第十二章肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病病人的護(hù)理

第五節(jié)風(fēng)濕熱病人的護(hù)理

本節(jié)考點(diǎn)

1.原因

2.臨床表現(xiàn)

3護(hù)理措施

風(fēng)濕熱是由于A組乙型溶血性鏈球菌感染后發(fā)生的一種全身結(jié)締組織病，本病常侵犯關(guān)節(jié)、心臟、皮膚、

也可累及神經(jīng)及其他臟器

一、病因：鏈球菌感染是誘發(fā)風(fēng)濕熱的病因

二、臨床表現(xiàn)：

1.前驅(qū)癥狀，常有咽喉炎、扁桃體炎等上呼吸道感染

2.典型的臨床表現(xiàn)

(1)發(fā)熱：50-70%的病人有發(fā)熱，熱型不規(guī)則

(2)關(guān)節(jié)炎：典型的關(guān)節(jié)炎呈游走性，多發(fā)性，同時(shí)侵犯數(shù)個(gè)大關(guān)節(jié)，以膝、踝、肘、腕、肩關(guān)節(jié)常見(jiàn)

(3)心臟炎：主訴心悸、氣短、心前區(qū)不適

(4)環(huán)形紅斑

(5)皮下結(jié)節(jié)

(6)舞蹈病

三、輔助檢查：紅細(xì)胞沉降率加速、C反應(yīng)蛋白陽(yáng)性、抗鏈球菌溶血素。實(shí)驗(yàn)是最常用的鏈球菌抗體血清

實(shí)驗(yàn)，方法簡(jiǎn)便費(fèi)用較低

四、治療原則

(一)一般治療：保暖避免受涼潮濕，急性關(guān)節(jié)炎早期臥床休息，待血沉、體溫正常后開(kāi)始活動(dòng)，青霉素

是最有效的殺菌劑

(二)抗風(fēng)濕治療

首選藥物為非留體抗炎藥，常用阿司匹林，對(duì)心臟炎一般采用糖皮質(zhì)激素治療常用潑尼松；單純關(guān)節(jié)炎治

療6-8周，心臟炎的療程最短

五、護(hù)理措施

絕對(duì)臥床休息，無(wú)心臟炎者2周，有心臟炎時(shí)輕者4周，重者6-12周，伴心力衰竭者待新功能恢復(fù)后再臥

床3-4周；飲食給予易消化、高蛋白、高維生素；觀(guān)察藥物反應(yīng)，阿司匹林引起胃腸道反應(yīng)，肝功能損害

和出血；潑尼松引起滿(mǎn)月臉、肥胖、消化道潰瘍，腎上腺皮質(zhì)功能不全。

第六節(jié)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理

本節(jié)考點(diǎn)(考細(xì)節(jié)題注意與紅斑狼瘡護(hù)理比較)

1.臨床表現(xiàn)

2.治療

3.藥物護(hù)理

是以對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性、系統(tǒng)性、自身免疫性疾病

一、臨床表現(xiàn)

（-）全身表現(xiàn)：起病緩慢，有一段時(shí)間乏力，全身不適、發(fā)熱、食欲減退，手足發(fā)冷

（-）關(guān)節(jié)癥狀：

1晨僵：病變?的關(guān)節(jié)在靜止不動(dòng)后可出現(xiàn)半小時(shí)甚至更長(zhǎng)時(shí)間的僵硬，活動(dòng)受限，如膠粘著的感覺(jué)，適度

活動(dòng)后逐漸減輕，尤以晨起時(shí)最明顯，稱(chēng)為晨僵。晨僵的程度和持續(xù)時(shí)間可作為判斷病情活動(dòng)度的指標(biāo)。

2.關(guān)節(jié)疼痛和腫脹：關(guān)節(jié)痛往往是最早的關(guān)節(jié)癥狀。最常出現(xiàn)的部位為腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指關(guān)節(jié)，大關(guān)

節(jié)亦常受累。

特點(diǎn)：多呈對(duì)稱(chēng)性、持續(xù)性，但時(shí)輕時(shí)重，常伴有壓痛

3關(guān)節(jié)崎形及功能障礙：關(guān)節(jié)畸形多見(jiàn)于較晚期病人。急性發(fā)作期，由于滑液增加和關(guān)節(jié)外軟組織的腫脹,

最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)畸形是近端指間關(guān)節(jié)梭形腫脹，可形成梭狀指，在掌指關(guān)節(jié)處偏向尺側(cè)，或有關(guān)節(jié)半脫位，

形成特異性的尺側(cè)偏向畸形，形成關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，影響病人生活自理。

4.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)—本病較特異的皮膚表現(xiàn)，位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位皮下，如上肢鷹嘴突、

腕、踝等關(guān)節(jié)。

特點(diǎn)：其大小不一，直徑自數(shù)毫米至數(shù)厘米，無(wú)壓痛，呈對(duì)稱(chēng)分布。類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)的存在表示本病的活動(dòng)。

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)還有鞏膜炎、結(jié)膜炎及脈絡(luò)膜炎；肺部可有胸膜炎、胸腔積液；心臟損害如心

包炎；神經(jīng)系統(tǒng)損害可有周?chē)窠?jīng)病變。

（三）輔助檢查

1.血液檢查。有輕至中度貧血。白細(xì)胞及分類(lèi)多正常。血沉增快，是滑膜炎癥的活動(dòng)性指標(biāo)。

2.免疫學(xué)檢查。C反應(yīng)蛋白是炎癥過(guò)程中出現(xiàn)的急性期蛋白，它的增高說(shuō)明本病的活動(dòng)性。類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）

在80%病人中呈陽(yáng)性，其滴度與本病活動(dòng)性和嚴(yán)重性呈正比。

3.關(guān)節(jié)滑液檢查.正常人的關(guān)節(jié)腔內(nèi)的滑液不超過(guò)3.5ml.在關(guān)節(jié)有炎癥時(shí)滑液增多，滑液中的白細(xì)胞也

明顯增多。

4.關(guān)節(jié)X線(xiàn)檢查。早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹，關(guān)節(jié)附近骨質(zhì)疏松。稍后關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞而變

得狹窄，晚期則出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位和骨性強(qiáng)直畸形。以手指和腕關(guān)節(jié)的X線(xiàn)片最有價(jià)值。本項(xiàng)檢查對(duì)本病的

