識別早期腦卒中06案例老李一早出門去參加同學聚會，多年不見，大家聊天興致高漲，老張不免多喝了幾杯。案例在隨后的聚會過程中老張突然覺得有點不舒服，感覺有點頭暈，右邊的胳膊有點抬不起來，就坐下來休息了。同桌的人以為他有點累，就任由他在一邊休息，也沒敢吵醒他。案例等聚會結束的時候，已經好幾個小時過去了，發現他還在睡也叫不醒，這時才發現了老張的異常，趕緊將他送往醫院。案例經檢查發現是“急性腦梗死”。醫生說，可惜了，如果早點送來的話，或許還可以進行溶栓治療，現在送來已經錯過了溶栓治療窗。接下來的治療和康復之路漫漫。如何識別中風（腦卒中）——FAST口訣Face面癱/口角歪斜Arm肢體無力Speech言語不清Time撥打120發生腦卒中該如何處理？01020304盡快到有條件溶栓的綜合性醫院就診早發現，早溶栓（發病6小時內）時間就是大腦！有效時間內動脈或靜脈溶栓是治療腦血栓最有效的手段，能最大限度降低病殘或完全康復缺血性腦血管病藥物治療概念01缺血性腦血管疾病，又稱缺血性腦卒中或者腦梗死，俗稱中風，目前腦卒中，已經超過腫瘤和心血管疾病，成為人類健康的第一殺手，在我國，每十二秒鐘，就有一位中風新發患者，每21秒就有一人死于中風，中風已成為我國第一大致殘致死的疾病。10%有嚴重殘疾——需長期護理腦卒中給患者和家庭帶來長期負擔成人中最常見的致殘原因大多數腦卒中患者能夠幸存30%需要有人照顧他們起居一整年60%社交活動或戶外活動受限花費：醫藥費，還有護理費，營養費，誤工費……大腦的生理成人腦重1500g，占體重2-3%每分鐘需動脈血800-1200ml，占全身血液量的15-20%耗氧占全身供給量20%耗糖占全身供給量25%軀體運動中樞額葉額葉聯絡區說話額葉聽覺聯絡區枕葉視覺聯絡區軀體聯絡區頂葉軀體感覺中樞大腦的功能XX語言交流障礙肢體癱瘓大腦供血的特點腦組織幾乎無葡萄糖和氧儲備功能，需不斷血液供應腦缺血缺氧2分鐘-腦功能停止腦缺血缺氧5分鐘-不可逆損傷腦卒中概念腦卒中就是大腦里的血管突然破裂，或者堵塞，造成大腦缺血缺氧所導致的疾病。俗稱腦中風，急性腦血管病，腦梗死或者腦出血。缺血性腦卒中出血性腦卒中腦血管堵塞腦血管破裂80%20%腦卒中類型發病機制02缺血性腦卒中的病因及發病機制次要原因：心源性栓塞其他原因主要原因：動脈粥樣硬化血栓形成缺血性腦卒中最主要的病因之動脈粥樣硬化血栓形成正常血管脂質沉積血凝塊導致腦卒中的罪犯—血小板技能：凝聚力動脈粥樣硬化及血栓形成動畫缺血性腦卒中第二大病因之心源性栓塞各種心臟疾病引起心臟栓子形成隨著血管上行至腦動脈隨后發生腦梗死動脈粥樣硬化血栓形成動脈粥樣硬化治療藥物的選擇血栓形成心源性腦栓塞脂質沉積降脂藥物他汀類藥物血小板聚集抗血小板聚集藥物靜脈系統抗凝藥物思考為什么動脈粥樣硬化血栓形成和心源性栓塞導致的缺血性腦卒中，治療藥物選擇不一樣？2.什么樣的人更容易得缺血性腦卒中？3.如何預防缺血性腦卒中？藥物治療204案例陸先生今年65歲，1個月前因胸悶心悸被診斷為“心房顫動”，為預防心源性腦栓塞，在醫生建議下開始服用“華法林”，服用1個月的藥之后，早起刷牙的時候發現有牙齦出血，而且身體上也出現了烏青。這是怎么回事呢？抗栓藥物降壓藥物他汀藥物缺血性腦卒中藥物治療缺血性腦卒中治療1.抗血小板聚集藥物阿司匹林，氯吡格雷2.抗凝藥物華法林，肝素3.溶栓藥物重組組織型纖維蛋白酶原激活劑（r-tPA）尿激酶抗栓藥物的使用抗凝治療適應癥及禁忌癥適應癥禁忌癥

