各種專科管道的護理

陶勝茹主要內容

1動靜脈導管的護理2留置尿管的護理3留置胃管的護理4鼻空腸管的護理血管內導管的應用輸液、輸血與血制品、靜脈用藥營養支持，靜脈高營養血流動力學監測靜脈麻醉介入治療血液透析一導管相關性感染〔CRI〕局部感染靜脈炎化膿性血栓炎出口處感染通道感染〔出口周圍2cm以外的感染〕儲袋感染，Pockerinfection皮下儲袋內儲液感染蜂窩織炎全身感染與灌流液相關：原發性菌血癥與插管相關：導管相關性血流感染〔CRBSI〕CRBSI的危害CRBSI是一種全身性感染，并存在與血管內導管相關的證據。在醫院感染中，它居第四位。美國每年約有5萬~10萬病人發生此種感染。英國每年至少有6000人發生此種感染。在500萬次使用CVC中，大約有20多萬次出現CRBSI〔美國〕.

約占插管感染的10％-20％---------死亡插管病人休克插管病人發熱、寒戰插管局部皮膚發紅、有滲出物潛在感染，導管壁細菌培養結果陽性

CRBSI的發病機制1、插管部位及導管外壁2、導管內外表3、循環中的細菌在導管處定植4、直接輸入細菌CRI的診斷1、導管定植〔1〕有細菌學證據，無明顯臨床病癥和體征者稱“導管定植〞；〔2〕有局部炎癥+有/無細菌學證據稱局部CRI；〔3〕有全身臨床表現〔來源不肯定〕+細菌學證據；〔4〕有臨床表現〔來源不肯定〕+無細菌學證據+拔管后退熱。后兩者稱CRBSI導管樣本的細菌學培養，可以認為是診斷CRBSI的金標準。

對可拔除導管，為獲取細菌學證據，推薦半定量方法或定量方法

半定量法〔滾動平板法〕：用于檢測導管外外表細菌。〔對插管<1W者診斷價值大〕.結果判斷：≥15cfu/導管有臨床意義。如伴有局部和全身病癥，可診斷為CRBSI。定量法：檢測導管的外外表和腔內的細菌。結果判斷：≥100cfu/導管段應用于導管可拔除的情況，尤其是插管時間長于1W者不易拔管時推薦“成對〞血培養血樣品：①從CVC管采血和②從周圍靜脈取血。結果判斷：〔1〕獲得同一種病原菌〔種類、抗菌譜〕〔2〕比較菌落數〔CFU〕：導管＞周圍靜脈5-10倍以上〔3〕比較陽性時間差：導管陽性時間＞周圍靜脈早2h均可診斷CRBSI。

美國CDC不推薦進行常規導管的細菌學培養，僅在疑心CRBSI時進行。二導管的分類分類的方法很多根據導管插入血管的類型分為：外周靜脈、中心靜脈、動脈；根據插管的位置分為：鎖骨下靜脈、股靜脈、頸內靜脈、外周血管和外周置入中心靜脈導管〔PICC〕；根據皮膚到血管的路徑：隧道型和非隧道型。三導管的護理1

更換導管和置管位置2插管部位的敷料的更換3給藥設備的更換4液體懸掛時間5沖管和封管三導管的護理

1更換導管和置管位置2插管部位的敷料的更換使用無菌紗布或無菌透明、半透明的敷料覆蓋置管部位。如果病人出汗較多，或局部有出血或滲出，那么紗布比透明或半透明的敷料更為適宜。當敷料變潮、松動、或顯見的污染時應更換敷料。對成人和青少年來說至少每周更換一次敷料，根據每個病人的具體情況而定。

透明敷料和紗布敷料的比較透明敷料導管的細菌定植率－5.7%紗布類敷料導管的細菌定植率－4.6%

－統計學無差異透明敷料和紗布敷料的比較紗布或封閉式敷料易污染無法觀察與有效的觸診48小時更換－浪費人力和物力紗墊無粘性－增加外滲、導管移位和靜脈炎時機。透明敷料和紗布敷料的比較透明敷料不影響患者的沐浴和活動；有利于持續觀察穿刺部位；7天更換一次敷料：節省時間和人力；有粘性－導管不易移位。