診斷，對(duì)關(guān)節(jié)病變的分期及判斷病情變化均很重要。

（四）治療原則

早期診斷和盡早地進(jìn)行合理治療是本病治療的關(guān)鍵。

1.一般性治療急性期關(guān)節(jié)腫痛、發(fā)熱、內(nèi)臟受累，病人應(yīng)臥床休息，給予高蛋白質(zhì)及高維生素飲食，有利

于疾病的恢復(fù)。恢復(fù)期進(jìn)行適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)功能鍛煉，或做理療，避免關(guān)節(jié)畸形。

2.藥物治療

(1)非笛體抗炎藥：常用藥物有阿司匹林、達(dá)到消炎止痛的目的。此類(lèi)藥物在服用后易出現(xiàn)胃腸道不良反

應(yīng)如胃部不適、惡心、反酸，甚至胃黏膜出斑。

(2)慢作用抗風(fēng)濕藥：本類(lèi)藥物常用有甲氨蝶吟(MTX)、雷公藤、青霉胺、硫噗嗦吟、環(huán)磷酰胺等。見(jiàn)效

時(shí)間比非眼體抗炎藥緩慢，有控制病程進(jìn)展的作用，臨床上常與抗幽體藥聯(lián)合應(yīng)用。本類(lèi)藥物的副作用是

胃腸道不適、黑便、頭痛、口腔潰瘍、肝功異常和骨髓抑制。

(3)腎上腺皮質(zhì)激素：常用藥物有潑尼松，癥狀控制后遞減，逐漸以非將體藥代替。本藥抗炎作用強(qiáng)，可

使關(guān)節(jié)炎癥狀得到迅速緩解，但不良反應(yīng)多，停藥后易復(fù)發(fā)，適用于有關(guān)節(jié)外癥狀者。

3.外科手術(shù)治療關(guān)節(jié)置換適用于較晚期有畸形并失去正常功能的大關(guān)節(jié)，術(shù)后可改善關(guān)節(jié)功能。滑膜切除

術(shù)可以使病情在一定程度上緩解。

(五)護(hù)理措施

L密切觀(guān)察病情。觀(guān)察病人關(guān)節(jié)疼痛的強(qiáng)度、腫脹畸形的程度、活動(dòng)情況及病人自理能力，制定適宜的幫

助計(jì)劃。注意觀(guān)察病人的心理狀況，以便有針對(duì)性的進(jìn)行心理護(hù)理。觀(guān)察藥物療效和副作用，評(píng)估用藥效

果。

2.注意活動(dòng)與休息

活動(dòng)期：發(fā)熱或關(guān)節(jié)腫脹明顯時(shí)應(yīng)臥床休息，并保持正確的體位，勿長(zhǎng)時(shí)間維持抬高頭部和膝部的姿勢(shì)，

以免屈曲姿勢(shì)造成關(guān)節(jié)攣縮致殘。

病情緩解時(shí)指導(dǎo)病人進(jìn)行功能鍛煉?？勺鲫P(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，也可訓(xùn)練日常生活技能，如穿脫衣服、進(jìn)食、

入廁等，保持生活自理能力。運(yùn)動(dòng)前可用熱敷、熱水浴、紅外線(xiàn)等理療方法改善血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣。

當(dāng)病變發(fā)展至關(guān)節(jié)強(qiáng)直時(shí)，應(yīng)保持關(guān)節(jié)的功能位置，必要時(shí)用夾板固定，以保持一定的生活自理能力。

3.疼痛的護(hù)理

關(guān)節(jié)腫脹，疼痛劇烈時(shí)，遵醫(yī)囑給予消炎止痛劑，緩解期幫助指導(dǎo)病人功能鍛煉。采取解除或減輕疼痛的

措施，如每日清晨起床時(shí)進(jìn)行15分鐘溫水浴或用熱水泡手。也可用談話(huà)、聽(tīng)音樂(lè)等形式分散疼痛注意力。

4.保持病人自理能力改善類(lèi)風(fēng)濕病人的生活環(huán)境.病人在改變體位時(shí)應(yīng)先活動(dòng)一下關(guān)節(jié)，這樣比較容易些.

對(duì)己經(jīng)造成關(guān)節(jié)功能障礙的病人，在指導(dǎo)關(guān)節(jié)鍛煉的同時(shí)，應(yīng)有針對(duì)性地進(jìn)行日常生活能力的訓(xùn)練?？稍?/p>

疾病緩解期進(jìn)行職業(yè)治療，幫助病人建立和恢復(fù)自理能力。

5.藥物護(hù)理

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)病是一種慢性病，用藥時(shí)間長(zhǎng)，藥物副作用多，應(yīng)指導(dǎo)病人按照治療計(jì)劃定時(shí)、定量服藥，不

可隨意加、減藥量，或者停藥。用藥期間應(yīng)密切觀(guān)察藥物副作用，如胃腸道反應(yīng)、消化道出血、白細(xì)胞減

少等。使用金制霉和青霉胺時(shí)應(yīng)觀(guān)察有無(wú)皮疹、蛋白尿、血尿，并定期做血尿常規(guī)檢查。

6.健康指導(dǎo)向病人及家屬介紹疾病知識(shí)，避免發(fā)病的各種誘因，如寒冷、潮濕、過(guò)度疲勞、精神刺激、感

染等。介紹藥物知識(shí)及副作用，定期到醫(yī)院復(fù)查。介紹保持關(guān)節(jié)功能的鍛煉方法，并指導(dǎo)病人鍛煉。介紹

保持自理能力的方法，并指導(dǎo)病人實(shí)施康復(fù)計(jì)劃。

某類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人近幾天來(lái)手、足及膝關(guān)節(jié)腫脹，疼痛加重，活動(dòng)后疼痛減輕，伴有食欲不振，乏力等

不適。

活動(dòng)期護(hù)理錯(cuò)誤的是（）

練習(xí)題：

1.患者女性，26歲。職員，主因雙肘、腕、手指近端指間關(guān)節(jié)腫瘤3年，加重2個(gè)月，以類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

收入院。經(jīng)休息、藥物治療后，現(xiàn)在病情緩解，準(zhǔn)備出院，護(hù)士應(yīng)該進(jìn)行的健康教育是

A.避免勞累，預(yù)防感冒

B.每日進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉4小時(shí)

