOACs（A）☆機械瓣術后/風濕性二尖瓣狹窄，建議應用華法林抗凝，INR目標值根據瓣膜類型及部位來決定（B）☆使用直接凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑前應評估腎功能，此后每年至少1次重新評估（B）☆定期再評估腦卒中和出血的風險及藥物副作用，并據此調整原抗凝治療方案（C）Ⅲ類推薦：☆服用華法林后，INR控制較好，且無明顯副作用，應推薦繼續使用華法林而無必要更換NOACs（C）☆嚴重腎功能損害（CrCl＜15ml/min）者，不應使用NOACs（C）Ⅱb類推薦：☆有抗凝治療適應癥但不適合長期規范抗凝治療或長期規范抗凝治療的基礎上仍發生腦卒中或栓塞事件，可行經皮左心耳封堵術預防血栓栓塞事件（C）2019AHA/ACC/HRS房顫患者指南管理將非維生素K類口服抗凝藥（NOACs)推薦為華法林的首選替代藥物《規范》建議，在抗凝治療前及治療中應注意對患者的出血風險動態評估，推薦出血危險評估表，分為可糾正和不可糾正的危險因素可糾正的危險因素√高血壓（尤其是收縮壓≥160mmHg）√服用維生素K拮抗劑時不穩定的INR或INR達到治療目標范圍值時間＜60%√合并應用增加出血的藥物，如抗血小板藥物及非甾體抗炎藥√嗜酒（≥8個飲酒量/周）潛在可糾正的危險因素√貧血√腎功能受損√肝功能受損√血小板數量或功能降低不可糾正的危險因素√年齡（＞65歲）√大出血史√既往腦卒中√需要透析治療的腎臟病或腎移植√肝硬化√惡性疾病√遺傳因素√出血危險因素的生物標志物√高敏肌鈣蛋白√生長分化因子-15√血肌酐/估測的肌酐清除率房顫伴顱內微出血如何抗凝？華法林NOACs適用人群瓣膜病房顫患者、具有抗凝適應癥的非瓣膜病房顫患者具有抗凝適應癥的非瓣膜病房顫患者、華法林治療INR控制不理想時、自體主動脈瓣狹窄、關閉不全、三尖瓣關閉不全、二尖瓣關閉不全合并房顫者初始劑量1-3mg（某些患者如老年、肝功能受損充血性心衰和出血高風險者，初始劑量可適當降低，如需要快速抗凝，給予普通肝素或低分子肝素與華法林重疊應用5天以上，在給予肝素的第1或第2天即給予華法林，當INR達到目標范圍后，停用普通肝素或低分子肝素）達比加群酯：150mg/每日1次或110mg/每日2次利伐沙班：20mg/每日1次阿派沙班：5mg/每日2次艾多沙班：60mg/每日1次劑量調整初始劑量治療1周INR不達標，可按照原劑量5%-15%的幅度調整（每3-5d）監測INR,直至達到目標值（2.0-3.0）低劑量：①高齡（＞80歲）或肌酐清除率30-49ml/min，或出血風險高，或同時使用有相互作用的藥物（如維拉帕米）達比加群酯應使用110mg/每日2次②肌酐清除率30-49ml/min或出血評分高者，利伐沙班應使用15mg/每日1次③具備高齡（＞80歲）、血肌酐≥1.5mg、體重≤60kg中2項者阿派沙班應使用2.5mg/每日2次④對肌酐清除率30-49ml/min，艾多沙班應使用30mg/每日1次⑤其他出血高危險者⑥因病情需要聯合抗血小板治療的患者不宜使用①圍手術期或外傷②明顯的肝腎功能損害③中重度高血壓（≥160/100mmHg）④凝血功能障礙伴有出血傾向⑤活動性消化性潰瘍⑥兩周之內大面積缺血性腦卒中⑦妊娠⑧其他出血性疾病①心臟人工機械瓣膜②中度至重度風濕性二尖瓣狹窄房顫患者③原則上不可用于嚴重腎功能不良患者備注：?SAMe-TT2R2評分可能預測INR控制不佳，評分0-2分的患者可應用華法林治療，＞2分時更換為NOACs?一次的INR輕度升高或降低可以不急于改變劑量，但應尋找原因，并在短期內復查?所有患者在開始服用NOACs之前，都應進行CHA2DS2-VASc評分及出血危險因素評估