敷料的更換更換敷料時，防止手接觸污染穿刺部位更換血管內導管的敷料時應戴無菌或干凈手套。3給藥設備的更換置換靜脈導管管路，包括附加設備的更換頻率以不超過72小時一次為原那么。24小時內更換用于輸血或血液制品或脂肪乳的管路。連接導管的延長管認為是裝置的一局部，當裝置更換時一并更換。

4液體懸掛時間普通液體懸掛時間沒有限制含脂溶性的腸道外營養輸液應于24小時內輸畢。假設僅單獨給予脂肪乳劑，應于使用后12小時輸畢。血制品應于4小時輸畢。沖管的目的將殘留的刺激性藥液沖入血流，防止刺激局部血管，并減少藥物之間的配伍禁忌。封管的目的給予正壓保持暢通的靜脈通路。5沖管與封管封管液種類等滲鹽水用量5-10ml，6-8小時封管一次稀釋肝素溶液每毫升含肝素10-100單位，用量2-5ml。抗凝作用持續12小時以上5沖管與封管沖管液:等滲鹽水5-10ml

脈沖式沖管和正壓封管——是減少堵管發生的護理要點不間斷的沖洗方法推一下，停一下的脈沖式沖洗方法方法

邊推注藥液邊退針的方法拔出注射器的針頭封管方法－正壓6醫務人員的教育和培訓

缺乏置管和護理經驗、護理人員缺乏、人員流動→CRBSI的發生率和病死率↑。教育醫務人員使用血管內導管的適應癥、正確置管和維護操作、預防感染的措施。提倡建立專業化的、固定的醫護隊伍。定期對醫務人員知識掌握的情況進評估。遵循正確的手衛生程序。使用手套不能代替洗手。

8皮膚消毒劑的選擇消毒范圍：大于敷料的大小〔CVC：15*15cm〕。8皮膚消毒劑的選擇首選2%的洗必泰，替代可選碘酊、碘酒或70%的酒精。洗必泰抗菌譜廣、對皮膚刺激小。年齡<2月的嬰兒使用洗必泰消毒皮膚沒有得到證實。在插管或操作前讓消毒劑自然風干。

9預防性抗生素的使用

置管前和導管使用過程中經鼻腔或全身性給予預防性抗生素是不必要的。

10監測通過視診或觸診來監測插管部位敷料的情況。如果病人出現插管局部的疼痛，不明原因的發熱，或其他提示發生局部或血流感染的跡象，應去除敷料檢查插管部位。鼓勵病人向主管醫生或護士報告導管部位的任何變化或不適。記錄操作者，日期，導管置入和拔除的時間，并按標準更換。不常規進行導管尖端的培養。

不同導管的護理〔一〕外周靜脈導管a部位：經手背或前臂血管置入。長度＜3英寸，盡量使用上肢血管而少用下肢血管進行置管。已用下肢的，盡快把下肢血管移到上肢血管。b短期插管，周圍靜脈導管少見血源性感染。應注意局部靜脈炎。〔一〕外周靜脈導管c更換導管：成人：短的外周靜脈導管至少72-96小時更換一次來降低靜脈炎的危險度。〔如果靜脈通路的部位有限，又沒有發生感染和靜脈炎的跡象，外周靜脈導管可以延長留置時間，病人和置管部位的情況應嚴密監測。〕兒科病人：在適當的位置留置外周靜脈導管直到靜脈治療結束而不需要更換，除非有并發癥〔如靜脈炎或滲出〕發生。d紗布和敷料沒有明顯的感染征象無需更換。〔二〕中心靜脈導管，包括PICC和血液透析管

〔二〕中心靜脈導管，包括PICC和血液透析管b不推薦定期常規更換導管。甚至對雖有輕、中度發熱，但無明顯局部炎癥和遷徙病灶，無敗血癥證據者，也不急于換管。c導管部位敷料的更換：每2天更換一次紗布敷料；每7天更換一次透明敷料。更換導管時或當敷料變潮、松動、污染或需要觀察插管部位時，更換敷料。〔二〕中心靜脈導管，包括PICC和血液透析管d拔除或更換導管的標準：〔1〕導管插入位點有紅腫等炎癥表現；〔2〕臨床敗血癥表現；〔3〕血培養陽性；〔4〕被更換的導管半定量或定量培養結果陽性。〔三〕外周動脈導管