C.吃高蛋白、高熱量飲食

D.每日飲水控制在500ml

E.在家承擔(dān)所有家務(wù)勞動(dòng)

2.患者女性，35歲，職員。主因雙肘、腕、手指近端指間關(guān)節(jié)腫痛2年，加重2周，以類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎收

入院。對(duì)診斷最有價(jià)值的檢查是

A.手指和腕關(guān)節(jié)的X片

B.免疫學(xué)檢查

C.血象檢查

D.血液系統(tǒng)檢查

E.關(guān)節(jié)刺穿

第七節(jié)系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人的護(hù)理

本節(jié)考點(diǎn)

1.病因

2.特征性表現(xiàn)

3.護(hù)理

一、病因和發(fā)病機(jī)制

SLE的病因尚不清楚，目前認(rèn)為與遺傳、性激素、環(huán)境因素（陽(yáng)光照射）、藥物（普魯卡因胺、腫苯達(dá)嗪、

氯丙嗪）等有關(guān)。在以上因素作用下，易感機(jī)體喪失正常免疫耐受性，不能正確識(shí)別自身組織，繼而出現(xiàn)

自身免疫反應(yīng)，產(chǎn)生多種自身抗體，其中尤以抗核抗體（ANA）為重，體液和細(xì)胞免疫紊亂，導(dǎo)致組織炎癥

性損傷。

二、臨床表現(xiàn)

SLE臨床表現(xiàn)為病程拖延，反復(fù)發(fā)作。起病可為暴發(fā)性、急性或隱匿性，開(kāi)始可為單一器官受累，也可多

個(gè)系統(tǒng)同時(shí)受累，除關(guān)節(jié)痛、皮疹及臟器受累的相應(yīng)癥狀外，常伴有發(fā)熱、乏力、體重下降等全身癥狀，

幾乎所有病人均有不同程度的腎臟損害，腎衰竭和感染是SLE的主要致死原因。

L發(fā)熱：無(wú)一定熱型，其病初期僅有低熱，急性活動(dòng)期可有高熱。

2.皮膚黏膜損害

1）部位：80%病人有皮膚黏膜損害，常見(jiàn)于暴露部位出現(xiàn)對(duì)稱(chēng)的皮疹。

2）典型者：在雙面頰和鼻梁部有深紅色或紫紅色蝶形紅斑一表面光滑，有時(shí)可見(jiàn)鱗屑，在手掌的大小魚(yú)

際、指端及指（趾）甲周也可出現(xiàn)紅斑一這些都是血管炎的表現(xiàn)。黏膜損害：活動(dòng)期病人有脫發(fā)、口腔

潰瘍。

3.關(guān)節(jié)與肌肉疼痛：90%以上病人有關(guān)節(jié)受累，大多數(shù)關(guān)節(jié)腫痛是首發(fā)癥狀。

部位：受累的關(guān)節(jié)常是近端—指間關(guān)節(jié)、腕、足部、膝和踝關(guān)節(jié)。

特點(diǎn)：呈對(duì)稱(chēng)分布，較少引起畸形。

肌痛：有時(shí)出現(xiàn)肌炎，但很少引起肌肉萎縮。

4.臟器損害

1）腎損害:幾乎所有SLE病人均有腎臟損害，表現(xiàn)為腎小球腎炎或，腎病綜合征，尿毒癥成為病人死亡的

常見(jiàn)原因。

2）呼吸系統(tǒng):部分病人有肺部感染，體溫升高，聽(tīng)診有濕啰音。

3）消化系統(tǒng):少數(shù)可發(fā)生各種急腹癥。

消化系統(tǒng)表現(xiàn)有腹瀉、消化道出血、急性腹膜炎、肝臟腫大、黃疽等。

4）神經(jīng)系統(tǒng)損傷：表現(xiàn)為抽搐、偏癱、昏迷等。出現(xiàn)中樞神經(jīng)損害常預(yù)示病變活動(dòng)、病情危重、預(yù)后不良。

5）血液系統(tǒng):最常見(jiàn)的是正色素細(xì)胞性貧血。

三、有關(guān)檢查

（一）血液檢查

多數(shù)病人有輕至中度貧血病情活動(dòng)時(shí)血沉多增快，1/3病人有血小板減少，白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。

（二）免疫學(xué)檢查

L抗核抗體（ANA）：陽(yáng)性率達(dá)95%,但特異性不高.如多次為陽(yáng)性，則SLE的可能性不大.目前本試驗(yàn)己

代替了狼瘡細(xì)胞檢查。

2.抗Sm抗體：Sm是細(xì)胞核中的酸性核蛋白，特異性高達(dá)95%,但敏感性低僅為25%,一般認(rèn)為Sm抗體是

SLE的標(biāo)志抗體。

3.抗雙鏈DNA抗體：特異性高達(dá)95%,敏感性?xún)H70%。對(duì)確診SLE和判斷狼瘡的活動(dòng)性參考價(jià)值大。

4.補(bǔ)體CHs。（總補(bǔ)體）C3、C4降低，有助于SLE的診斷，并提示狼瘡活動(dòng)，其陽(yáng)性率約為70%。

（三）免疫病理檢驗(yàn)

腎穿刺活組縱檢查對(duì)治療狼瘡性腎炎和估計(jì)預(yù)后有價(jià)值。

四、治療原則

L一般治療活動(dòng)期病人應(yīng)注意臥床休息，慢性期或病情穩(wěn)定者可適當(dāng)活動(dòng)，但要注意勞逸結(jié)合；注意預(yù)防