房顫伴顱內微出血如何抗凝？參考文獻：夏晴.不同抗凝強度華法林治療非瓣膜性房顫的安全性及缺血性腦卒中發生的危險因素評估[J].中國社區醫師,2018,34(36)中國心房顫動患者卒中預防規范（2017）指出：已經使用華法林抗凝治療的患者，停用華法林后，若INR＜2.0，可立即換用NOACs；INR＜2.0-2.5之間，最好第二天給藥；INR＞2.5，應監測INR變化，待INR＜2.5后按上述辦法換藥房顫伴顱內微出血如何抗凝？參考文獻：中國急性血栓性疾病抗栓治療共識2019

護理問題：腦梗伴房顫患者護士如何判斷抗凝藥用藥的準確性？護理評估：該患者是房顫血栓形成導致腦栓塞，入院后予以華法林服用。護理措施：護士需關注PT-INR,已經使用華法林抗凝治療的患者，停用華法林后，若INR＜2.0，可立即換用NOACs；INR＜2.0-2.5之間，最好第二天給藥；INR＞2.5，應監測INR變化，待INR＜2.5后按上述辦法換藥。與醫療組密切溝通抗凝劑的使用效果，不良反應等。護理評價：該患者PT-INR波動明顯,護理記錄詳細，隨時和醫生溝通，予以劑量調整。腦梗伴房顫患者：2.抗凝藥使用后一旦出現顱內出血會停藥，停藥后護士的預見性護理及護理風險有哪些？該患者出現顱內微出血，抗凝藥停后會出現各種血栓，但是血栓的重要措施就是抗凝，那護理方面如何預防血栓形成？腦梗伴房顫患者，顱內出血停抗凝藥后的預見性護理：

1.出血傾向：嚴密監測患者神志、瞳孔、生命體征，密切觀察患者有無口腔牙齦出血、皮膚淤點瘀斑等出血表現；有無惡心、上腹部疼痛、飽脹、嘔血、黑便、尿量減少等上消化道出血癥狀；有無出現嚴重頭痛、血壓增高、脈搏減慢、惡心嘔吐等顱內出血加重現象。2.新發腦梗：嚴密監測患者神志、瞳孔、生命體征，密切觀察患者原有癥狀是否加重（該患者左側肌力3級）、有無新發偏癱、言語障礙、吞咽障礙、偏身感覺障礙、意識障礙等情況發生。【參考文獻】[1]中國腦卒中護理指導規范（2015）[2]尤黎明,吳瑛.內科護理學第6版[M].北京:人民衛生出版社,2017:795-815

3.房顫及其并發癥：觀察有無栓子脫落所致其他部位栓塞的表現，如腸系膜上動脈栓塞引起的腹痛；下肢靜脈栓塞所致皮膚腫脹、發紅及肢體疼痛和功能障礙；下肢動脈栓塞引起遠端肢體麻木、發涼、疼痛、感覺障礙、嚴重者局部壞死；肺動脈栓塞引起呼吸困難、胸痛、咯血、大汗甚至呼吸衰竭、休克等；觀察及傾聽患者有無心悸、頭暈、胸悶、發力、黑矇、暈厥、多尿等癥狀并結合心肌酶譜、N-端腦鈉肽及心超等檢查綜合判斷患者心功能及有無出現心力衰竭等。【參考文獻】[1]譚琛.2020ECS/EACTS心房顫動診斷和管理指南解讀[J].中國循證心血管醫學雜志,2021,2(13):129[2]尤黎明,吳瑛.內科護理學第6版[M].北京:人民衛生出版社,2017:795-815腦梗伴房顫患者，顱內出血停抗凝藥后的預見性護理：