靜脈血栓栓塞性疾病（VTE）的一級和二級預防；心房顫動血栓栓塞的預防；瓣膜病、人工瓣膜置換術和心腔內血栓形成等。

消化性潰瘍，有出血傾向者；嚴重高血壓和肝腎疾病患者。可用于心房顫動所引起的腦栓塞動脈粥樣硬化血栓形成動脈粥樣硬化治療藥物的選擇血栓形成心源性腦栓塞他汀類藥物抗血小板聚集藥物抗凝藥物增加出血危險性為了預防心源性腦栓塞，考慮用抗凝治療，首選華法林。華法林-心源性腦栓塞首選華法林——（雙香豆素類）拮抗維生素K的作用，使維生素依賴的諸多凝血因子（如II、VII、IX、X等）不能活化，而起到抗凝作用。華法林的量效關系跟遺傳因素和環境因素都有密切關系監測指標：凝血功能INR過量：減藥或者停藥，用VitK拮抗華法林使用方法通過Has-Bled評分表來進行評估出血風險。起始劑量2.5mg/d或者減半監測INR指標，將指標控制在2.0-3.0之間。根據INR的波動范圍來調整華法林的劑量INR偏高有出血風險，則需要減少華法林的服用劑量INR指標偏低有血液凝固引起栓塞的風險，需要增加華法林的服用劑量INR指標監測第1周應監測3次INR每4周檢查一次INR1周后每周1次INR，直到第4周但是很多社區醫院或者衛生所沒有監測INR的條件，有些患者自身依從性也很差，這樣的情況下，不能監測INR，則不能使用華法林，可以用抗血小板聚集藥物來替代。口服抗凝劑不良反應及注意事項易發生出血，如牙齦出血、痰中帶血、皮膚出血點、吐血或黑色大便保持相對固定的膳食和飲食習慣，并少吃高脂飲食和富含維生素K的食物如：卷心菜、菜花、蘆筍、萵苣等避免酗酒，飲酒可以加速華法林的代謝，從而降低藥效盡可能避免創傷，使用柔軟的牙刷，使用電剃須刀刮胡子，栽培花草時要戴手套。新型口服抗凝藥物利伐沙班，達比加群酯等不需要監測INR價格高，且一旦出血無拮抗劑能對抗治療案例總結010203減量或者停用華法林以減少出血風險急診測INR指標，并根據INR來進一步調整藥物告知患者注意事項思考如果案例中的陸先生有飲酒和高血壓病史，根據Has-Bled評分標準，他的出血風險是高還是低，如何調整華法林劑量？2.富含維生素K的食物有哪些？除了視頻中提到的，