感染，一旦感染應(yīng)積極治療；夏天穿長(zhǎng)袖衣服戴帽子，減少暴露部位，避免日曬。

2.藥物治療

(1)糖皮質(zhì)激素：是治療SLE的首選藥，通常采用潑尼松，根據(jù)病情涮整劑量。病情好轉(zhuǎn)后緩慢逐漸減量,

防止反跳。

(2)非眼體抗炎藥：均為口服藥，主要用于發(fā)熱，關(guān)節(jié)、肌肉酸痛，而無(wú)明恩血液病變的輕癥病人。

(3)抗瘧藥：主要治療盤(pán)狀狼瘡，通常用磷酸氯唾每日250?500mg,其衍生物排泄緩慢，可在體內(nèi)蓄積,

引起視網(wǎng)膜退行性病變，故應(yīng)定期查眼底，

(4)免疫抑制劑；應(yīng)用于易復(fù)發(fā)但因嚴(yán)重副作用而不能使用激素者。常用的有環(huán)磷酰胺、硫噗嚓吟、長(zhǎng)春

新堿等。此類(lèi)藥毒性較大，使用中應(yīng)定期查血象、肝功。

五、護(hù)理措施

L密切觀(guān)察病情護(hù)士應(yīng)注意生命體征、意識(shí)、瞳孔的變化，注意觀(guān)察受累關(guān)節(jié)、肌肉的部位及疼痛的性

質(zhì)和程度。注意觀(guān)察易感部位如口腔、皮膚的黏膜情況，加強(qiáng)口腔及皮膚的護(hù)理。

2.注意活動(dòng)與休息急性期及疾病活動(dòng)期應(yīng)臥床休息，臥床期間應(yīng)注意翻身、被動(dòng)活動(dòng)，防止樨瘡。緩解

期可適當(dāng)活動(dòng)。

3.作好皮膚護(hù)理

皮膚：保持病室內(nèi)適宜的溫度和濕度，掛厚窗簾以免陽(yáng)光直射，病室做紫外線(xiàn)消毒時(shí)安排病人回避。病人

應(yīng)避免在烈日下活動(dòng)，必要時(shí)穿長(zhǎng)袖衣褲，戴遮陽(yáng)帽、打傘，禁忌目光浴。忌用堿性肥電，避免化妝品及

化學(xué)藥品，防止刺激皮膚。

口腔：保持口腔清潔及黏膜完整，堅(jiān)持晨起、睡前、餐后用消毒液漱口，防止感染。有細(xì)菌感染者用1：

5000味喃西林液漱口，局部涂以碘甘油；有真菌感染者用1%?4%碳酸氫鈉液漱口，或用2.5%制霉菌素甘

油涂敷患處。有口腔潰瘍的病人，漱口后用中藥冰硼散或錫類(lèi)散涂敷。

頭發(fā)：忌染發(fā)、燙發(fā)、卷發(fā)

4.預(yù)防感染：SLE病人抵抗力差，易發(fā)生感染，減少探視：工作中應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，注意觀(guān)察感染跡象，

監(jiān)測(cè)生命體征及白細(xì)胞變化，若體溫達(dá)到38℃以上，局部皮膚黏膜紅腫，出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸痛等征象應(yīng)

報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)助處理。保持皮膚干燥，注意口腔、皮膚、會(huì)陰等易感部位的衛(wèi)生。

5.藥物護(hù)理：指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑用藥，勿隨意減藥、停藥。非眼體類(lèi)抗炎藥胃腸道反應(yīng)多，宜飯后服，具有

腎毒性，伴腎炎者禁用。抗瘧藥的衍生物排泄緩慢，可在體內(nèi)蓄積，引起視網(wǎng)膜退行性病變，故應(yīng)定期查

眼底。免疫抑制劑毒性較大，可導(dǎo)致胃腸不適、脫發(fā)、肝病、神經(jīng)炎、骨髓抑制等，因此使用中應(yīng)定期查

血象、肝功。

6.飲食護(hù)理：飲食以高蛋白，富含維生素，營(yíng)養(yǎng)豐富，易消化的食物，避免刺激性食物。忌食含有補(bǔ)骨脂

素的食物，如芹菜、香菜、無(wú)花果等。腎功能損害者，應(yīng)給予低鹽飲食，適當(dāng)限水，并記錄24小時(shí)出入量;

尿毒癥病人應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝人；心臟明顯受累者，應(yīng)給予低鹽飲食；消化功能障礙者應(yīng)給予無(wú)渣飲食。

7.心理護(hù)理：應(yīng)加強(qiáng)與病人的溝通，鼓勵(lì)病人傾訴悲哀的心情，并給予同情、理解及正確的引導(dǎo)，同時(shí)加

強(qiáng)護(hù)理，防止病人發(fā)生意外。適時(shí)告知預(yù)后，介紹成功病例，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)親人朋友多

陪伴病人，使其獲得感情支持。

8.健康指導(dǎo)

(D介紹疾病知識(shí)：向病人及家屬介紹本病的基本知識(shí)，SLE病人如早期診斷和有效治療，預(yù)后可大為改

觀(guān)，積極配合治療。同時(shí)注意勞逸結(jié)合，適當(dāng)鍛煉。

(2)介紹藥物知識(shí)：告知病人藥物的作用、副作用及服用方法，囑病人遵醫(yī)囑服藥。

(3)介紹預(yù)防感染的方法：告知病人如何預(yù)防皮膚、口腔及其他部位的感染。囑病人避免陽(yáng)光直射皮膚，

禁止日光浴，同時(shí)避免疲勞、預(yù)防接種及服用誘發(fā)本病的藥物等。禁用堿性過(guò)強(qiáng)的肥皂清潔皮膚，用溫水

洗臉，忌用各類(lèi)化妝品。剪指甲勿過(guò)短，防止損傷指甲周?chē)つw。

(4)介紹生育知識(shí)：SLE好發(fā)于育齡女性，病人要注意避孕，病情穩(wěn)定及腎功能正常者可受孕，并在醫(yī)生

指導(dǎo)下妊娠。

某系統(tǒng)性紅斑狼瘡女病人，病史2年，近日體溫升高，關(guān)節(jié)紅腫有壓痛，出現(xiàn)面部紅斑、蛋白尿而入院治

療，

練習(xí)題：

患者女性，20歲，農(nóng)民，為系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者?；颊叩膬深w及鼻梁部有散在的蝶形紅斑。錯(cuò)誤的護(hù)理指

導(dǎo)是

A.避免在烈日下活動(dòng)

B.避免使用化妝品

C.避免接觸化學(xué)藥品

D.可用堿性皂液清潔面部

E.可用消水沖洗面部

第八節(jié)骨質(zhì)疏松病人的護(hù)理

本節(jié)考點(diǎn)

L臨床表現(xiàn)