預防新發血栓和血栓延伸4DVT患者健肢可床上活動患肢踝泵和足趾運動漂浮血栓者需要嚴格制動腘靜脈以近血栓需要臥床，患肢制動脛、腓靜脈血栓無漂浮血栓可適當床上活動小腿肌間靜脈血栓可自由活動，但不可擠壓下腔靜脈濾器置入者可適當早期活動規律抗凝治療是最重要措施

深靜脈血栓的預防基本預防1、抬高患肢，禁止腘窩及小腿下單獨墊枕；加強觀察2、避免下肢靜脈穿刺，特別是反復穿刺、尤其是左側3、避免脫水4、戒煙戒酒控制血糖血脂5、多作深呼吸及咳嗽動作6、手術操作輕巧避免靜脈內膜損傷7、規范下肢止血帶的應用8、鼓勵患者主動活動盡早下床物理預防遵醫囑：①足底靜脈泵②間歇充氣加壓裝置③梯度壓力彈力襪下列情況禁用：①充血性心力衰竭，肺水腫和下肢嚴重水腫②下肢深靜脈血栓癥，血栓性靜脈炎或肺栓塞③下肢局部情況異常(皮炎,壞疽,近期接受皮膚移植術),下肢血管嚴重硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴重畸形等藥物預防遵醫囑正確應用低分子肝素鈣等藥物、普通肝素慎用止血藥李喜迎,程月起,韓曉蘭.集束化護理在老年患者骨科術后下肢深靜脈血栓預防中的效果觀察[J].實用臨床護理學電子雜志,2018,3(01):69.深靜脈血栓的預防氣壓治療踝泵運動皮下注射低分子肝素鈣個性化深靜脈血栓的預防BID壓力降至:6-7KPa增加踝泵運動頻次3-5次增加6-10次臥床期間定時進行下肢肢體的主動活動或被動活動，指導、監督并檢查病人的活動情況。定時更換體位，1～2h/次，膝下墊枕，避免過度屈髖，可適當墊高下肢或對小腿進行按摩，使小腿肌肉被動收縮或盡早下床活動，以利靜脈血回流；臥床的病人應鼓勵病人作足背屈活動，對小腿進行按摩，使小腿肌肉被動收縮，防止靜脈血栓形成。鼓勵患者進行深呼吸及咳嗽。長期輸液或經靜脈給藥者，避免在同一部位、同一靜脈處反復穿刺，尤其是使用刺激性藥物更要謹慎。

病情允許情況下鼓勵患者盡早下床活動，下床活動時遵循“下床三步曲”。個性化深靜脈血栓的預防監測腿圍，注意患者雙下肢有無色澤改變、水腫、淺靜脈怒張和肌肉有無深壓痛，重視病人主訴，若病人站立后下肢有沉重、脹痛感，應警戒下肢深靜脈血栓形成的可能，如有改變應及時通知醫師。低脂飲食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥膩之品，多食纖維素豐富食物，保持大便通暢，避免因排便困難引起腹壓增高，影響靜脈回流。小腿：髕骨中點至下緣10cm下肢周徑的測量大腿：髕骨中點上緣15cm個性化深靜脈血栓的預防個性化深靜脈血栓的預防采取防血栓措施深靜脈血栓的早期識別下腔靜脈髂靜脈股深靜脈