請再列舉至少10種以上。對一個剛開始服用華法林的病人，作為藥師你會告知患者哪些注意事項？Has-Bled評分-抗凝藥物出血風險評估危險因素評分高血壓（H）異常的肝腎功能各計1分（A）卒中（S）出血（B）INR值不穩定（L）老年>=65歲（E）藥物、飲酒各計1分（D）11或211111或2最高評分9藥物治療305抗栓藥物降壓藥物他汀藥物缺血性腦卒中藥物治療缺血性腦卒中治療1.抗血小板聚集藥物阿司匹林，氯吡格雷2.抗凝藥物華法林，肝素3.溶栓藥物重組組織型纖維蛋白酶原激活劑（r-tPA）尿激酶抗栓藥物的使用溶栓治療目的：通過其強大而又迅速的抗栓能力溶解血栓，挽救大腦缺血半暗帶區尚未死亡的神經細胞。血量減少半影區梗死核心1分鐘30分鐘3小時1小時可以逆轉有一定的保護作用出血風險也是大大增加溶栓治療缺血<3h3h<缺血>6h缺血>6h溶栓藥物的使用有著嚴格的時間窗，一般是急性缺血性腦卒中發病6小時內，某些藥物比如r-tPA甚至是4.5小時內才能使用。溶栓治療腦梗死腦出血溶栓前必須查頭CT排除腦出血注意：適用于：80歲以下，意識清楚，血壓不超過180/110mmHg。禁用于：有出血傾向，腦內大面積梗塞，深昏迷，有嚴重心、肝、腎疾患者。溶栓藥物的使用急性腦梗死發病4.5h內，其中3h內使用效果最好靜注后半衰期為3-5分鐘用法用量：發病后盡快靜脈給予0.9mg/kg，最大劑量為90mg，先將劑量的10%靜脈推入，剩余劑量在60分鐘內滴完。并觀察24小時后再決定是否給予抗栓藥物。1.r-tPA（阿替普酶-愛通立）

r-tPA不良反應及禁忌癥不良反應出血包括顱內出血禁忌癥既往有顱內出血，近2周內進行過大的外科手術，近1周內有不可壓迫部位的動脈穿刺;活動性出血或外傷（骨折）的證據，已接受抗凝治療;血小板計數<100×109/L，血糖<2.7mmol/L，收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHg。溶栓藥物的使用健康人尿中提取（腎小球上皮細胞產生），無抗原性，可使纖溶酶原激活為纖溶酶急性腦梗死治療窗6小時內可用不良反應：出血價格低廉，但是效果不優于r-tPA，目前臨床用的較少2.尿激酶

6小時發生腦卒中該如何處理？01020304嚴格掌控發病后到醫院治療的時間(超過最佳治療時間窗，不能溶栓)早發現，早溶栓（發病6小時內）盡快到綜合性醫院就診時間就是大腦！藥物治療103抗栓藥物降壓藥物他汀藥物缺血性腦卒中藥物治療缺血性腦卒中治療1.抗血小板聚集藥物阿司匹林，氯吡格雷2.抗凝藥物華法林，肝素3.溶栓藥物重組組織型纖維蛋白酶原激活劑（r-tPA）尿激酶抗栓藥物的使用阿司匹林歷史1阿司匹林功效2誕生于1899年3月6日，是一種歷史悠久的解熱鎮痛藥。抗血小板聚集藥物之阿司匹林抑制血小板聚集，用于預防和治療缺血性心臟病、心絞痛、心肺梗塞、腦血栓形成等。治感冒、發熱、頭痛、牙痛、關節痛、風濕病。抗血小板聚集藥物之阿司匹林花生四烯酸環氧化酶生成TXA2生成PGI2促進血小板聚集抑制血小板聚集阿司匹林（環氧化酶抑制劑）抑制TXA2合成血管內皮細胞上血小板上阿司匹林對血管內皮細胞上的環氧化酶抑制后反而會促進血栓形成。小劑量阿司匹林：作用于血小板，抑制TXA2形成，有抗血小板聚集作用。大劑量阿司匹林：作用于血管內皮細胞，抑制PGI2形成，反而促進血小板聚集。阿司匹林在缺血性腦卒中的使用劑量預防用量小劑量使用，為每天50mg到150mg，一般我們取中間值，使用100mg和目前市面上主流劑型的規格劑量相符合，更加便于給藥。當然，預防劑量的選取也和個體化差異有關。阿司匹林不良反應（2）過敏反應：哮喘、蕁麻疹、血管神經性水腫或休克。服藥后迅速出現呼吸困難，重者可致死亡，稱阿司匹林哮喘（3）肝腎功能損害，與劑量大小有關（1）胃腸道不適、出血（4）引起血尿酸增高阿司匹林禁忌證各種原因引起消化道出血有阿司匹林過敏史者，哮喘血友病或血小板減少癥痛風或高尿酸血癥思考拜阿司匹林腸溶片的特點是什么？2.與普通的阿司匹林片劑有什么區別？拜阿司匹林腸溶片的合理服用時間是在飯