2,護(hù)理

骨質(zhì)疏松是以骨量減少、股蓋溶出、骨的強(qiáng)度下降、骨的微觀(guān)結(jié)構(gòu)退化為特征，致使骨的脆性增加以及易

發(fā)生骨折的一種全身性骨骼疾病

一、臨床表現(xiàn)

1.疼痛：是最常見(jiàn)、最主要的癥狀，以腰背部多見(jiàn)

2.身體縮短駝背

3.骨折：在扭轉(zhuǎn)身體、持物、開(kāi)窗等日常活動(dòng)沒(méi)有較大外力也會(huì)發(fā)生骨折

4.呼吸系統(tǒng)障礙

二、治療：病因和藥物治療

三、護(hù)理措施：

1.生活護(hù)理：睡硬板床、鼓勵(lì)戶(hù)外活動(dòng)，多曬太陽(yáng)

2.飲食護(hù)理：高蛋白、高能量、高纖維素、高維生素飲食，攝入足夠的鈣，老年人一般每日不少于850n)g,

已發(fā)生骨質(zhì)疏松每日不少于1000-2000mg,食物中鈣磷比例高于2:1

3.用藥護(hù)理：服用鈣劑加大飲水量同時(shí)加用維生素D,服用二磷酸鹽時(shí)應(yīng)知道空腹服用，同時(shí)飲水

200-300mL至少半小時(shí)內(nèi)不能進(jìn)食或喝飲料，也不能平臥，應(yīng)采取立位或坐位，減少對(duì)食管的刺激。

第十三章腫瘤病人的護(hù)理

第十三節(jié)白血病病人的護(hù)理

本節(jié)考點(diǎn)

1.臨床表現(xiàn)

2.護(hù)理措施

3.輔助檢查及治療

分類(lèi)

臨床常見(jiàn)的白血病分類(lèi)如下：

1.根據(jù)白血病細(xì)胞成熟程度和白血病自然病程，白血病可分為急性和慢性?xún)深?lèi)。急性白血病起病急，骨髓

及外周血中多為原始細(xì)胞及早幼細(xì)胞，病情發(fā)展迅速，未經(jīng)治療的病人自然病程僅數(shù)月。慢性白血病起病

緩慢，白血病細(xì)胞多為成熟和較成熟的細(xì)胞，病情發(fā)展慢，病程一般在1年以上。

一、急性白血病

(一)臨床表現(xiàn)

起病急緩不一。發(fā)病急者可以是突然高熱、明顯出血或全身衰竭或骨關(guān)節(jié)疼痛為早期癥狀。發(fā)病緩者常為

面色蒼白、疲乏或輕度出血。急性白血病四大癥候群：

1.貧血早期即可出現(xiàn)，隨病程發(fā)展進(jìn)行性加重。貧血主要原因是正常紅細(xì)胞生成減少，此外，也與無(wú)效

性紅細(xì)胞生成、溶血及失血有關(guān)。

2.出血出血主要原因?yàn)檠“鍦p少，出血可發(fā)生在全身各部位，以瘀點(diǎn)、瘀斑、鼻出血、牙齦出血、女

病人月經(jīng)過(guò)多、子宮出血常見(jiàn)。急性早幼粒白血病易并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血而出現(xiàn)全身廣泛出血。眼底出

血可致視力障礙，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生顱內(nèi)出血，消化道或呼吸道的大出血。但血小板功能異常、凝血因子減少、

白血病細(xì)胞的浸潤(rùn)和感染毒素對(duì)血管的損與等也可引起出血。

3.發(fā)熱半數(shù)病人以發(fā)熱為早期表現(xiàn)，表現(xiàn)為不同程度的發(fā)熱，熱型不定，伴有畏寒、出汗。白血病本身

可以發(fā)熱，但發(fā)熱過(guò)高往往提示有繼發(fā)感染，感染的主要原因是由于成熟粒細(xì)胞減少，其次是人體免疫力

降低有關(guān)。感染常發(fā)生的部位，以口腔炎、牙齦炎、咽峽炎最常見(jiàn)，可發(fā)生潰瘍或壞死，也可有肺炎、腸

炎、腎盂腎炎、肛周炎、肛周膿腫，嚴(yán)重可致敗血癥或菌血癥。常見(jiàn)致病菌為革蘭陰性菌，如肺炎桿菌、

綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、糞鏈球菌等。病人免疫功能缺陷也可引起病毒感染，如帶狀皰疹

等。

4.血病細(xì)胞浸潤(rùn)不同部位的的表現(xiàn)

(1)骨和關(guān)節(jié)：骨痛和四肢關(guān)節(jié)疼痛為白血病細(xì)胞浸潤(rùn)常見(jiàn)癥狀，胸骨下端局部壓痛較為常見(jiàn)，提示骨髓

腔內(nèi)白血病細(xì)胞過(guò)度增殖，以?xún)和嘁?jiàn)。

(2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNS-L)：

由于化學(xué)藥物難以通過(guò)血-腦屏障，隱藏在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的白血病細(xì)胞不能有效地被殺滅，因而引起CNS-L

臨床表現(xiàn)為頭痛、頭暈、嘔吐、頸強(qiáng)直，嚴(yán)重者甚至抽搐、昏迷，病人腦脊液壓力增高。CNS-L可發(fā)生在疾

病的各人時(shí)期，但多發(fā)生在緩解期長(zhǎng)期生存的病例，以急淋白血病最多見(jiàn)，兒童尤甚。近年來(lái)，化療使白

血病緩解率提高，生存期明顯延長(zhǎng)。

（3）肝、脾、淋巴結(jié)腫大：白血病細(xì)胞浸潤(rùn)多發(fā)生在肝脾，以急淋白血病為多見(jiàn)，表現(xiàn)為輕度到中度的肝

脾大，表面光滑，偶伴輕度觸痛。淋巴結(jié)輕到中度腫大，無(wú)壓痛，尤以急淋白血病多見(jiàn)。

（4）皮膚及黏膜浸潤(rùn)：白血病細(xì)胞浸潤(rùn)可使牙齦增生、腫脹，皮膚出現(xiàn)皮膚粒細(xì)胞肉瘤、彌漫性斑丘疹、

皮下結(jié)節(jié)、多形紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑等，多見(jiàn)于急單和急粒單核細(xì)胞白血病。