股總和股淺靜脈腘靜脈脛腓干靜脈深靜脈血栓的早期識別臨床表現中央型：髂-股靜脈血栓形成，起病急，全下肢腫脹，皮溫及體溫升高，淺靜脈

曲張，髂窩或股三角壓痛。周圍型：血栓位于股靜脈：大腿腫痛，程度輕血栓位于小腿深靜脈小腿疼痛，腫脹，深壓痛，

行走加劇，Homans征陽性（屈膝，足關節背屈，腓腸肌部位疼痛）混合型股青腫、股白腫個性化深靜脈血栓的預防——早期識別輔助檢查B超檢查頻率：術前術后第一天術后第三天出院前一日術后兩周術后六周個性化深靜脈血栓的預防——早期識別動脈栓和靜脈栓的區別是什么？怎樣早期識別？護理問題：該患者出現顱內微出血，抗凝藥停后會出現各種血栓的風險，但是血栓的重要措施就是抗凝，那護理方面如何預防血栓形成？護理評估：血栓評分5分，足背動脈搏動、皮溫、腿圍等護理措施：個性化的血栓預防，包括鑒別動脈栓和靜脈栓護理評價：該患者住院期間未發生血栓。腦梗伴癲癇患者：1.如何預防誤吸？2.怎樣發現隱性誤吸？3.該患者如何進行營養管理？不同物體誤吸后的臨床表現誤吸pH＜2.5的酸性液體量超過0.4ml/kg后會立即引起肺泡容量銳減，導致肺間質水腫、肺泡內出血、肺不張，氣道內阻力增加，從而發生缺氧。這些改變發生在誤吸后幾小時內，最初是酸性物質對肺的直接反應，引起化學性肺炎，幾小時后演變成炎癥反應，可導致呼吸衰竭。誤吸非酸性液體損害肺泡表面活性物質，導致肺泡塌陷，肺不張，發生缺氧。誤吸固體食物導致氣道梗阻，異物存留引起炎癥反應，可發生肺不張和肺泡膨脹。由于氣道梗阻可導致機體缺氧和高碳酸血癥，如果混有酸性物質，后果會更加嚴重。123顯性誤吸與隱性誤吸？

顯性誤吸伴隨進食、飲水及胃內容物反流突然出現的呼吸道癥狀（如咳嗽和發紺）或吞咽后出現聲音改變。呼吸困難是其首發和突出表現。

隱性誤吸往往直到出現吸入性肺炎才被覺察，不易引起家屬及醫護人員的注意。有的病人僅表現為精神萎靡，神志淡漠，反應遲鈍等。？哪些疾病會隱性誤吸【參考文獻】[1]李愛東.老年腦梗死隱性誤吸的高危因素臨床研究倡[J].

醫學臨床研究,2014,3(31):449隱性誤吸的危險因素入院時詢問病史意識評估吞咽功能篩查防誤吸策略（一)——入院時、入院后如何預防誤吸？入院后吞咽障礙評估飲食指導胃腸營養改良口腔護理入院時詢問病史意識評估吞咽功能篩查防誤吸策略（一)——入院時有無飲水、進食嗆咳檢查口腔有無食物殘渣、口咽分泌物、痰痂等，尤其舌根部、咽喉部現病史：發病時有無惡心、嘔吐，是否在進食時發病發病后進食情況入院時詢問病史意識評估吞咽功能篩查防誤吸策略（一)——入院時意識評估意識水平反應程度得分清醒反應靈敏10分嗜睡最小刺激能喚醒，可回答問題，執行指令8分昏睡需反復刺激或強烈痛刺激才有反應6分淺昏迷任何刺激均不能喚醒，對痛刺激有躲避反應4分中昏迷任何刺激均不能喚醒，對痛刺激出現去大腦強直2分深昏迷任何刺激均不能喚醒，對痛刺激無反應huan0分入院時詢問病史意識評估吞咽功能篩查洼田飲水試驗患者取坐位或半臥位，將30ml溫水在5-10S內飲下，觀察其飲水時間及嗆咳情況1級：能順利地一次咽下2級：分兩次以上不嗆地咽下3級：（輕度吞咽困難）能一次咽下但有嗆咳4級：（中度吞咽困難）