通常置于橈動脈，也可置于股動脈、腋窩動脈肱動脈、頸后動脈等。長度﹤3英寸。感染風險低，罕見相關的血流感染。a對成人，不要常規更換導管來預防導管相關性感染。對兒童，導管更換的頻率沒有建議。b更換導管時或當敷料變潮、松動、污染或需要觀察插管部位時，更換敷料。〔三〕外周動脈導管c壓力監測設備盡量使用一次性壓力傳感器。每96小時更換一次重復使用或一次性使用的傳感器。更換傳感器時同時更換系統的其他元件〔包括管道、連續的沖洗設備、沖洗液等〕。〔四〕經外科植入的CVC〔隧道性CVC〕和全植入血管內器械

●種類：外科植入的CVC，可保持較長時期的使用，血源感染率低于非隧道CVC。

●應盡量拯救導管。如疑心CRBSI，做成對血培養，并確定細菌培養結果的臨床意義。●提示CRBSI的指標〔1〕血培養屢次陽性；〔2〕來自導管血樣定量培養≥100cfu/ml；〔3〕成對血培養陽性；〔4〕陽性結果時間差＞2h。

●拔除導管的指征〔1〕通道口化膿〔2〕有心內膜炎等嚴重并發癥〔3〕真菌感染〔4〕導管拯救效果不明顯或惡化

〔五〕血液透析導管相關性感染

透析導管置于頸內/股靜脈優于鎖骨下以免靜脈狹窄。●血透導管僅為血透專用，除非沒有其他替代方式才可用于輸注液體、血液制品或營養液〔需在血透同時輸注〕。

●每次血透需要多管道連接，存在高危因素。導管定植率高約10%-55%，血流感染特點為嚴重的深部感染如感染性心內膜炎、膿毒血癥等。

護理指引1、預防局部感染①嚴格無菌操作，操作前、后洗手。置管外露端用無菌治療巾包裹保護，當天置管用沙袋常規局部加壓2小時以上、觀察局部有無滲血。②觀察穿刺點有無紅腫，穿刺點用安爾碘消毒，每2天更換敷料一次，薄膜敷料以穿剌點為中心，至少覆蓋穿剌周圍2cm以上，有污染時隨時更換。③輸液管道系統2－3天更換一次，用于輸血、血制品、脂肪乳的管道應24h內更換；肝素鎖、三通接頭更換輸液管道時一起更換。護理指引2、保持導管通暢:①每次輸液完畢，用10mlNS沖管，再用50u/ml肝素液〔生理鹽水100ml+肝素原液0.8ml〕封管;每次輸液前回抽前段肝素鹽水丟棄，再用10mlNS沖管后接上輸液。②盡量不使用深靜脈導管采血，一是防止堵管，其次防止影響檢驗結果。③注意防止扭曲導管而造成機械性堵管。④掌握三腔管的正確使用，觀察置管外露的刻度，預防管道脫出。護理指引3、正確使用三腔管的腔道，棕色因為最近心端腔道，為中心靜脈壓監測的腔道。4、發生血栓堵管時，盡量往外吸出血栓，不可硬性向內推注，以免形成血管栓塞。5、防止非方案性拔管，固定確保牢靠，煩躁患者適當用約束帶約束雙手。6、發現排除管道外的原因發熱，立即報告醫生，警惕導管相關性感染。

留置尿管病人的護理病人能夠自主排尿僅為獲得尿培養或某種診斷檢查，如尿液電解質檢查而采集尿標本為減輕尿失禁病人的護理而留置導尿管泌尿道感染(UTI)是常見的醫院感染

