顱腦創傷診療指南和操作標準余華平本科就顱腦創傷的診療指南和操作標準做一個比較全面的介紹，旨在更好的指導臨床的診斷和治療一、顱腦創傷的分級顱腦創傷的分級采用國際通用的格拉斯哥分級評分〔Glasgow-GGS昏迷評分〕。所有顱腦外傷的病人在處理的時候，都要參考此評分，并在病例上有詳細的記錄。此評分具體內容分三個方面：病人的睜眼反響、語音反響和運動反響。這三局部相對應的分值加起來就是病人的昏迷評分，評分最低是3分，最高是15分。分數越高，說明病人的相對病情越輕。Glasgow-GGS昏迷評分

分值睜眼反響語言反響運動反響6

能按吩咐完成動作5

能正確對答刺痛時能定位4能自行睜眼對話不正確、胡言亂語刺痛逃避3呼之能睜眼詞語不清刺痛屈曲2刺激能睜眼僅能發音刺痛過伸1不能睜眼不能發音不動問題顱腦創傷的分級采用國際通用的格拉斯哥分級評分〔Glasgow-GGS昏迷評分〕,評分具體內容一般不包括病人的〔〕。

A.閉眼反響B.睜眼反響C.語音反響D.運動反響解析：Glasgow(GCS)昏迷評分－國際通用的評價標準。13-15分為輕型，9-12分為中型，3-8分為重型。解析美國TCDB中GCS評分與病人預后。此是91年的Neurosurg雜志上美國的一個創傷數據庫中的一個大宗病例分析。此表提示格拉斯哥昏迷指數評分越低，相應的死亡率就越高。圖表中紅色代表死亡率，綠色表示病人恢復比例。如果格拉斯哥昏迷指數是3分，即病人既不能睜眼，也不能活動、說話，其死亡率在70%到80%。二、顱腦損傷急診救治原那么〔一〕危重昏迷病人搶救及轉運遇到危重的昏迷病人，一定要及時就地搶救并迅速轉運至有救治條件的創傷中心。如果病人合并復合傷特別是有大出血造成休克，第一步是抗休克治療，即保持生命體征包括血壓、呼吸、脈搏的平穩。如果有頭皮外傷出血，應該先做止血包扎再轉送。因為即使是單純的頭皮損傷，假設不包扎，也可能由于大出血而造成失血過多而休克。一定保持呼吸道通暢，必要時就地氣管插管。〔一〕危重昏迷病人搶救及轉運對于危重病人，在轉運過程中要隨時動態監測心跳、呼吸，脈搏、血氧等指標。車禍傷、墜落傷等疑心合并有頸部損傷者，搬運時要小心并按常規佩戴頸托，否那么可能由于搬運過程中加重頸椎損傷而造成后期病人截癱，后果嚴重，應盡量防止。〔二〕急診顱腦創傷病人接診處置及急診救治原那么急診顱腦創傷病人接診處置標準：第一，監測生命體征，觀察意識狀態。病人是否清醒與其預后有相當大關系。相對說清醒的病人病癥比較輕，昏迷的病人比較重，需要優先處理。第二，詢問病情，確定GCS評分及分型。需向病人本人，如昏迷向隨行人員、救護車醫護人員詢問受傷情況。根據格拉斯哥昏迷指數，做出準確評分，確定病人輕、中、重類型。〔二〕急診顱腦創傷病人接診處置及急診救治原那么第三，全身系統檢查，確定有無多發傷、復合傷。如車禍或墜落傷，一定考慮有無合并肋骨骨折、血氣胸等。第四，及時行頭顱CT檢查。此對判斷病人有無顱內出血，顱骨骨折很重要。〔二〕急診顱腦創傷病人接診處置及急診救治原那么急診救治原那么第一，是搶救生命。第二，解除腦疝。對于腦外傷者要降低顱內壓，因為顱內壓持續增高容易導致腦疝，最后危急病人生命。要及早解除腦疝對于腦組織的壓迫。第三，重視復合傷的治療，不能單考慮頭部情況。三、顱腦創傷診斷和治療原那么顱腦損傷從外到內包括頭皮損傷、顱骨骨折和腦損傷。腦損傷又分為腦震蕩、腦挫裂傷、腦干損傷、外傷性顱內血腫和開放性顱腦損傷。腦震蕩比較輕。慢性硬膜下血腫〔MRI〕〔一〕頭皮損傷頭皮損傷也有具體分型。單純的頭皮血腫，頭皮外表沒有明顯的傷口，大多情況下不需處理。但是對于兒童的比較大的皮下血腫，或者血腫長時間沒有吸收，造成局部張力，病人有嚴重的頭痛病癥，必要時可以做穿刺，引流血腫。〔一〕頭皮損傷〔二〕顱骨骨折三維重建的顱骨凹陷骨折的圖像。可以明顯看到骨折信號〔三圍重建〕枕葉凹陷性骨折，靠近靜脈竇枕葉凹陷性骨折前顱洼底的顱底骨折前顱洼底的顱底骨折該病人是前顱洼底的顱底骨折。