分兩次以上咽下有嗆咳5級：（重度吞咽困難）屢屢嗆咳，全量咽下困難防誤吸策略（一)——入院時吞咽障礙的評估《2017中國吞咽障礙評估與治療專家共識》篩查與評估不只是篩查有無吞咽障礙，更重要的是評估吞咽安全性和有效性方面存在的風險及其程度強調以團隊合作模式進行評估《2017中國吞咽障礙評估與治療專家共識》篩查初步了解患者是否存在吞咽障礙量表法和檢查法，非侵入性，簡單可行臨床吞咽評估床旁評估儀器評估吞咽障礙的評估特色

創新

奉獻1.

全面的病史評估Ⅰ．主述A．吞咽困難的持續時間B．吞咽困難的頻度C．間斷與連續的吞咽困難D．加重與緩解因素固體、半固體和流食熱冷的影響E．癥狀梗阻感口與咽喉痛鼻腔反流口腔氣味吞咽時伴噎和咳嗽既往肺炎史7.

其他呼吸系統癥狀（慢胃食管反流（燒心感）胸痛F．繼發癥狀體重減輕飲食習慣改變食欲改變味覺變化口腔干燥或唾液粘稠言語和嗓音異常睡眠不好Ⅱ．既往史A．一般狀況B．家族史C．以前的吞咽檢查D．神經病學狀況E．肺部情況F．外科情況性咳嗽、呼吸短促、哮喘）

G．精神/心理病史H．目前的治療I．服藥情況Ⅲ．臨床觀察胃管氣管切開術（管的種類）營養/脫水情況D．流涎E．意識狀態注意力定向接受/表達語言視知覺-運動功能記憶障礙臨床吞咽障礙評估方法2.口顏面功能評估臨床吞咽障礙評估方法臨床吞咽障礙評估方法3.吞咽相關反射功能

咽反射用棉簽分別由中線分別向兩側瓜患者的左側和右側咽后壁或硬腭和軟腭的交界處，觀察軟腭有無向上向后動作及其動作的幅度，是否有惡心反應

吞咽反射：完成吞咽動作

嘔吐反射：用棉簽刺激（按壓）患者舌后跟（舌后1/3）的位置，觀察患者有無嘔吐反應。

咳嗽反射用拇指壓迫患者胸骨上窩氣管的位置，觀察患者有無咳嗽方應。4.喉功能評估

音質/量的變化，發音控制/范圍

自主咳嗽讓患者自主咳嗽，觀察患者的反應時間和反應力度。

自主清嗓讓患者自主清嗓，觀察患者的反應時間和反應力度。

吞咽啟動產生喉上抬運動臨床吞咽障礙評估方法臨床吞咽障礙評估方法5.床旁進食評估V-VST評估（容積-粘稠度測試）臨床吞咽障礙評估方法5.床旁進食評估V-VST評估（容積-粘稠度測試）V-VST評估（容積-粘稠度測試）

注意力良好、合作、沒有呼吸問題或身體不適

在體格檢查中有喉上抬的患者

有保護氣道的能力

有足夠的體力／耐力完成進食評估

氣管切開的患者，應準備吸痰設備

患者若有呼吸道問題、精神狀況下降和不合作的情形，不建議進行此評估。V-VST評估的適應癥與禁忌癥吞咽障礙的護理010305020406特色營養管

理代

償

性

方

法口腔護

理食物改

進康復性方

法健康宣

教吞咽障礙的護理營養給予方式不能安全吞咽的患者，應在卒中發病7d內開始腸內營養（管飼）（Ⅰ級推薦；A

級證據）應使用鼻胃管進行短期（2~3周）

營養支持（Ⅰ級推薦；B

級證據）能經口攝食，但每日能量攝入不足目標量

60％的患者，應給予管飼結合中國的文化，留置鼻胃管超過4周的患者，建議給予胃造瘺術吞咽障礙的護理1.營養管理營養是吞咽障礙患者需首先解決的問題

營養給予的量病情平穩的吞咽障礙患者，根據活動和消耗推薦25~35kcal／(kg·d)重癥、病情不穩的患者，可適當減少熱量至標準熱量的80％左右蛋白質的供給按1~2

