Robotic-assistedlaparoscopicsalvageradicalprostatectomyfollowingradiotherapy放療后機器人輔助挽救性前列腺癌根治術（RASRP）高分級

PIN晚期PC激素敏感性N1,

M1HSPC<T2N0M0T3-4N0M0局部晚期早期PC去勢抵抗性CRPC觀察&等待

根治性手術

根治性放療放療或根治性手術和/或內分泌危險分層

(PSA,G,T)內分泌+放療內分泌二線內分泌化療阿比特龍姑息性放療骨相關事件治療試驗治療前列腺癌的發展過程放療后生化復發SRP的患者選擇：伴隨疾病少Gleason評分≤7復發時臨床分期≤T2預期壽命≥10年PSA≤10ng/ml無淋巴轉移EAUGuidelinesonprostatecancer

2016EAU指南推薦：挽救性前列腺癌根治術（SRP）NCCNClinicalPracticeGuidelinesonprostatecancer,version3.2016對于初治接受根治性外放療后生化復發的患者，SRP是一種補救性選擇。但其并發癥發生率仍高于首次接受根治性前列腺切除者病例選擇非常重要，并且SRP需要非常有經驗的醫生進行NCCN指南推薦：放療后生化復發SRPOverallsurvivalBiochemicaldisease-freesurvivalJUrol.2009;182(2):517-25SRPvs冷凍治療NCCNClinicalPracticeGuidelinesonprostatecancer,version3.2016NCCN指南推薦PSA倍增時間、骨掃描、前列腺MRI腹盆腔CT/MRI、經直腸彩超引導活檢、C-11膽堿標記的PET精囊與前列腺交界處活檢，此處是治療失敗的常見區域SRP術前評估遲發型吻合口狹窄（47%）尿潴留(25.3%)尿瘺(4.1%)膿腫(3.2%)直腸損傷(9.2%)

JUrol.20102010-07-01;184(1):136-42.EURUROL.20122012-05-01;61(5):961-71.SRP手術并發癥OverallsurvivalBiochemicaldisease-freesurvivalEURUROL.20112011-08-01;60(2):205-10SRP的預后10年無生化復發生存率28-53%10年總生存率54%-89%10年腫瘤特異性生存率70-83%預后良好的因素:器官局限,切緣陰性,無精囊轉移,無淋巴轉移EURUROL.20122012-05-01;61(5):961-71SRP的預后BJUINT.20162016-01-01;117(1):55-61EAU指南推薦標準伴隨疾病少Gleason評分≤7復發時臨床分期≤T2預期壽命≥10年PSA≤10ng/ml無淋巴轉移SRP的預后DVC解剖不清精囊平面粘連Douvillier間隙解剖分離困難直腸前間隙脂肪增厚、纖維化放療復發前列腺癌解剖特點解剖清晰，放大10倍效果手臂更靈活3D視野高清影像達芬奇機器人輔助SRP的優點2014-2016年RASRP的CRPC患者3例年齡59-74歲手術均成功，80-120min，平均住院5天隨訪1月-30個月，無疾病進展，PSA均＜0.1ng/ml診療情況2010年底，55歲，排尿困難，PSA1.79，尿潴留一次，2011年初，TURP術中發現前列腺右側有結節，電切病理前列腺腺癌，Gleason:5+4=9，PET-CT：前列腺癌，MRI中央帶異常信號，考慮MT。骨掃描（-）。分期：T1M0N02011年5月IMRT外放療+HIFU+MAB2012年PSA<0.0032014年3月PSA上升，出現生化復發(PSA4.7ng/ml)2010年2011年2012年2013年2014年尿潴留PSA1.79

TURP后IMRT

PSA<0.003

PSA<0.003

BCR

SRP

Case骨掃描：（-）MRI:前列腺中央腺體左側可疑結節對照EAU指南SRP的推薦標準伴隨疾病少?Gleason評分≤7

?復發時臨床分期≤T2

?預期壽命≥10年

?PSA≤10ng/ml

?無淋巴轉移?下一步治療方案2014年3月達芬奇機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術術中出血：100ml手術時間：120min病理結果:前列腺6X3.5X3cm,腺癌，癌組織占1%，Crook評分：C+N=2+1=3(中度治療反應)，淋巴結陰性，切緣陰性，輸精管精囊未累及RASRP術后2周拔除導尿管術后12周完全恢復尿控，PSA<0.003ng/ml術后未應用內分泌治療

