第九章辨證主講人：李坤病人（望聞問切）證候表現（自訴及診察）病因病機證治法辨證論治

中醫治療疾病的流程中藥方劑八綱辨證概念及意義八綱辨證之間的關系氣血病辨證135

主要內容八綱辨證內容2津液病辨證4辨證的過程（即診斷的過程）中醫診斷包括：病名診斷、證名診斷對疾病進行辨證診斷是中醫應有的、特殊的內容，它是治療立法處方的主要依據。

診斷是對四診所收集的各種臨床資料進行綜合分析、歸納，從而對疾病某一階段的病理本質作出判斷，并給出恰當證名的診斷思維過程。

四診收集疾病相關資料↓

探求病因落實病位分辨病性判斷病情

審度病勢↓

闡釋病機

↓

確定證名辨病因：即辨六淫、七情、痰飲、瘀血等辨病位：即辨表證、里證。里證再辨臟腑辨病性：即辨寒熱虛實陰陽辨病情：即辨病情輕重、緩急、標本辨病勢：即辨病變趨勢、預后與轉歸辨證的方法：1.八綱辨證：總綱2.氣血津液辨證：內傷雜病辨證3.臟腑辨證：內傷雜病辨證4.六經辨證、三焦辨證、衛氣營血辨證等：外感病辨證

第一節八綱辨證是以陰陽、表里、寒熱、虛實八個綱領辨別疾病的病位、病性及邪正盛衰的辨證方法。一、八綱辨證概念表里是辨別疾病病位淺深的基本綱領；寒熱是辨別疾病性質的基本綱領；虛實是辨別邪正盛衰的基本綱領。陰與陽是區分疾病類別、歸納證候的總綱，用來概括表里寒熱虛實六綱。

二、八綱辨證的意義三、八綱辨證內容（一）表里辨證辨別病位內外和病勢深淺的兩個綱領。1.表證：是指六淫邪氣經口鼻、皮毛侵入人體所產生的病情較為輕淺的一類證候的概括。主要見于外感病的初期階段。表證以外邪襲表，衛氣失調為主要病機。（1）常見的表證：風寒表證、風熱表證、風濕表證、風燥表證、暑濕表證等。（2）臨床表現：惡風、發熱、惡寒、頭痛、身痛、鼻塞、流涕、噴涕、喉癢、舌苔薄白、脈浮等。

患者癥見惡寒發熱，頭身疼痛，無汗而喘，舌苔薄白，脈浮緊。2.里證：是指病邪深入臟腑、氣血、骨髓所致的一類證候。多見于外感病的中、后期或內傷雜病。（1）常見的里證：里寒證、里熱證、里實證、里虛證。（2）臨床表現：以臟腑癥狀為主要表現，其起病可急可緩，一般病情較重、病程較長。里證以臟腑、氣血、陰陽功能失調為主要病機（二）寒熱辨證是辨明疾病性質的兩個綱領（即辨陰陽的盛衰）。1.寒證：是機體陰盛或陽虛所表現的證候。多見于外感寒邪、或過食生冷或久病傷陽或過服寒涼等。（1）常見的寒證：實寒證、虛寒證。表寒證、里寒證。（2）臨床表現：怕冷肢涼、冷痛喜溫、面色白、口淡不渴、或渴喜熱飲、痰涕涎輕稀、小便清長、大便稀溏、舌淡苔白而潤滑、脈遲或緊等。

胃痛暴作，甚則拘急作痛，得熱痛減，遇寒痛增，口淡不渴，或喜熱飲，苔薄白，脈弦緊。2.熱證：是機體陽盛或陰虛所表現的證候。多見于外感熱邪、過食辛辣、或寒邪入里化熱、食積化熱、五志過極化火、或久病傷陰等。（1）常見的熱證：實熱證、虛熱證。（2）臨床表現：發熱喜冷、面紅目赤、口渴喜冷飲、煩躁不寧、痰涕黃稠、小便短黃、大便干結、舌紅苔黃、脈數，或潮熱盜汗、兩顴潮紅、五心煩熱、舌紅少苔、脈細數等。