（5）白血病細(xì)胞浸潤(rùn)眼眶骨膜（稱(chēng)為粒細(xì)胞肉癌或綠色瘤）：睪丸受浸潤(rùn)時(shí)多表現(xiàn)為一側(cè)無(wú)痛性腫大，常

見(jiàn)于急淋白血病化療緩解后的男性幼兒或青年。眼部常見(jiàn)，表現(xiàn)眼球突出、復(fù)視、或失明。此外還可累及

心、肺、胃腸等部位，但不一定出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。

（二）輔助檢查

1.血象少數(shù)病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)在正常水平或減少，稱(chēng)為白細(xì)胞不增多性白血病；多數(shù)病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高,

可超過(guò)lOOXlO'/L,稱(chēng)為高白細(xì)胞性白血病，分類(lèi)檢查約30%?90%以原始和（或）早幼細(xì)胞為主；病

人有不同程度的正常細(xì)胞性貧血。

2.骨髓象骨髓檢查是確診白血病及其類(lèi)型的重要依據(jù)。骨髓顯示有核細(xì)胞顯著增生，多為明顯活躍或極

度活躍，主要為白血病性原始細(xì)胞，占非紅系細(xì)胞的30%以上。

3.其他

（三）治療原則

1.對(duì)癥支持治療病情較重的病人須臥床休息，最好是將病人安置在單間病室，骨髓移植病人應(yīng)在無(wú)菌層

流室進(jìn)行治療。

（1）糾正貧血：積極爭(zhēng)取白血病緩解是糾正貧血最有效的方法。嚴(yán)重貧血可輸注濃縮紅細(xì)胞或全血。

（2）控制出血：血小板計(jì)數(shù)過(guò)低者出血，輸注濃縮血小板懸液是最有效的方法。若發(fā)生DIC,應(yīng)給予相應(yīng)

處理。

（3）防治感染：嚴(yán)重感染是白血病病人的主要死亡原因。

（4）預(yù)防尿酸性腎?。河绕涫前准?xì)胞很高的病人，由于白血病細(xì)胞的大量破壞（化療時(shí)更嚴(yán)重），血清和

尿液中尿酸濃度增高，可沉積于遠(yuǎn)端仔小管及集合管引起阻塞而發(fā)生尿酸性腎結(jié)石，嚴(yán)重者可發(fā)生急性腎

衰竭。因此，應(yīng)鼓勵(lì)病人多飲水并堿化尿液，可給予病人別噪醇，從而抑制尿酸合成。

2.化學(xué)治療

急性白血病的化療過(guò)程分為誘導(dǎo)緩解及鞏固強(qiáng)化治療兩個(gè)階段

（1）誘導(dǎo)緩解：是指從化療開(kāi)始到完全緩解。完全緩解標(biāo)準(zhǔn)是白血病的癥狀、體征消失，血象和骨髓象基

本正常.急性白血病治療前體內(nèi)白血病細(xì)胞數(shù)量約為i（r?io。達(dá)到完全緩解時(shí)體內(nèi)白血病細(xì)胞數(shù)約減少

到io'?io,以下。目前多采用聯(lián)合化療，優(yōu)點(diǎn)是各藥物作用在細(xì)胞周期不同階段，且有協(xié)同作用，以提高療

效。給藥時(shí)劑量要充足，第一次緩解愈徹底，則緩解期愈長(zhǎng)，生存期亦愈長(zhǎng)。

(2)鞏固強(qiáng)化治療.：鞏固強(qiáng)化的目的是維續(xù)消滅體內(nèi)殘存的白血病細(xì)胞，防止復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)緩解期，爭(zhēng)取治

愈。鞏固治療方法可用原誘導(dǎo)緩解方案或死換使用多種藥物，急淋白血病共計(jì)治療3?4年。急非淋白血病

共計(jì)治療1?2年。

3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治常用藥物是甲氨蝶吟，在緩解前或后鞘內(nèi)注射，可同時(shí)加地塞米松。也可

用阿糖胞甘鞘內(nèi)注射。需同時(shí)做頭顱和脊髓放射治療。若中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病已經(jīng)發(fā)生，可用上述方法治

療。

4.骨髓或外周干細(xì)胞移植原理是先用全身放療和強(qiáng)烈的免疫抑制劑盡量將病人體內(nèi)白血病細(xì)胞最大可能

全部殺滅，同時(shí)充分抑制病人免疫功能，然后植入正常人的骨髓，以使病人恢復(fù)正常造血功能。進(jìn)行移植

的時(shí)間，目前主張病人年齡控制在50歲以下急性白血病第一次完全緩解時(shí)進(jìn)行。

(四)護(hù)理措施

1.一般護(hù)理

(1)保證休息、活動(dòng)和睡眠：根據(jù)病人體力，活動(dòng)與休息可以交替進(jìn)行，以休息為主，靜注后可下床活動(dòng)10?

15分鐘，臥床休息30分鐘再下床活動(dòng)，病人若無(wú)不適，可以每天室內(nèi)活動(dòng)3?4次，以后逐漸增加活動(dòng)時(shí)

間或活動(dòng)次數(shù)。每天睡眠7?9小時(shí)。

(2)飲食護(hù)理：需要高蛋白、高維生素、高熱量飲食。向病人、家屬說(shuō)明化療期間需保證足夠營(yíng)養(yǎng)，可幫助

化療順利進(jìn)行。對(duì)惡心、嘔吐者，應(yīng)在停止嘔吐后指導(dǎo)病人進(jìn)行深呼吸和有意識(shí)吞咽，以減輕惡心癥狀，

可少量多次進(jìn)食，并可遵醫(yī)囑30分鐘前給予止吐藥。同時(shí)保證每天飲水量。

2.病情觀(guān)察

(1)白血病病人發(fā)熱時(shí)要積極尋找有無(wú)感染病灶，如口腔炎、咽喉炎、肺部感染、皮膚拜腫、肛周炎或敗血

癥。一旦發(fā)現(xiàn)感染病灶，應(yīng)及時(shí)按醫(yī)囑使用有效抗生素。

(2)白血病病人出血部位可遍及全身，以顱腦出血危險(xiǎn)性攝大。如發(fā)現(xiàn)病人神志改變、血壓突然升高、脈搏

變慢、呼吸不規(guī)則、瞳孔兩側(cè)不等大、頸頃強(qiáng)直，肢體癱瘓等情況，迅速與醫(yī)師聯(lián)系及時(shí)處理。

(3)觀(guān)察有無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病浸潤(rùn)表現(xiàn)，如頭痛、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等。

