第四章疼痛的藥物治療

DrugTreatmentofPain廣州醫學院第二附屬醫院陳金生常用的疼痛治療藥物有：

＃麻醉性鎮痛藥＃非麻醉性鎮痛藥(非甾體抗炎藥)

＃抗抑郁藥＃抗驚厥藥與神經安定藥＃糖皮質激素類藥

＃局麻藥

第一節麻醉性鎮痛藥

Narcoticanalgesic

阿片類鎮痛藥(OpioidPain-killer)指作用于中樞神經系統，能解除或減輕疼痛并改變對疼痛情緒反應的藥物。中樞性鎮痛藥（常稱為麻醉性鎮痛藥或稱阿片類鎮痛藥）。

中樞性鎮痛藥(阿片類鎮痛藥)

﹡經典代表藥是嗎啡（天然生物堿）

﹡半合成的衍生物（二乙酰嗎啡：海洛因）

﹡合成的麻醉鎮痛藥（芬太尼、哌替啶、等）

﹡非阿片類中樞性鎮痛藥（曲馬多）

嗎啡藥理作用嗎啡激動體內阿片受體→產生強大鎮痛作用

﹡對CNS的作用：→鎮靜、嗜睡、消除焦慮、緊張等情緒反應，產生欣快感,

作用于腦干→鎮痛,有縮瞳作用,(瞳孔呈針尖樣是嗎啡中毒的特征性體征）延髓→呼吸抑制、惡心、嘔吐(催吐化學感受區興奮)鎮痛特點：對軀體和內臟疼痛均有效；對持續性鈍痛效果優于間斷性銳痛；疼痛出現前給藥較疼痛出現后給藥效果更佳。﹡對呼吸的作用：有顯著抑制作用，釋放組胺、可引起支氣管攣縮，可激發哮喘。還可抑制小支氣管的纖毛活動。﹡對心血管系統的作用：量大時興奮中樞迷走神經。引起外周血管擴張——血壓下降、眩暈嗎啡藥理作用嗎啡藥理作用﹡對消化系統的作用：迷走神經興奮,腸蠕動受抑制→便秘，奧狄括約肌收縮→膽道壓力增加，加重膽絞痛。﹡對泌尿系統的作用：增加輸尿管張力，膀胱括約肌處于收縮狀態→尿潴留。﹡其他作用：引起組胺釋放→皮膚血管擴張→

體熱喪失增加，體溫下降。交感神經中樞興奮，腎上腺素釋放---血糖升高。嗎啡劑型：片劑(控釋片)、膠囊、針劑、栓劑給藥途徑：口服、皮膚、靜注、肌注、直腸和椎管內。用途：治療各種急,慢性頑固性疼痛和晚期癌痛。﹡不良反應：呼吸抑制、眩暈、嘔吐、便泌、排尿困難膽絞痛、成癮性及耐受性。耐受性(tolerance)：

反復使用嗎啡后需逐漸增加劑量才能產生原來的效應。成癮性(addiction,依賴性)：長期使用嗎啡后而產生的一種精神與軀體上的依賴。

嗎啡臨床用途(clinicusageofMorphine)：

嚴重創傷、急性心梗、術后鎮痛和癌痛治療。

嗎啡控釋片（美施康定）主要用于癌痛和各種劇痛治療。美施康定劑型:30mg/片、10mg/片口服1小時起效，維持12小時。用量:10～20mg/次q12h

采用嗎啡與其他阿片類藥、非甾體抗炎藥、氯胺酮、新斯的明藥聯用，可減少副作用、減少用量及降低嗎啡耐受性的發生。羥考酮(Oxycodone,羥二氫可待因)