術后隨訪至今2年多，最近一次（2016.6.18）PSA<0.003ng/ml隨訪RT+MAB

BCR

SRP

外放療后約63%的患者會出現生化復發，其中20-30%為局部復發，可以通過補救治療獲益。僅有0.9-2%的局部復發患者接受了SRPSRP優于其他的補救療法SRP優于其他的補救療法本例患者Gleason評分5+4=9分，屬于高危患者，易發生轉移放射+內分泌治療是有效手段但本例患者在放射治療后34個月內出現了生化復發，需要我們提出新的治療選擇探討前列腺癌的分期和病理學特性不同，治療手段千差萬別，預后也存在較大的差異在治療過程中，腫瘤的生物學特性會發生變化，治療方案也需隨之改變，隨訪并及時調整治療方法非常重要既要遵循指南，又要適當突破小結nmCRPC是否可以手術高分級

PIN晚期PC激素敏感性N1,

M1HSPC<T2N0M0T3-4N0M0局部晚期早期PC去勢抵抗性CRPC觀察&等待

根治性手術

根治性放療放療或根治性手術和/或內分泌危險分層

(PSA,G,T)內分泌+放療內分泌二線內分泌化療阿比特龍姑息性放療骨相關事件治療試驗治療RARP?前列腺癌的發展過程NCCN:去勢抵抗性前列腺癌（CRPC）治療EAU指南未關注NCCN指南推薦臨床試驗二線抗雄撤退效應

未提及手術治療外放療可選手術的地位？RARP

of

nmCRPC的優點解剖清晰，放大10倍效果手臂更靈活3D視野高清影像診療概況2016年RARP治療非轉移性CRPC患者6例年齡66~74歲手術均成功，80~120min，平均住院5天隨訪1~9月，無疾病進展，PSA均＜1ng/ml病史概要（1）患者男性，74歲主訴：手術去勢術后12年，發現PSA升高半年余現病史2004年體檢發現PSA升高（23.1ng/ml）穿刺活檢（2004.6）：（前列腺左上部、左中部、左下部）前列腺腺癌，Gleason3+4=7；無遠處轉移2004.11行雙側睪丸切除術術后長期規律口服氟他胺片，PSA持續＜0.1ng/ml2010年遵醫囑停藥2016年初PSA出現波動病史概要（2）2016年PSA變化趨勢圖（1~7月口服氟他胺，8月改用康士得）病史概要（3）CT（我院，2016-08-31）：前列腺輪廓欠清，增強后強化欠均骨全身顯像（我院，2016-08-30）：全身骨骼平面顯像未見腫瘤轉移征象治療經過2016-10-20行(機器人輔助腹腔鏡)前列腺根治性切除術手術時間95min，未輸血術后5天出院術后2周拔除導尿管病理結果巨檢前列腺及雙側精囊腺切緣標本，前列腺4.5×3×2.5CM，切面部分區灰黃色。左側精囊腺，1.5×1×0.5CM，左側輸精管，長1.3CM，直徑0.2CM。右側精囊腺，1.5×1×0.5CM，右側輸精管，長1.2CM，直徑0.2CM。診斷(去勢術后12年，規律服用氟他胺片及比卡魯胺片，前列腺根治標本)前列腺腺癌，Gleason‘ｓ評分5+4=9分。部分癌組織呈治療后反應（約60%），Crook評分N2+C2=4分。癌組織約占前列腺總體積53%。

癌組織分布于前列腺左、右兩葉。

雙側精囊腺、前列腺內多處神經束見癌累及，侵犯前列腺被膜外纖維脂肪組織，并形成癌結節。

前列腺上、下切緣未見癌累及。

雙側輸精管切緣均未見癌累及。

檢出左盆腔淋巴結2枚，均未見癌轉移（0/2）。

檢出右盆腔淋巴結2枚，均未見癌轉移（0/2）。免疫組化（2016-N20795)：16S40992-004：AR(+),CK5/6(-),HCK(-),Ki-67(10%陽性),P504S(+),P63(-),PD-1(腫瘤-，間質-),PD-L1[28-8](腫瘤-，間質-),PD-L1[SP142](腫瘤-，間質-),PSA(+),PSAP(+)。隨訪術后2周拔除導尿管術后