患者癥見壯熱喜冷，口渴飲冷，面紅目赤，煩躁或神昏譫語，腹脹滿痛拒按，大便秘結，小便短赤，脈洪大。（三）虛實辨證是辨別邪正盛衰的兩個綱領。1.虛證：是指機體正氣不足所表現的證候，即陰陽氣血精津虧的證候。多見于先天稟賦不足、飲食失調、七情太過、勞倦過度、久病傷證、汗吐下太過、失血等。以虛弱的、衰退的、不足的癥侯表現為為特點。（1）常見的虛證：陽虛、陰虛、氣虛、血虛、津虛、精虛等。（2）臨床表現：面色蒼白、身倦神疲、氣短乏力、形寒肢冷、自汗出、小便清長、大便溏泄、舌淡胖、脈沉遲無力；形體消瘦、兩顴紅赤、五心煩熱、潮熱盜汗、舌紅少苔、脈細數等。2.實證：是指邪氣亢盛所表現的證候。（1）常見的實證：外感六淫，氣滯、血瘀、痰飲、食積等。（2）臨床表現：隨邪氣的性質和所在臟腑病位不同而各異。以反映強烈的、有余的、亢奮的證候為特點。如煩躁高熱、聲高氣粗、胸脅脘腹脹滿、疼痛拒按、痰涎壅盛、大便秘結、小便不利、舌質蒼老、舌苔厚膩、脈實有力等。（四）陰陽辨證是歸類病證的綱領。疾病的性質、臨床證候，一般都可歸納屬于陰或陽的范疇，因而陰陽辨證是基本的辨證大法。1.陽證：凡符合“陽”的一般屬性所表現的證候。（1）常見的陽證：如興奮、躁動、亢進、明亮等表現的表證、熱證、實證。（以及癥狀表現于外的、向上的、容易發現的；病邪性質為陽邪致病。病情變化較快等等。）（2）臨床表現：神志煩躁、譫語發狂、語聲粗壯、呼吸氣促、面紅目赤、發熱汗出、口渴引飲、便秘尿黃、舌紅苔黃、脈浮數、洪大有力。2.陰證：凡符合“陰”的一般屬性的證候。（1）常見的陰證：如抑制、沉靜、衰退、晦暗等表現的里證、寒證、虛證。（以及癥狀表現于內的、向下的、不易發現的；病邪性質為陰邪致病，病情變化較慢等。）（2）臨床表現：面色淡白或晦暗、精神萎靡、身倦乏力、聲低氣微、畏寒肢冷、口淡不渴、大便稀溏、小便清長、舌淡胖嫩、舌苔白潤、脈細弱、或沉遲無力。臨床表現：形體消瘦、口燥舌干、五心煩熱、骨蒸潮熱、盜汗顴紅、小便短少、大便干結、舌紅少津少苔、脈細數。3.陰虛證：是指陰液虧虛、陽氣偏亢所形成的證候，又稱里虛熱證。4.陽虛證：是指陽氣虧虛、虛寒內生所形成的證候，又稱里虛寒證。臨床表現：神疲懶言、蜷臥嗜睡、面白無華、畏寒肢冷、口淡不渴、或渴喜熱飲、冷痛喜溫、肢體浮腫、小便清長、大便稀溏、舌淡胖、苔白滑、脈沉遲無力。

胃痛隱隱，綿綿不休，冷痛不適，喜溫喜按，空腹痛甚，得食則緩，勞累或食冷或受涼后疼痛發作或加重，泛吐清水，食少，神疲乏力，手足不溫，大便溏薄，舌淡苔白，脈虛弱。5.亡陰證：是指機體陰液突然大量消耗，以致全身機能嚴重衰竭所形成的證候。臨床表現：肌熱肢溫、汗熱味咸而粘、口舌干燥、皮膚皺癟、呼吸急促、虛煩躁擾、面紅如妝、舌干紅少苔、脈細數無力。6.亡陽證：是指機體陽氣嚴重消耗，以致全身機能嚴重衰竭所形成的證候。臨床表現：四肢厥冷、冷汗淋漓、汗出清稀而味淡、面色蒼白、呼吸微弱、舌淡白而潤、脈微欲絕。四、八綱辨證之間的關系（一）證候相兼1.表實寒證：表寒證2.表實熱證：表熱證3.里實寒證：4.里實熱證：5.里虛寒證：陽虛證6.里虛熱證：陰虛證（二）證候錯雜1.表里同病：表證和里證同一時期出現。2.寒熱錯雜：上熱下寒證、上寒下熱證、表寒里熱證、表熱里寒證。3.虛實夾雜：實證夾虛、虛證夾實、虛實并重。（三）證候真假指疾病在特殊時期，其證候會出現與實際病理本質相反的假象——同一病理本質，表現出屬性相反的兩類證候現象。即：與本質相符者——真象與本質不符者——假象

機制：假象是疾病發展到極端嚴重階段的特殊表現1.寒熱真假：陰盛格陽、陽盛格陰2.虛實真假：（四）證候轉化指八綱中相互對立的證候，在病程發展中，可以向對立一方轉化。機制:疾病的病理證候并非靜止不變，而會隨內外條件、因素的影響產生進退、轉化等改變。疾病轉化的決定因素：正邪的力量消長1.表里出入：2.寒熱轉化：3.虛實轉化：