g／(kg·d)標準水的供給參考標準為30

ml／(kg·d)別是對于反流誤吸嚴重的患者，推薦使用高能量密度腸內營養，空腸喂養或全腸道外營養吞咽障礙的護理1.營養管理吞咽障礙的護理1.營養管理

營養篩查（nutrition

screening）明確個體是否存在營養風險、營養不良風險及營養不良，以確定是否需要詳細營養評估入院后可利用營養篩查工具進行營養篩查，必要時每周進行重復篩查營養篩查結果提示存在營養風險的患者，應進一步給予全面營養評估，以便提出營養干預措施。）吞咽障礙的護理住院患者營養風險篩查NRS20021.營養管理中華醫學會腸外腸內營養學分會推薦為營養風險篩查的首選工具但是不適用于有明顯腹水、胸水等不能獲得體質指數的患者當NRS-2002總評分≥3分時即為存在營養風險。營養不良通用篩查工具（MUST）微型營養評定法（MNA）適用于對社區人群的營養篩查。BMI和體重變化評分的2分可以直接診斷為營養不良包括飲食改變、體重改變、應激、神經精神因素、運動能力及BMI（或小腿肌圍）6個方面與老年人的死亡率、并發生等結局指標并沒有很好的相關性，特異性差，因此不推薦作為首選的篩查工具常用營養篩查工具吞咽障礙的護理1.營養管理

營養評估營養篩查陽性患者、特殊患者群如腫瘤患者、全部危重癥患者及全部老年患者（≥65歲）應常規進行營養評估在患者入院后48h內完成由營養護士、營養師或醫師實施ASPEN和ESPEN將主觀全面評定法（SGA）和患者主觀整體評估（PG-SGA）作為營養評估方法。腸內營養的集束化管理洗手執行規范確定位置并發癥管理機械性胃腸道代謝性感染性病情腸內營養途徑是否合適鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風險鼻胃(腸)管飼否胃造口術否空腸造口術是高度肺吸入風險胃腸造口術是管飼喂養預測時間>6周腸內營養管道位置是否正確判定喂養管的深度√鼻尖→耳垂→劍突的距離√增加7-10cm:使胃管末端在胃體部，可保證胃管側孔全部在胃內，提高胃內殘余的有效監測，減少反流和誤吸的發生率（50-60cm）病人胃液、咽拭子和支氣管內分泌同種細菌檢出率，半臥位為35%，仰臥位達70%。（美國CDC規定，若無禁忌癥，將病床抬高床頭

30-45o

）簡單、廉價、有效、值得推廣。半坐側臥位比半坐臥位更有利于減少誤吸和體位引流。√有利于肺的復張√氣道分泌物的引流√減少誤吸√簡便√患者依從性較好床頭抬高角度是否到位耐受性/胃殘余量評估?胃動力監測通過每4小時回抽胃內殘余量，監測胃排空能力。?腸動力監測通過聽腸鳴音，觀察腹瀉和便秘，以便了解腸動力。?胃潴留：或稱胃排空延遲，是指胃內容物積貯而未及時排空,是監測胃排空能力的依據。凡嘔吐出4～6小時以前攝入的食物，或空腹8小時以上，胃內殘留量＞200ml者，表示有胃潴留存在。防止并發癥√