后還是飯前呢？癲癇藥物治療疾病病因發病機制臨床表現疾病分類藥物治療現場急救癲癇及藥物治療病因及發病機制01癲癇：神經系統疾患大腦神經元異常放電短暫性腦功能紊亂發作性刻板性重復性疾病概述原發性癲癇繼發性癲癇基因表達異常神經遞質功能異常神經遞質功能異常腦炎腦外傷顱內腫瘤……二、治療原則及治療藥物臨床表現：

感覺運動意識自主神經大腦有感覺區，運動區所以當大腦的神經元異常放電波及到感覺區的時候會出現肢體麻木，也就是感覺異常如果波及到運動區則會出現肢體抖動肢體抖動可以只出現在單側肢體上也可以出現在雙側肢體上人類意識的清醒是由雙側大腦皮層共同來維持的如果神經元的異常放電波及范圍很廣累及到雙側大腦皮層就會出現意識喪失除此之外神經元的異常放電還有可能累及自主神經引起大小便失禁癲癇的臨床表現多種多樣我們根據其不同的臨床表現進行分類臨床表現及分類02癲癇的分類及表現分類發作的類型特征部分性發作全身性發作單純部分性發作復雜部分性發作失神發作強直陣攣性發作癲癇持續狀態意識不消失，局部痙攣意識消失,自動癥也叫神經運動性發作也叫小發作，突然意識短暫消失也叫大發作，意識消失全身強直性、陣攣性抽搐通常指大發作持續狀態反復抽搐，持續昏迷長時間(＞30min)癲癇發作若不及時治療可因高熱、循環衰竭或神經元興奮毒性損傷導致不可逆的腦損傷致殘率和病死率很高屬于危重癥，需要緊急處理藥物治療03癲癇治療目標終止癲癇發作同時應避免或最大限度地減輕不良反應盡可能使患者獲得理想的遠期預后和最佳的生活質量藥物的作用機制防治癲癇的主要方法是長期服用抗癲癇藥控制癥狀抗癲癇的作用方式有兩種：A、直接抑制病灶神經元的異常放電。B、防止病灶異常放電的擴散傳統抗癲癇藥物：苯妥英鈉苯巴比妥卡馬西平丙戊酸鈉乙琥胺地西泮苯妥英鈉苯妥英鈉（二苯乙內酰脲的鈉鹽）常用抗癲癇藥作用機制（阻止電流擴散）作用特點：1.起效慢，一次給藥后越6-12h血漿達峰濃度，連續服用6-10天達穩態血藥濃度2.個體差異大，吸收慢而不規則，劑量個體化3.在治療量下，不產生中樞抑制，過量可治興奮

治療期間不影響病人學習工作4.不影響智力發育苯妥英鈉-藥理作用和用途1抗癲癇:大發作作為首選藥局限性發作有效小發作無效，有時甚至使病情惡化2抗外周神經痛:對三叉神經、舌咽神經及坐骨神經痛。3抗心律失常:強心甙過量中毒所致心律失常的