第二節氣血津液辨證即分析、判斷疾病中有無氣血津液虧損或運行障礙的證候存在。

氣是人體內活力很強運行不息的極精微物質，是構成人體和維持人體生命活動的基本物質之一。

血是循行于脈中而富有營養的紅色液態物質，是構成人體和維持人體生命活動的基本物質之一。津液，是機體一切正常水液的總稱。

一、氣病辨證思考：氣病都包括哪些？主要包括氣虛、氣機失調（氣滯、氣逆、氣陷、氣閉、氣脫）等。是指人體氣不足，相應功能減退，表現為全身或臟腑機能衰退的虛弱證候。氣虛無力升舉，內臟位置下垂者，稱為氣陷證。氣虛而精血津液等失于固攝稱為氣不固證1.常見的氣虛證：心氣虛證、肺氣虛證、脾氣虛證、腎氣虛證。（一）氣虛證2.主要臨床表現：面色無華、少氣懶言、聲低息短、倦怠乏力、自汗出、動則諸證加劇、體虛易感、舌淡、脈虛弱。氣陷者，兼有腹部墜脹、久泄脫肛、子宮下垂等。（二）氣滯證即人體局部或臟腑氣機運行不暢所形成的證候。1.常見的氣滯證：肝氣郁滯、胃氣郁滯、肺氣郁滯。2.主要臨床表現：以悶、脹、痛為特點。脹甚于痛、時輕時重、情志不暢可痛脹加重；痛處走竄不定。

氣機失調，氣上升太過或下降不及所出現的證候。1.常見的氣逆證：肝氣上逆、胃氣上逆、肺氣上逆。2.主要臨床表現：根據不同臟腑氣逆，臨床表現各異。

（三）氣逆證肝氣上逆：頭痛眩暈、煩躁易怒、甚則血隨氣逆，而見咯血、吐血等。肺氣上逆：咳嗽、氣喘等。胃氣上逆：呃逆、噯氣、嘔吐等。氣機不能外達，郁閉于內所引起的危急證候。主要臨床表現：突然昏仆或神昏，喘急窒息，局部劇痛或絞痛

（四）氣閉證

二、血病辨證思考：血病都包括哪些？主要包括血虛及相應功能減退，血液運行失常所形成的證候。（血虛證、血瘀證、血熱證、血寒證）即血液不足，滋潤和濡養機體的功能減退所形成的證候。1.常見的血虛證：心血虛證、肝血虛證。2.主要臨床表現：面色蒼白或萎黃、唇及爪甲色淡白、頭暈眼花、心悸失眠、手足麻木、月經量少色淡、月經后期、甚則閉經、舌淡白、脈細弱。（一）血虛證（二）血瘀證凡血液運行不暢，停滯于經脈或臟腑之內，或體內存留有離經之血未能消散者，均稱為瘀血。由瘀血所致的病證，稱為血瘀證。1.常見的血瘀證：心血瘀阻、瘀阻腦絡、瘀阻胞宮、瘀阻經脈等。2.主要臨床表現：疼痛拒按、呈刺痛、夜間痛甚、痛處固定不移；腫塊；出血；瘀斑瘀點；舌質紫暗或夾有瘀點、脈細澀。（三）血熱證即熱邪熾盛、迫血妄行所形成的證候。主要臨床表現：熱象、各種出血（咳血、吐血、尿血、月經過多、紫斑等）、舌質絳、脈滑數為特點。（四）血寒證

即寒邪客于血脈，凝滯氣機，血液運行不暢所表現的證候。主要臨床表現：局部冷痛、痛處色青紫發涼、或婦女少腹冷痛、月經后期、經色紫暗、夾有瘀塊、喜溫惡寒、四肢不溫、舌淡苔白滑、脈沉遲或澀等。三、氣血同病辨證1.氣虛血瘀：氣虛運血無力，血行瘀滯于體內所表現的癥候。2.氣滯血瘀：氣機郁滯，血行瘀阻3.氣血兩虛：4.氣不攝血：5.氣隨血脫：四、津液病辨證即分析、判斷疾病中有無津液虧虛或水液停聚的證候。（一）津液不足證即津傷或津虧，不能滋潤濡養臟腑組織所形成的病證。常見的津液不足證：肺燥津傷、胃燥津傷、腸燥津傷。臨床表現：口干咽燥、唇焦舌干、皮膚干燥、口渴欲飲、小便短赤、大便秘結、舌紅少津、或舌少苔無苔、脈細數。（二）水液停聚證1.水腫證：即體內水液停聚，泛溢肌膚，引起面目、四肢、胸腹甚至全身浮腫的病證。主要臨床表現陽水：發病急、來勢猛、水腫先從眼瞼頭面開始、上半身腫甚為特點。以邪犯肺、脾為多見。陰水：發病慢、來勢徐、病程較長、水腫先從足部開始、腰以下腫甚并伴有寒象為特點。以脾腎陽虛為多見。2.痰飲證：即機體水液代謝失常，形成痰飲內停的證候。凡由痰邪引起的證候統稱為痰證。常見的痰飲證：痰濁阻肺、痰