左上角的CT，顯示她副鼻竇里有腦脊液和液平信號。這個提示她的腦脊液通過顱底骨折滲漏到上頜竇的位置。而且由于顱底骨折壓迫神經，造成她的眼球活動障礙。可以看到她的右側眼球固定在內收位，提示她的外展神經受到損傷。〔三〕腦損傷腦損傷主要包括1.腦震蕩2.腦挫裂傷3.腦干損傷4.各種類型的顱內血腫和開放性顱腦損傷腦震蕩腦震蕩是一種比較輕型的腦損傷其診斷標準為：昏迷小于30分鐘查體時無神經系統陽性體征CT無異常表現腰穿取腦脊液化驗呈陰性，即無蛛網膜下腔出血等情況格拉斯哥評分在13到15分，屬于輕型的顱腦損傷對這種病的治療原那么是對癥治療，臥床休息，不需要過多外科干預。腦挫裂傷腦挫裂傷臨床表現比較多變不同程度的意識障礙包括嗜睡、朦朧、煩燥和不同程度的昏迷各種定位病癥如CT上顯示額葉的腦挫傷或雙額的腦挫傷，病人會有一些精神病癥如出血量很大，會出現生命體征的改變會有顱壓增高的病癥會誘發癲癇腦挫裂傷合并蛛網膜下腔出血，做腰穿會看到血性腦脊液頭顱CT掃描能夠明確診斷不強調一定要通過腰穿來診斷，因為在顱壓增高情況下做腰穿有誘發腦疝的風險嚴重腦挫裂傷昏迷的病人治療原那么嚴重腦挫裂傷昏迷的病人治療原那么嚴重腦挫裂傷昏迷的病人治療原那么第八，蛛網膜下腔出血的治療第九，腦保護藥物的應用十，控制高血糖、高熱、維持酸堿平衡十一，防治肺部、消化道等并發癥。因為長期昏迷病人很容易發生肺部感染和消化道的應激性潰瘍十二，全身營養支持十三，對昏迷時間比較長的病人，采取各種催醒方法；對后期遺留的功能障礙進行康復治療。兩種比較特殊的腦損傷第一種就是彌漫性軸索損傷，在早期單純CT掃描時往往發現不了表現是病人傷后立即昏迷，長時間不能蘇醒通過磁共振掃描能看到在腦白質區或者是腦干的彌漫性軸索損傷能夠見于車禍等由于剪切力和牽拉作用造成的損傷兩種比較特殊的腦損傷第二種是下丘腦的損傷早期表現出意識障礙，往往合并體溫異常、持續高熱甚至尿崩癥等，沒有其他部位的明顯出血或損傷病癥這兩種情況在臨床上需注意。即病人來后，有受傷后原發昏迷，但無明確的血腫或者挫傷。腦干損傷腦干損傷亦屬于比較嚴重的類型臨床表現為傷后持的昏迷，去皮質或去大腦強直狀態生命體征改變，呼吸節律非常快，心率和血壓異常，中樞性高熱眼征，瞳孔大小不一，形態多變且不規那么，眼球偏斜或眼球別離需行頭顱CT掃描和MR掃描進行診斷腦干損傷腦干損傷部位不同，病癥也不同中腦損傷表現為瞳孔多變，眼球固定，四肢肌張力增高橋腦損傷為雙側的針尖樣瞳孔延髓損傷表現為呼吸循環功能衰竭，如呼吸節律不規整，潮濕呼吸或呼吸停止，血壓的搏動等嚴重的腦干損傷的根本治療原那么是保持呼吸道通暢呼吸機輔助治療，即人工呼吸重癥監護，嚴密觀察意識、瞳孔及生命體征的變化藥物治療，止血、抗感染、能量合劑等全身支持療法，預防各種并發癥控制高熱、維持酸堿平衡防治肺部、消化道等并發癥控制感染；營養支持催醒及康復療法急性顱內血腫急性顱內血腫急性顱內血腫有其特殊的臨床表現和診斷急性顱內血腫最主要的是急性顱內壓增高病癥和體征，如頭痛、嘔吐，意識障礙，還有生命體征變化，呼吸減慢、脈搏減慢、血壓升高，即Cushing反響需對血腫部位進行鑒別，特殊的部位有特殊的病癥，如偏癱、失語等如合并蛛網膜下腔出血，會有腦膜刺激癥最好的診斷方法是頭顱CT掃描慢性硬膜下血腫慢性硬膜下血腫常見于老年病人，3周甚至幾個月后才逐漸發病，且發病時不能夠回憶起當時受傷的情況常見為頭疼、嘔吐或肢體乏力等通過CT掃描發現血腫后，可能回憶起頭部外傷病史慢性硬膜下血腫的治療原那么顱內血腫的兩個特殊類型開放性顱腦損傷開放性顱腦損傷治療原那么休克傷員給予抗休克治療注意尋找是否有其他部位的槍彈傷，特別是胸腹部內臟，防止無視內臟出血徹底清創，盡量將污染的壞死的腦組織去除其他治療同一般的顱腦損傷顱腦創傷的分級國際通用的是格拉斯哥昏迷指數，在中國，中華醫學會的神經外科分會也有