首選藥苯妥英鈉1234不良反應局部刺激:刺激性大,靜脈注射易引起靜脈炎齒齦增生神經系統:口服過量可引起眼球震顫共濟失調、眩暈等其它反應：妊娠早期服藥偶致畸胎久用驟停可使癲癇癥狀加重甚至誘發癲癇持續狀態苯妥英鈉-不良反應齒齦增生齒齦增生圖片肝藥酶誘導劑肝藥酶誘導劑是指有些藥物長期使用后能加速肝藥酶的合成并增強其活性這類藥物就稱為肝藥酶誘導劑藥酶活性增加是機體對藥物產生耐受性的主要原因因藥酶活性增加，促使藥物代謝加快而使機體對藥物的反應性減弱苯妥英鈉-藥物相互作用苯妥英鈉為肝藥酶誘導劑，能加速多種藥物（如保泰松、避孕藥、糖皮質激素等）的代謝而降低藥效苯妥英鈉什么是肝藥酶抑制劑？肝藥酶抑制劑的特點是什么？思考肝藥酶抑制劑有哪些？1.癲癇大發作效果好，癲癇大發作首選

2.單純局限性發作及神經運動性發作有效3.小發作無效

[臨床應用]（抑制病灶放電）苯巴比妥中樞抑制作用較強，不做長期維持用藥卡馬西平

[作用機制]

抑制癲癇灶及周圍神經元放電卡馬西平-藥理作用與臨床應用1.是廣譜抗癲癇藥是復雜部分性發作(精神運動性發作)的首選藥大發作療效好，對小發作療效差

2.對中樞性疼痛癥（三叉神經痛、舌咽神經痛）其療效優于苯妥英納剝脫性皮炎處理對策1.停藥，換其他藥物2.予以對癥治療3.預防措施：血藥濃度監測，血常規、電解質監測。初次服用者有條件可行基因HLA-B*1502檢測丙戊酸鈉丙戊酸鈉特點：屬廣譜類抗癲癇藥尤對小發作療效好為首選藥12可致肝損傷出現谷丙轉氨酶升高黃疸、發熱、浮腫等應注意查肝功能致畸丙戊酸鈉的不良反應：乙琥胺臨床對小發作有效療效雖稍遜氯硝西泮但副作用及耐受性的產生較少故為防治小發作首選藥,對其他癲癇無效其作用與阻斷Ca2+通道有關不良反應：常見胃腸道反應，偶見粒細胞↓嚴重者發生再障苯二氮卓類靜脈滴注（iv）是控制癲癇持續狀態的首選藥具有快速、有效、安全的特點對小發作、肌陣攣發作及嬰兒痙攣療效好地西泮硝西泮氯硝西泮新型抗癲癇藥拉莫三嗪加巴噴丁托吡酯奧卡西平左乙拉西坦……與傳統藥物比較：1.抗癲癇機制明確2.療效優勢并不突出

不良反應和相互作用少3.線性，個體差異小癲癇如何治療1選擇哪種抗癲癇藥2藥物的使用方法和劑量調整癲癇如何治療3首次單藥治療失敗怎么辦4癲癇發作緩解后抗癲癇藥的撤停癲癇如何治療-選擇哪種抗癲癇藥發作類型臨床特征首選藥物單純局限性發作復合局限性發作失神發作強直陣攣發作癲癇持續狀態卡馬西平、丙戊酸鈉卡馬西平、苯妥英乙琥胺、丙戊酸丙戊酸、苯妥英卡馬西平地西泮iv表現多樣，無意識喪失持續20~60s發作時伴無意識活動持續30s-2min突然短暫的意識喪失特定EEG改變，持續30s意識喪失，全身骨骼肌強烈的強直性痙攣，吃席10~15s后進入勻稱的陣攣性抽搐30s后恢復癲癇連續發作間意識未完全恢復又頻繁再發，或持續30min以上1.診斷錯誤2.用藥錯誤4.病人有誤3.劑量錯誤癲癇如何治療-首次單藥治療失敗怎么辦首先要仔細分析治療失敗的原因暈厥心律失常癔癥性發作等癲癇如何治療-首次單藥治療失敗怎么辦1.診斷錯誤發作類型判斷有誤未按發作類