中效阿片鎮痛止咳藥,同時具有抗焦慮和精神放松作用。羥考酮控釋片（奧施康定）

用于癌痛、骨關節痛、帶狀皰疹后神經痛等中重度疼痛治療。劑型:5mg/片初始劑量：10mg/次q12h，無“封頂效應”不良反應：頭暈、嗜睡、惡心等。可待因（Codeine,甲基嗎啡）：鎮痛作用是嗎啡的1/12,作用持續時間與嗎啡相似。用途：用于中度疼痛。鎮咳作用較強,是常用的鎮咳藥。不良反應：與嗎啡相似但弱于嗎啡。美沙酮(Methadone)：

μ阿片受體激動劑,鎮痛作用與嗎啡相似或稍強，重復使用可產生嗎啡樣依賴。用途：

用于神經病理性疼痛，阿片、嗎啡及海洛因成癮者的脫毒治療。成人口服：每次5～7.5mg3/日不良反應：與嗎啡相近，藥物依賴性較嗎啡少人工合成的麻醉性鎮痛藥★芬太尼(Fentanyl):

靜注立即起效，持續作用時間30分鐘。鎮痛強度為嗎啡的100～180倍。芬太尼透皮貼（多瑞吉）：用于治療慢性中、重度癌痛和非癌痛。芬太尼透皮貼（多瑞吉）：是強效阿片類經皮貼敷劑，具有使用方便、鎮痛效果確切，72小時持續地、系統地釋放芬太尼，12~24h內達到穩定，直至72h。劑型：

2.5mg/貼,5mg/貼★芬太尼不良反應：眩暈、惡心、嘔吐、出汗、嗜睡，靜注過快可引起胸壁肌肉僵硬和呼吸抑制。芬太尼禁忌癥：支氣管哮喘呼吸抑制重癥肌無力病人舒芬太尼：作用比芬太尼強5~10倍比嗎啡強600~700倍脂溶性高，起效快，不引起組胺釋放和兒茶酚胺升高。用法:50ug或10~20ug/h速度持續硬膜外注入鎮痛效果好。（術后鎮痛）起效時間：

7~8分鐘，持續時間為140~410分鐘。舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼：起效快，恢復迅速，無藥物蓄積，多用于短小手術麻醉和術后鎮痛。人工合成的麻醉性鎮痛藥★哌替啶（dolantin,度冷丁）作用機制與嗎啡相同,肌注起效時間10分鐘,持續2～

4小時,鎮痛強度為嗎啡的1/10，用途：急性劇烈性疼痛，術后/分娩鎮痛、內臟絞痛。用法：成人每次50～100mg,imoriv，或椎管內注。不良反應：頭昏、頭痛、惡心、嘔吐、心悸、呼吸抑制，

久用可成癮，納洛酮可拮抗。代謝產物有很強神經毒性作用,且半衰期長,藥物作用時間短，哌替啶不宜用于癌痛等慢性疼痛治療。

丁丙諾啡(buprenorphine)：

鎮痛作用強于哌替啶,是嗎啡的30倍,芬太尼的1/2倍,

用于中、重度疼痛治療及阿片/海洛因脫毒治療。

用法:

舌下含15～45分鐘起效，維持6～8小時，肌注5分鐘起效，維持4～6小時。

不良反應：與嗎啡相似(頭暈、嗜睡、惡心)。藥量無封頂：本藥無鎮痛作用的最大限量

。

第二節非甾體抗炎藥

（non-steroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs）

分類酸類：阿司匹林、布洛芬等大多數。非酸類：乙酰氨基酚。COX-1特異性抑制劑：阿司匹林（小劑量）。COX-1非特異性抑制劑：吲哚美辛、布洛芬、萘普生、雙氯酚酸等。COX-2選擇性抑制劑：萘丁美酮、美洛昔康、依托度酸等。COX-2特異性抑制劑：塞來昔布、羅非昔布等。其他。NSAID作用機制

通過抑制COX，減少PG合成，實現鎮痛、解熱、抗炎、抗風濕作用NSAIDs共同特征:

鎮痛、解熱、抗炎、抗風濕。

長期應用無耐受性和成癮性。

有“封頂效應”。

控制輕-中度疼痛。各種急、慢性炎性關節炎

風濕（類風濕）關節炎、骨關節炎、強柱、痛風性關節炎、反應性關節炎等。

多種軟組織痛。運動系統退行性疾病。

痛經、頭痛、牙痛、術后痛、癌痛等非感染性發熱預防血栓形成其他。毒副作用副作用：胃腸反應、肝毒性、腎損傷

、血液系統、心血管毒性、過敏反應、其它。美國FDA(2005)發布聲明指出:所有的NSAIDs均有潛在的心血管風險，其中列出的21種藥包括常用的的芬必得、扶他林等。其中最常見為胃腸道反應。預防及處理預防：餐（中）后、直立位用藥、劑型（腸溶）、用藥途徑（胃腸外）。處理：減量或停用、預防潰瘍復發、抑酸劑治療潰瘍、用COX-2特異性抑制劑等。注意：解熱鎮痛—小劑量。消炎—較大劑量。★阿司匹林（aspirin）又名乙酰水楊酸最有效的適應癥有兩種:1.由炎癥造成的疼痛,如急性風濕性關節炎。對于抗風濕,目前仍是首選藥物。2.癌癥轉移到骨的疼痛（抑制PGE2)。其抗血小板聚集作用,可防止血栓形成。對內臟疼痛治療效果更好。鎮痛用法：成人用量0.3～

1.0g/次，3/日。阿司匹林腸溶片（巴米爾）解熱、鎮痛、抗炎、抗風濕、抑制血小板聚集作用。劑型：100mg/片500mg/片用法：解熱,鎮痛0.5g/次0.5g~2g/日抗風濕0.5g/次3~4次/日抑制血小板凝聚，低劑量長期服用。★阿司匹林常見不良反應：﹡胃部不適、惡心、嘔吐、消化道潰瘍和出血。﹡抑制血小板聚集,出血時間延長,嚴重肝損害。維生素K缺乏,血友病免用。﹡過敏反應，其中哮喘最嚴重，有可能致死。★阿司匹林不良反應：

﹡水楊酸反應阿斯匹林的不良反應之一。癥狀為頭痛、眩暈、耳鳴、視聽力減退，用藥量過大時，可出現精神錯亂、驚厥甚至昏迷等。在長期使用的情況下出現幾率較大，尤其是在阿斯匹林作用于抗風濕的時候。★阿司匹林不良反應：瑞氏綜合癥（ReyeSyndrome），是由臟器脂肪浸潤所引起的以腦水腫和肝功能障礙為特征的一組癥候群，又稱腦病合并內臟脂肪變性綜合征。1963年由Reye首先報道。多發生在6個月～15歲的幼兒或兒童，平均年齡6歲，罕見于成年人。常用其他的抗炎、解熱、鎮痛藥：吲哚美辛（消炎痛），不良反應多而重。成人：25～50mg/次,2～

3/日布洛芬（芬必得）成人：200～

400mg，3/日，不良反應輕。雙氯芬酸鈉（雙氯滅痛）成人：25mg/次,3/日,不良反應多而輕。酮洛酸成人：口服：5～

10mg/次、4/日；肌注:10～

30mg/次,不良反應輕。

吡羅昔康（炎痛喜康）適用于類風濕性關節炎，骨性關節炎等。成人：20mg/次、1/日，痛風40mg/次、1/日。不良反應少。有消化性潰瘍,胃出血，卟啉病，其他NSAIDs過敏病人禁用。美洛昔康（莫比可）

選擇性cox-2抑制藥

適用于:

類風濕性關節炎和痛性骨關節炎的對癥治療。成人：7.5mg～15mg/次,1/日,慎用：有胃腸道疾病史,正在用抗凝劑治療的病人，嚴重肝功能不全、非透析的嚴重腎功能不全病人塞來昔布（celecoxib,西樂葆）

