美容整形手術免責承諾書合同編號：__________甲方（醫療機構）：名稱：____________________法定代表人：____________________地址：____________________聯系方式：____________________電子郵箱：____________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：____________________聯系方式：____________________電子郵箱：____________________地址：____________________一、引言1.背景和目的本美容整形手術免責承諾書（以下簡稱“本承諾書”）旨在明確甲乙雙方在美容整形手術中的權利和義務，保證手術的順利進行和雙方的合法權益得到保障。本承諾書的簽訂是基于乙方對美容整形手術的需求和甲方作為專業醫療機構提供相關服務的能力。二、定義和解釋1.相關術語定義（1）“美容整形手術”指甲方為乙方提供的旨在改善外貌或身體形態的各類手術操作。（2）“手術風險”指在美容整形手術過程中或術后可能出現的各種不良反應、并發癥或其他不良后果。（3）“術前指示”指甲方在手術前向乙方提供的關于手術準備、注意事項等方面的要求和建議。（4）“術后指示”指甲方在手術后向乙方提供的關于護理、康復、飲食等方面的要求和建議。三、手術信息1.手術名稱和描述乙方自愿選擇在甲方處接受以下美容整形手術：手術名稱：____________________手術描述：____________________2.手術時間和地點手術時間：____________________手術地點：____________________四、患者信息1.患者基本信息乙方確認其提供的個人信息真實、準確、完整，包括但不限于姓名、性別、年齡、身份證號碼、聯系電話、電子郵箱、聯系地址等。2.健康狀況披露乙方聲明其身體健康，不存在以下可能影響手術安全和效果的情況：（1）患有心臟病、高血壓、糖尿病、肝腎功能不全等嚴重疾病；（2）患有傳染性疾病或處于感染期；（3）正在服用可能影響手術的藥物；（4）有過敏史或其他特殊體質；（5）處于妊娠期或哺乳期；（6）有精神疾病或心理障礙。乙方承諾如在手術前發覺有上述情況，應及時告知甲方。五、手術風險告知1.一般手術風險美容整形手術存在一定的風險，包括但不限于出血、感染、腫脹、疼痛、疤痕形成、局部麻木、感覺異常等。乙方對此表示理解和接受。2.特定手術風險根據乙方選擇的手術項目，可能存在特定的風險，如手術效果不理想、形態不對稱、假體移位、排異反應等。甲方將在手術前向乙方詳細說明這些風險，乙方對此表示理解和接受。六、患者承諾與同意1.對風險的理解和接受乙方已充分了解美容整形手術的風險和可能出現的不良后果，并自愿承擔這些風險。乙方同意在手術前簽署《手術風險告知書》，表示其對手術風險的理解和接受。2.遵守術前和術后指示乙方承諾嚴格遵守甲方提供的術前和術后指示，包括但不限于按時禁食、禁水、戒煙戒酒、保持手術部位清潔、按時服藥、定期復查等。乙方明白如不遵守這些指示可能會影響手術效果和恢復，甚至導致嚴重的并發癥。七、醫療機構的責任和義務1.提供專業服務甲方應具備相應的資質和技術能力，為乙方提供專業的美容整形手術服務。甲方應保證手術操作符合醫療規范和行業標準，盡力減少手術風險和并發癥的發生。2.遵循醫療規范甲方應嚴格遵守國家相關法律法規和醫療規范，對乙方的個人信息和醫療資料進行保密。甲方應在手術前對乙方進行全面的身體檢查和評估，根據乙方的具體情況制定合理的手術方案，并在手術過程中嚴格按照手術方案進行操作。八、免責條款1.特定情況下的免責范圍如因不可抗力、乙方自身原因（如不遵守術前和術后指示、隱瞞健康狀況等）或其他不可預見、不可避免的原因導致手術效果不理想、出現并發癥或其他不良后果，甲方不承擔相應的責任。但甲方應在其能力范圍內采取積極的措施進行處理，以減少乙方的損失。2.手術風險的承擔乙方已充分了解手術風險，并自愿承擔因手術可能產生的一切風險和后果。甲方在手術過程中已盡到合理的注意義務和告知義務，如因手術風險導致的不良后果，甲方不承擔相應的責任。九、保密條款1.患者信息的保密甲方應對乙方的個人信息、健康狀況、手術記錄等資料進行嚴格保密，不得向任何第三方透露。除非得到乙方的書面同意或法律法規的要求，甲方不得將乙方的信息用于其他任何目的。2.醫療機構信息的保密乙方應對甲方的醫療機構信息、手術技術、醫療設備等資料進行保密，不得向任何第三方透露。乙方不得利用甲方的信息進行商業活動或其他損害甲方利益的行為。十、爭議解決1.協商解決如雙方在本承諾書的履行過程中發生爭議，應首先通過友好協商的方式解決。協商不成的，任何一方均可向有管轄權的人民法院提起訴訟。2.仲裁或訴訟選擇如雙方協商不成，且雙方均同意通過仲裁解決爭議的，應向雙方約定的仲裁機構申請仲裁。仲裁裁決為終局裁決，對雙方均具有約束力。如雙方中有一方不同意通過仲裁解決爭議的，則應向有管轄權的人民法院提起訴訟。十一、法律適用1.適用的法律法規本承諾書的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。如本承諾書的某些條款與中華人民共和國法律相沖突，應以中華人民共和國法律為準。2.法律變化如在本承諾書的履行過程中，相關法律法規發生變化，雙方應根據變化后的法律法規對本承諾書進行相應的調整和修改。十二、通知與溝通1.雙方的通知方式和要求（1）雙方應在本承諾書中填寫有效的聯系電話、電子郵箱和聯系地址，作為雙方通知和溝通的依據。（2）如一方的聯系信息發生變化，應及時書面通知對方。否則，因聯系信息不準確或未及時通知對方而導致的通知無法送達或延誤的后果，由該方承擔。（3）雙方可以通過電話、短信、郵件、書面信函等方式進行通知和溝通。通知和溝通的內容應明確、具體，并保留相關的證據。十三、合同變更與終止1.變更的條件和程序（1）本承諾書的任何變更或補充應經雙方書面協商一致，并簽署相關的變更或補充協議。（2）如因法律法規的變化或其他不可抗力因素導致本承諾書的部分條款無法履行，雙方應根據實際情況進行協商，對相關條款進行變更或調整。2.終止的情形和后果（1）本承諾書在以下情形下終止：雙方履行完畢本承諾書項下的全部義務；雙方協商一致終止本承諾書；因不可抗力或其他不可預見、不可避免的原因導致本承諾書無法履行，雙方協商一致終止本承諾書；一方違反本承諾書的約定，另一方有權解除本承諾書。（2）本承諾書終止后，雙方應根據本承諾書的約定進行結算和清理。如因一方違約導致本承諾書終止，違約方應承擔相應的違約責任。十四、其他條款1.雜項規定（1）本承諾書自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，雙方各執一份，具有同等法律效力。（2）本承諾書未盡事宜，雙方可另行協商并簽訂補充協議，補充協議與本承諾書具有同等法律效力。（3）本承諾書的條款如與國家法律法規相沖突，以