床頭抬高30°，維持上胸部呈半臥位,可以減少吸入性肺炎的發生。√

鼻飼后，保持半臥位60分鐘45°30°15°抬高床頭–

角度洗 手環境衛生和保護性隔離手衛生手是院內細菌傳播的重要媒介手衛生難度不在于復雜，而是依從性工作開始前牢記每天的第一件事是洗手！工作中牢記

–

洗手！（習慣養成）工作結束前牢記每天的最后一件事是洗手！腹瀉確定位置懷疑位置不正確時，你應該反復確認！禁止使用！X線顯影為金標準每次鼻飼前檢查尖端位置、定時（每次交接班）檢查。測胃殘余量每4小時監測胃殘留量胃內儲留量≥100ml，暫停輸注或降低輸注速度?必要時加用胃動力藥※特殊情況下監測√口服給藥前、血糖增高時≥8.4mmol/L、病情變化（高熱、EP）√外出檢查、轉運前、氣管插管前將所有藥物分開壓碎（需要用藥前才將藥物壓碎），溶解或稀釋。分別給予藥物，給藥后用20ml-50ml水沖洗管道不要將藥物與腸內營養彼此混合（改變生物利用度，管道阻塞，微生物污染）溫水沖管

– 通暢鼻飼患者鼻胃管、鼻腸管留置時間根據管道材質或遵從廠家說明決定更換時間。容量由少到多：首日500ml，盡早（2-5日內）達到全量（D級推薦）500ml→1000ml→1500ml→

2000ml濃度由低到高：溫開水→營養液速度由慢到快首日腸內營養輸注20-50

ml/h，次日80-100

ml/h，約12-24小時內輸注完畢。（D級推薦）有條件情況下可用營養泵控制輸注速度。（A級推薦）根據患者對營養液的耐受、血糖值、營養液性質等確定速度溫度：38-40OC※

間歇發期

6-8

小時，有助于恢復胃液正常酸堿狀態和維持正常消化道菌群喂養

– 五“度”皮膚保護

– 器械相關壓力性損傷鼻黏膜損傷

–

生理鹽水棉簽清理鼻翼損傷

–

除膠劑→更換粘貼部位正確地敷料

→

粘貼方式不適當腸內營養關鍵因素腹瀉低蛋白過敏速度濃度護士病人醫生溫度污染量醫護合作量由少到多,速度由快到慢采用經專用營養泵持續滴入并發癥-

腹瀉腹瀉是EN最常見的并發癥

-

發生率可高達65％腸內營養相關性腹瀉的診斷標準：應用腸內營養2D后，患者出現不同程度的腹瀉，經調整輸注速度、降低濃度、減少輸注量并應用止瀉藥后癥狀好轉血糖控制不良的糖尿病患者優化血糖濃度!采用喂養泵持續喂養!采用糖尿病配方!(低碳水化合物，高膳?纖維)代謝紊亂導致腹瀉代謝紊亂?低白蛋白血癥

(<35g/L)營養不良患者經常發生!

腸道水腫輸注白蛋白以糾正低蛋白,后用腸內營養采用喂養泵進行持續腸內喂養低蛋白導致腹瀉實驗室指標?藥物治療所致？排泄藥物

(部分是出自于患者本身要求)？抗生素

(細菌過度增殖)？藥物導致腹瀉使用益生菌，增加膳?纖維建議使用含膳?纖維的腸內營養請不要使用以下藥物:山梨醇、鎂制劑、乳糖、或高滲透壓藥物充分稀釋分散藥物!并發癥

– 胃潴留原因推薦意?腸蠕動減慢胃排空障礙腸內營養第一個48小時內應每4h檢測胃殘留量胃內殘留量?200ml，可應用促胃腸動力藥，應避免不恰當終止EN，胃殘留量?500ml時，若沒有不耐受的其它表現，不應終止EN。消化吸收功能障礙在EN開始，及得到全量前，應檢查有無腹脹，每4-6h聽診胃腸蠕動1次。重癥患者應采取半臥位，最好得到30-45度。高血糖：血糖>10.0mmol/L時，發生率77.1鼻胃管喂養時可采用間斷輸注的方式，經幽門后喂養需連續輸注，當出現胃潴留時，可同時經胃腸減壓，繼續EN。重度顱腦損傷患者宜選擇經空腸實施腸內營養定期監測血糖變化間斷24h泵注方法可降低胃潴留的發生率并發癥