泌尿道感染(UTI)診斷標準〔國外〕泌尿道感染①中段尿培養陽性〔1-2種細菌〕②細菌計數：>105cfu/毫升③臨床病癥可有可無

-----Preventionofhospital-acquiredinfections.Apracticalguide,2ndedition.UTI診斷標準〔國內〕①有病癥的泌尿道感染②無病癥性的菌尿癥③其他尿路感染〔包括腎、腎周圍組織、輸尿管、膀胱及尿道感染〕

(1)衛生部醫政司(2)中華醫院感染管理學會菌尿癥留置導尿病人每天菌尿癥的發生率為3%～10%。常見的尿路病原菌是大腸埃希菌、奇異變形桿菌、銅綠假單胞菌。

袁濤.菌膜形成與泌尿系感染.國外醫學泌尿系統分冊.

2002,22(3):187-191菌尿癥導尿管誘發的菌尿癥有3個來源①尿道周圍和會陰部的細菌②污染集尿袋或集尿裝置的細菌③因沖洗、引流或排空集尿袋時，泌尿系統開放引起的細菌感染

袁濤.菌膜形成與泌尿系感染.國外醫學泌尿系統分冊.

2002,22(3):187-191導管相關性泌尿道感染(CRUTI)發生率單次短暫導管插入1%~5％開放留置導尿4天以上100％密閉式導尿20％總之，留置時間越長，發生CRUTI的危險性越大。危險因素病原學大腸埃希菌克雷伯菌屬變形桿菌腸球菌屬假單胞菌屬腸桿菌屬沙雷菌念珠菌屬〔現稱假絲酵母菌〕對近期〔通常為1周〕有內鏡檢查或留置導尿史者尿液培養革蘭陽性球菌濃≥104cfu/ml尿液培養革蘭陰性菌濃度≥105cfu/ml應視為泌尿道感染〔衛生部〕尿液培養感染源開放導尿系統防止開放引流管內增加尿標本瓶提前連接導尿管和集尿系統阻止污染尿液返流注氣孔滴液腔單向活瓣CRUTI預后大局部CRUTI病例臨床上呈良性經過。通常患者無明顯臨床病癥，在導尿管拔除后即可自然痊愈在高危病人中，持續CRUTI可導致前列腺炎、附睪炎、膀胱炎、腎盂腎炎和革蘭陰性菌菌血癥其他導尿方法預防導管相關性尿路感染措施〔WHO，2002〕留置尿管的護理尿管的選擇1尿管的材質-硅膠、乳膠及兩者混合2管腔的大小-盡可能選擇較小號管徑且適合病人的導管3是否涂有銀-涂氧化銀(silveroxide)之導尿管可延緩短期使用病患菌尿癥之發生，而且以涂銀合金(silveralloy)的導尿管效果最好，4一次性導尿使用乳膠或單腔硅膠導尿管，留置導尿者多使用雙腔氣囊導尿管；膀胱沖洗或滴藥者可使用三腔氣囊導尿管。預防和控制導尿管感染的措施

1保持密閉的無菌引流系統〔1〕減少導管系統連接處和引流袋的開放。如果必須翻開，翻開前后洗手和用70%的酒精棉球消毒連接處〔2〕集尿袋一般隨尿管更換,或在如下情況下換：損壞或漏尿；沉淀物累積；尿袋有異味預防和控制導尿管感染的措施

〔3〕尿管的更換不要武斷的間隔一段時間就換留置尿管阻塞或有沉渣時更換普通尿管每周更換一次。硅膠尿管每月更換一次。預防和控制導尿管感染的措施

〔4〕排空尿袋排空前后洗手建議戴一次性手套，在給不同的病人操作時更換手套排空前后消毒出口尿壺消毒后枯燥保存預防和控制導尿管感染的措施

預防和控制導尿管感染的措施

3保持尿流通暢防止尿管和收集管道打結尿袋保持在膀胱以下水平保持尿袋出口遠離地面預防和控制導尿管感染的措施

預防和控制導尿管感染的措施

5日常護理加強會陰部護理大便后清洗會陰及擦洗尿道口6盡快拔管感染和非感染的留置尿管病人不應放在相鄰的床位，以免爆發感染。Ⅰ類：必須采納的建議〔