輕、中、重型的分級標準以格拉斯哥昏迷指數為標準，13到15分是輕型的，9到12分是中型的，3到8分是重型輕型的指單純的腦震蕩，不合并顱骨骨折；意識障礙，昏迷不超過30分鐘；有一輕度頭疼、頭暈顱腦創傷的分級中型：輕度腦挫裂傷或顱內小血腫，有或無顱骨骨折、顱底骨折及蛛網膜下腔出血；無腦受壓，昏迷在6小時以內；有輕度神經系統陽性體征，有輕度生命體征改變重型：廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷，腦干損傷或顱內血腫；昏迷在6小時以上，意識障礙逐漸加重或出現再昏迷；有明顯的神經系統陽性體征，有明顯生命體征改變。脫水劑的應用原那么需要特別強調最常見的藥物是甘露醇，但不主張對所有腦外傷病人都盲目得大劑量長時間應用甘露醇使用指征：CT上有明顯占位效應或ICP>20mmHg有條件時對重型的顱腦損傷做持續的顱內壓監測，正常的顱壓小于15毫米汞柱，如超過20毫米汞柱需采取降低顱內壓的措施脫水劑的應用原那么需要特別強調甘露醇應用最有效的方法是甘露醇加白蛋白加速尿的聯合應用但是國內白蛋白的用量受到限制，所以大多數情況只能用甘露醇推薦按體重來測量，不應所有病人都是20%的甘露醇250毫升滴注腎功能不全、低血壓、脫水、入量缺乏的病人應慎用甘露醇，否那么會造成急性腎功能障礙等嚴重后果而且需防止甘露醇的長時間大劑量使用，甘露醇使用時要注意水電解質平衡血漿滲透壓超過300～320osom／L時無效.特別強調監測顱內壓的重要性腦灌注壓，即腦血流的供給等于個人的平均動脈壓減掉顱內的壓力平均動脈壓應該在90毫米汞柱以上顱內壓力正常是20毫米汞柱以下，腦灌注壓在70毫米汞柱以上能夠維持正常的腦血流如顱內壓力明顯增高，導致腦灌注壓下降，會造成繼發的腦缺血、腦供血缺乏外傷病人本來已處于損傷狀態，再加上腦供血缺乏會加重病情。肺部并發癥的防治也需強調應激性潰瘍的防治應盡早使用抑酸藥和胃的、粘膜保護劑胃腸道出血的病人應該禁食，小量胃腸出血的病人應靜脈給予止血劑和制酸劑大量胃出血的病人采用胃鏡檢查和局部使用藥物，仍無效時可行胃大部切除〔腸道出血的病人無效〕嚴重的應激性潰瘍，進食病人需加強腸道外靜脈的營養腎功能不全的防治為了降顱壓需要使用甘露醇，但甘露醇本身又可加重腎功能不全抗菌素也對腎功能有影響嚴重腎功能不全病人，需要做血液透析治療六、顱腦損傷預后評價格拉斯哥預后指數是最常用的預后評價方法。同樣分五級Ⅰ級是死亡Ⅱ級是植物人，植物生存Ⅲ級是重度殘疾Ⅳ級是輕度殘疾，一般生活能自理Ⅴ級是恢復良好，能夠正常工作學習Ⅳ級、Ⅴ級合并起來是恢復良好的標準。七、顱腦創傷風險的臨床評價作為一個腦神經外科醫生，特別是在基層醫院工作的一線醫生，判斷病人的顱腦創傷是輕度風險、中度風險及高度風險對于指導臨床工作很有意義輕度風險表現為沒有特別病癥，有頭痛、頭暈，頭皮有血腫、裂傷、挫傷、擦傷，但無意識障礙。處理意見為：對癥處理；必要時行頭顱CT檢查；線性骨折，無凹陷骨折、無移位者無需治療，可以回家觀察七、顱腦創傷風險的臨床評價但要告知病人，如出現意識改變甚至只是輕度的嗜睡，或行為異常，或頭痛的加重，或言語模糊，或一側上肢或下肢力弱或感覺喪失，或持續嘔吐，或一側或雙側瞳孔散大，用亮光照射時不縮小，或癲癇〔痙攣或抽搐發作〕，或受傷部位腫脹明顯加重，需要隨時就診七、顱腦創傷風險的臨床評價中度損傷的根本原那么是一定要住院治療。表現為受傷當時或傷后有意識改變或喪失；頭痛進行性加重；外傷后癲癇；嘔吐；；外傷后遺忘；顱底骨折的征象；多發損傷；嚴重的面部損傷；可能存在顱骨穿通或凹陷骨折；明顯的帽狀腱膜下腫脹七、顱腦創傷風險的臨床評價年齡小于2歲的嬰兒，只要是有腦外傷就需要嚴密的觀察。處置意見：第一是頭顱CT檢查；第二是住院，一直到神經功能正常，復查CT正常，或初次檢查GCS≥14可出院；出院后回家觀察，有清醒可負責的成年人監護病人，病人在必