選擇性cox-2抑制藥

用途：用于急慢性骨關節炎、類風濕關節炎、癌痛和術后疼痛。劑型：200mg/片用法：100或200mg/次2/日不良反應：上腹痛，腹瀉和消化不良。禁忌癥：對其他非甾體抗炎藥和對磺胺類藥過敏者。小結：應用NSAIDs的常見問題胃腸道反應1,2消化道潰瘍;出血食道炎和食道狹窄大小不等的消化道潰瘍病灶抑制血小板凝集增加出血傾向可逆性急性腎功能衰竭水電解質平衡紊亂/水腫慢性腎功能衰竭和腎間質纖維化間質性腎炎腎病綜合征使下列疾病及癥狀惡化高血壓充血性心力衰竭心絞痛1BrooksP.AmJMed.1998;104(suppl3a):9S-13S.2GirgisLetal.DrugsAging.1994;4(2):101-112.3AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.

出血傾向3心腎毒性1課后：請小結常用NSAIDs藥物的異同點。第三節抗抑郁、抗癲癇與神經安定藥抗抑郁藥（antidepressants）

是指具有提高情緒,增強活力作用的藥物。抗抑郁藥分為：

三環類抗抑郁藥（阿米替林）去甲腎上腺素重攝取抑制藥非典型抗抑郁藥單胺氧化酶(MAO)抑制藥

5-羥色胺(5-HT)重攝取抑制藥（氟西汀）抗抑郁藥用途:用于伴有慢性疼痛的抑郁病人。

鎮痛作用主要是→改變中樞神經系統遞質功能而實現。三環類抗抑郁藥：低位背痛、風濕性關節炎。丙咪嗪治療：風濕和類風濕關節炎。阿米替林治療：偏頭痛、糖尿病神經痛、帶狀皰疹后神經痛和緊張性頭痛。MAO（苯乙肼）治療：慢性頻發性偏頭痛。抗抑郁藥不良反應：抗膽堿效應—

口干、擴瞳、便秘、排尿困難等。多汗、無力、頭暈、體位性低血壓。禁忌癥：前列腺肥大、青光眼病人禁用。二、抗癲癇藥(AED)抗癲癇藥:

卡馬西平（carbamazepine）

拉莫三嗪(lamotrigine)

加巴噴丁(gabapentin)用途:治療神經病理性疼痛較常用藥物。可單用于不能耐受抗抑郁藥治療的病人。卡馬西平（carbamazepine）治療:外周神經痛，如三叉神經痛、多發性硬化、糖尿病周圍神經痛、帶狀皰疹后神經痛。劑型：200mg/片用法：成人始量100mg/次2/日可遞增至

300～

400mg/次3/日不良反應：中樞神經系統反應—視力模糊，復視、眼球震顫、頭暈、乏力、惡心、嘔吐、皮疹、蕁麻疹、甲狀腺功能減退，骨髓抑制，影響肝功能。藥物性皮炎拉莫三嗪用途：治療病理性疼痛，對三叉神經痛及糖尿病引起的神經痛有較好療效。用法：50~400mg/日不良反應：頭暈、嗜睡、便秘和惡心。加巴噴丁(gabapentin)用途：是治療神經病理性疼痛的一線藥物。療效佳，耐受性好，副作用少。治療劑量：900～3600mg不良反應:鎮靜作用、嗜睡及運動失調。三、神經安定藥(Neuroleptic)神經安定藥：吩噻嗪類（氯丙嗪、異丙嗪）硫雜蒽類丁酰苯類（氟哌利多）治療:

有精神癥狀的急、慢性疼痛有良好的鎮痛作用,對多種疾病和外傷所致神經病理性痛和癌痛可顯著緩解癥狀。精神性疾病引起的疼痛效果最好。（P37表4-2）不良反應：中樞抑制癥狀、M-受體、a-受體阻斷癥狀及錐體外系反應,少數出皮疹和肝損害。禁忌癥：有癲癇史、昏迷及嚴重肝功能損害者禁用。