– 便秘原因推薦意見流?多為少渣，少纖維物質。應用含纖維配方水分不夠。及時補充水分?期臥床。適度增加床上或床下運動疾病因素。必要時予以通便藥物或灌腸原因推薦意?應激性高血糖血糖增高根據患者血糖變化，調整降低腸內營養滴注速度以及胰島素輸注劑量。（A級推薦）停用腸內營養，靜脈或皮下使用胰島素，待血糖穩定后再行腸內營養。胰島素輸注初始每1小時-2小時檢測血糖1次，血糖穩定后每4小時檢測1次。急性腦卒中患者血糖控制目標：<10mmol/L

。（D級推薦）危重癥患者血糖控制目標：<8.3mmol/L注意避免低血糖發生。

（D級推薦）接受高熱卡膳糖尿病高代謝或皮質激素治療期間并發癥

– 高血糖，并發癥

– 高血糖2018歐洲（ESPEN）重癥營養指南?血糖√接受營養治療前，需進行血糖監測，初始2天需至少每4h測1次√當血糖超過10mmol/L時，需使用胰島素控制血糖吞咽障礙經口進食的護理1.水化管理

部分患者吞咽液體存在困難，因此患者可能刻意避免飲用液體，醫師也限制患者液體攝入或采取增稠劑的方式改變液體形狀

容易造成患者液體攝入不足，水化不足或脫水

采取記出入量、實驗室結果如血漿滲透壓、肌體的征象如粘膜干燥、皮膚變干、尿色發黃等來判斷患者的水化狀態2.食物改進

最容易誤吸的食物是稀液體狀

調整液體稠度2.食物改進

最容易吞咽的食物：密度均一，有適當黏性，不易松散，通過咽及食道時容易變形，不在黏膜上殘留

調整食物質地

一口量的調整:推薦5~20ml為宜3.代償性方法--吞咽方式調整低頭吞咽：重力將食團保留在口腔前面，以防止食團在未引發吞咽反射之前滑進口腔后面；擴大會厭谷的間隙，使之能容納更大的食團低仰頭吞咽：物送到食道，減少食物由口腔至咽喉的時間送到舌咽時，再將頭向后仰利用重力把食物送到食道，減少食物由口腔至咽喉的時間頭轉向患側：

食物進入口中并咀嚼吞咽后，

下咽部（

梨狀竇）

有殘留時，

頭部向相應側旋轉并做吞咽動作避免食物從患側滑下頭側向健側：食物進入口中及在咀嚼吞咽時，

頭部先向患側側頭，

再做吞咽動作空吞咽：每次吞咽食物后，再反復做幾次空吞咽，使食丸全部咽下，然后再進食交互吞咽讓患者交替吞咽固體食物和流食，

或每次吞咽后飲少許水（

3

–

5

ml），

這樣既有利于激發吞咽反射，

又能達到去除咽部滯留食物的目的>>>>>>3.代償性方法--身體的調整

身體的調整

坐姿調整，如選擇坐位或半臥位（30°~45°）

偏癱者患側肩部墊軟枕，照顧者位于患者健側

進食后讓患者保持該體位

30

min附保護膠套加大手柄匙改良筷子邊緣鈍的長茶匙有吸盤的高邊碗及碟防滑墊切口杯有蓋及吸咀杯3.代償性方法--進食工具的調整4.康復性的方法---口腔感覺運動訓練

常用的是冷、酸刺激刺激咽喉壁軟腭舌根吞咽障礙的康復護理4.康復性的方法---口腔感覺運動訓練口面部振動刺激用振動棒對口腔內面部肌肉、舌尖、舌面、舌根部進行按摩，