(4)判斷病情及監(jiān)測(cè)周?chē)蟆?/p>

3.對(duì)癥護(hù)理

(1)貧血、乏力：幫助病人梳理盥洗，在床上用膳、排便，避免多說(shuō)話(huà)和消耗體力。

(2)發(fā)熱：中等度發(fā)熱不需特殊處理，應(yīng)促進(jìn)休息和鼓勵(lì)進(jìn)食飲水。高熱可用冷敷，但不宜用乙醇擦洗，需

要時(shí)按醫(yī)囑給退熱藥。

(3)出血：口腔、齒齦出血可用生理鹽水棉棒拭清后局部涂止血藥。鼻出血可用局部冷敷和填塞法。顱內(nèi)出

血應(yīng)絕對(duì)安靜平臥，頭戴冰帽，偏向一側(cè)，吸氧，建立靜脈通道，按醫(yī)囑給予脫水劑、止血藥物，必要時(shí)

輸血小板，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。

(4)骨骼、關(guān)節(jié)疼痛：幫助病人取舒適臥位，放松肢體，疼痛關(guān)節(jié)用枕頭支托，局部按摩，胸骨疼痛劇烈時(shí),

按醫(yī)囑及早給鎮(zhèn)痛劑，盡量消除病人不安與痛苦。

4.化療不良反應(yīng)的護(hù)理

(1)局部反應(yīng)：某些化療藥物，如柔紅霉素、氮芥、阿霉素等多次靜注可引起靜脈炎，藥物靜注速度要慢，

在靜注后要用生理鹽水沖洗靜脈，以減輕其刺激。若發(fā)生靜脈炎需及時(shí)使用普魯卡因局部封閉，或冷敷、

休息數(shù)天直至靜脈炎痊愈，否則可造成靜脈閉塞。靜注時(shí)，注意血管要輪換使用。藥液外溢皮下可引起局

部組織的炎癥甚至壞死，處理同靜脈炎。

(2)骨髓抑制：抗白血病藥物在殺傷白血病細(xì)胞的同時(shí)也會(huì)損害正常細(xì)胞，在化療中必須定期查血象、骨髓

象，以便觀(guān)察療效及骨髓受抑制情況。

(3)胃腸道反應(yīng)：某些化療藥物可以引起惡心、嘔吐、納差等反應(yīng)?；熎陂g病人飲食要清淡、易消化或富

有營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)用止吐鎮(zhèn)靜劑。

(4)其他：長(zhǎng)春新堿能引起末梢神經(jīng)炎、手足麻木感，停藥后可逐漸消失。柔紅霉素、三尖杉酯堿類(lèi)藥物可

引起心肌及心臟傳導(dǎo)損害，用藥時(shí)要緩慢靜滴，注意聽(tīng)心率、心律，復(fù)查心電圖。甲氨蝶吟可引起口腔黏

膜潰瘍，可用0.5%普魯卡因含漱，減輕疼痛，便于進(jìn)食和休息，甲酰四氫葉酸鈣可對(duì)抗其毒性作用，可遵

醫(yī)囑使月。環(huán)磷酰胺可引起脫發(fā)及出血性膀胱炎所致血尿，囑病人多飲水，有血尿必須停藥。

二、慢性粒細(xì)胞白血病

慢性粒細(xì)胞白血病

慢性粒細(xì)胞白血病(簡(jiǎn)稱(chēng)慢粒白血病)臨床主要表現(xiàn)為脾臟明顯腫大，粒細(xì)胞顯著增多且不成熟，病程較

緩慢，大多囚慢粒急性變而死亡。慢粒白血病以中年最多見(jiàn)，口男性多于女性。

(一)臨床表現(xiàn)

根據(jù)自然病程可分為慢性期、加速期和急性變期。

1.慢性期起病緩，早期常無(wú)自覺(jué)癥狀，隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)低熱、乏力、多汗或盜汗、消瘦等代謝

亢進(jìn)的表現(xiàn)。脾臟腫大是最突出的體征，可達(dá)臍平面，甚至可深入盆腔，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，表面平滑，無(wú)壓痛。

但如發(fā)生脾梗死，則壓痛明顯。有1/2病人肝臟呈中度腫大，淺表淋巴結(jié)多無(wú)變化。大多數(shù)病人可有胸骨

中下段壓痛，是本病重要的體征.

2.加速期發(fā)病后1?4年內(nèi)約70%慢粒白血病病人可進(jìn)入加速期，主要表現(xiàn)為不明原因的高熱、體重下降、

虛弱、脾臟迅速腫大。

3.急變期加速期從幾個(gè)月到1?2年即正入急變期，多數(shù)為急粒變，約20%?30%為急淋變。主要表現(xiàn)與

急性白血病相似，大多在3?6個(gè)月內(nèi)死于各種并發(fā)癥。

(二)輔助檢查

1.血象白細(xì)胞數(shù)明顯增高。常超過(guò)5OX1()9/L,個(gè)別可達(dá)100X109/L以上。中性粒細(xì)胞顯著增多，各

階段的粒細(xì)胞均可見(jiàn)，以中性粒細(xì)胞中、晚幼和桿狀核細(xì)胞為主。原始細(xì)胞不超過(guò)10%。

2.骨髓象骨髓增生明顯至極度活躍。其中以中性粒細(xì)胞中、晚幼和桿狀核細(xì)胞明顯增多。原粒細(xì)胞低于

10%。

3.染色體檢查90%以上慢粒白血病病人血細(xì)胞中出現(xiàn)Ph染色體。

4.血液生化

（三）治療原則

1.化學(xué)治療

（1）白消安（馬利蘭）：是治療慢粒白血病常用藥，緩解率達(dá)95%以上。

（2）羥基服：是一種核糖核酸還原酶抑制劑，較白消安藥效作用迅速，但持續(xù)時(shí)間短，用藥后2?3天白

細(xì)胞數(shù)二降，停藥后很快回升，需長(zhǎng)期維持鞏固。存活期較白消安為長(zhǎng)，不良反應(yīng)小，且急變率低，故目

前是治療慢粒白血病的首選藥物。常用劑量為每天3g,分2?3次口服。維持劑量每天1克，分1?2次口

服治療。用藥期間經(jīng)常檢查血象以隨時(shí)調(diào)整藥量。

（3）靛玉紅：是從中藥青黛中提取的雙叫蛛類(lèi)化合物，用藥后3?6周白細(xì)胞開(kāi)始下降，2個(gè)月可降至正常

水平。常用劑量每天150?300mg,分3次口服。有效率87.5%。

（4）其他化療藥物：小劑量AraY不僅可控制病情發(fā)展，而且可使ph染色體陽(yáng)性細(xì)胞減少或轉(zhuǎn)陰。6-MP、

苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺及其他化療藥物聯(lián)合應(yīng)用亦有療效。