第四節糖皮質激素類藥(glucocorticoidhormone)

★藥理作用:

抗炎、免疫抑制、抗毒素、抗休克。一、地塞米松（dexamethasone）用途:

用于炎癥性疼痛如關節炎、軟組織炎、免疫性疼痛和創傷性疼痛。用法：局部注射、關節腔、硬外腔、骶管給藥。

2～5mg/次，2～3日一次。二、甲潑尼松龍（methylprednisolone）

又名甲基強的松龍。為人工合成中效類糖皮質激素。用途：治療慢性疼痛性疾病，如各種關節炎。用法：局部/關節腔內注射，10～40mg/次。不良反應：高血壓、骨質疏松、胃十二指腸出血、水鈉潴留、潰瘍病、精神病。禁忌癥：腎上腺皮質功能亢進、肝功能不全，高血壓、糖尿病嚴重感染等。三、得寶松（Diprospan）用途:抗炎、抗風濕和抗過敏。治療糖皮質激素敏感的各種急慢性疼痛性疾病。用法：大關節內注射1～

2ml

中等關節0.5～1ml

小關節0.25～5ml

不能用于靜脈/皮下注射/蛛網膜下腔注射。四、潑尼松龍（prednisone）又名強的松龍，為人工合成的中效糖皮質激素。用途：炎癥性疼痛和免疫性疼痛，如各種關節炎、結締組織炎、風濕和類風濕性關節炎。用法：5～50mg/次。關節腔注射。不良反應和禁忌癥與甲潑尼松龍相同。五、曲安奈德（triamcinolone

acetonide）

又名曲安縮松、康寧克通-A,為超長效的糖皮質激素,抗過敏和抗炎作用強而持久。用途：用于慢性、頑固性疼痛的治療。如腰腿痛、風濕性和類風濕性關節炎，腱鞘炎。用量：20～40mg/次。可局部、關節腔注射，每2～3周一次。不良反應：與地塞米松同之外，可出現蕁麻疹、支氣管痙攣、月經紊亂、視力障礙、病毒性、結核性或化膿性眼病病人禁用。第五節局部麻醉藥(LocalAnesthetic)

一、利多卡因（lidocaine）

賽羅卡因，酰胺類中效局麻藥。疼痛治療中，主要用于神經阻滯療法。治療各種急慢性疼痛，可解除疼痛局部肌痙攣，擴張血管，改善局部血流。常用濃度：神經阻滯0.5～1%

痛點注射用0.2～1%

最大安全劑量為200～400mg小兒用量：單次最大量＜4.0mg/kg不良反應：頭暈、眼花、耳鳴、寒戰。局麻藥中毒二、布比卡因（bupivacaine）酰胺類長效局麻藥。鎮痛作用比利多卡因長2～3倍。常用于：各種慢性疼痛，術后鎮痛、癌痛及分娩鎮痛。常用濃度：

o.125～o.15%，小兒一次＜2.0mg/kg神經阻滯:o.125～0.25%

血藥濃度達4ug/ml可產生毒性反應。不良反應：易致心臟毒性反應。三、羅哌卡因（ropivacaine）

羅比卡因新型長效酰胺類局麻藥。用途：治療急慢性疼痛，術后鎮痛，尤適用于無痛分娩和產科鎮痛，其毒性作用小于布比卡因。常用濃度：0.2%,也可用0.1%

和麻醉性鎮痛藥用。禁忌癥：酰胺類局麻藥過敏者，嚴重肝功能不全，孕婦、12歲以下兒童慎用。六、其他藥物

1、曲馬多（tramadol）人工合成的非阿片類中樞性鎮痛藥。鎮痛強度約為嗎啡的1/10，不產生欣快感。用途：用于各種中、重度急性疼痛及術后疼痛治療，對癌性疼痛均有效。用法：成人50～100mg2/日

1日用量＜400mg