（5）干擾素：干擾素能抑制Ph克隆性增殖，緩解率約70%,尤其在慢性期效果更好，該藥與小劑量Ara-C

聯(lián)合應(yīng)月，可提高療效。常用劑量每天300?900萬(wàn)U肌內(nèi)或皮下注射，每周3?7次，持續(xù)數(shù)月至2年不

等。

一般可獲得長(zhǎng)期生存或治愈。

2.骨髓移植因骨髓移植需在慢粒慢性期緩解后盡早進(jìn)行，移植成功者可獲得長(zhǎng)期生存或治愈。

3.其他治療別噪醇防止尿酸性腎病；白細(xì)胞分離可去除大量的白細(xì)胞，主要用于白細(xì)胞淤滯癥；脾放射

治療用于脾臟明顯腫大、有脹痛而化療效果不好者。

4.慢粒白血病急性變的治療同于急性白血病的化療方法。

（四）護(hù)理措施

L一般護(hù)理

（1）休息與活動(dòng)：治療期間要注意休息，尤其貧血較重病人（血紅蛋白60g/L以下），以休息為主，不可過(guò)

勞。

（2）飲食進(jìn)食高蛋白、高維生素食品，如瘦肉、雞、新鮮蔬菜及水果，每日飲水1500ml以上。

2.緩解疼痛

（1）脾脹痛：將病人安置于安靜、舒適的環(huán)境中，盡量臥床休息，減少活動(dòng)，并取左側(cè)臥位的合理體位，

以減輕大適感。盡量避免彎腰和碰撞腹部，避免脾破裂。遵醫(yī)囑協(xié)助病人作脾放射治療，以減輕脾脹痛。

鼓勵(lì)病人少量多次進(jìn)餐、進(jìn)水以減輕腹脹。

(2)病情監(jiān)測(cè)：每日測(cè)量脾的大小、質(zhì)地、有無(wú)壓痛并作好記錄。密切監(jiān)測(cè)有無(wú)脾栓塞或脾破裂的發(fā)生，

主要表現(xiàn)為突感脾區(qū)疼痛、發(fā)熱、多汗以致休克，脾區(qū)有明顯觸痛拒按、耳聞及摩擦音，脾臟可進(jìn)行性腫

大，甚至產(chǎn)生血性腹水。

3.預(yù)防尿酸性腎病

(1)供給充足的水分：鼓勵(lì)病人多飲水，每日飲水量3000ml以上，以利于尿酸和化療藥降解產(chǎn)物的稀釋

和排泄，并減少對(duì)泌尿系統(tǒng)的化學(xué)刺激。

(2)病情監(jiān)測(cè)：化療期間定期檢查血和尿中尿酸的含量以及尿沉渣檢查、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等。記錄24小時(shí)出

入量，注意觀(guān)察有無(wú)腰痛或血尿發(fā)生。

(3)合理用藥：遵醫(yī)囑口服別嗯醇，以抑制尿酸的形成。在化療給藥前、后的一段時(shí)間里遵醫(yī)囑給予利尿

劑，可及時(shí)稀釋排泄的降解藥物。注射藥液后多飲水、勤排尿，有助于降解產(chǎn)物的排除。

4.化療藥物毒性不良反應(yīng)護(hù)理白消安的不良反應(yīng)主要是骨髓抑制、血小板或全血細(xì)胞減少及皮膚色素沉

著、陽(yáng)痿、停經(jīng)等，用藥前應(yīng)向病人說(shuō)明，用藥期間經(jīng)常要復(fù)查血象，不斷調(diào)整劑量。靛玉紅主要不良反

應(yīng)有腹瀉、腹痛、便血等，使用時(shí)要慎重，注意觀(guān)察病人大便的性質(zhì)。干擾素不良反應(yīng)有發(fā)熱、惡心、食

欲不振、血小板減少及肝功能異常，應(yīng)定期檢查血象和肝功能。

第十四章血液、造血器官及免疫疾病病人的護(hù)理

第四節(jié)再生障礙性貧血病人的護(hù)理

本節(jié)考點(diǎn)

1.病因

2.臨床表現(xiàn)

3.輔助檢查

4.護(hù)理

再生障礙性貧血簡(jiǎn)稱(chēng)再障，是由于多種原因?qū)е鹿撬柙煅δ芩ソ撸怨撬柙煅杉?xì)胞及造血微環(huán)境損傷、

外周血合血細(xì)胞減少為特征的一種綜合征。臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性貧血、感染、出血和全血細(xì)胞的減少。

（一）病因與發(fā)病機(jī)制

1.病因按病因是否明確分為原發(fā)性再障和繼發(fā)性再障。病人找不到明確原因而發(fā)病的，稱(chēng)為原發(fā)性再障;

繼發(fā)性存障由藥物和化學(xué)、物理、病毒感染等因素引起的較為常見(jiàn)。

（1）藥物及化學(xué)物質(zhì)：現(xiàn)已知有高度危險(xiǎn)性的藥物有抗癌藥、氯霉素、磺胺藥、保太松、阿司匹林、苯妥

英鈉、異煙陰、氯嗤等，其中以氯霉素所致最多見(jiàn)。苯及其衍生物是引起再障的重要化學(xué)物質(zhì)，其次殺蟲(chóng)

劑、碎和重金屬鹽等也均可引起再障的發(fā)生。

（2）物理因素：各種電離輻射如X射線(xiàn)、Y射線(xiàn)及其他放射性物質(zhì)等可阻礙DNA的復(fù)制而抑制細(xì)胞的有絲

分裂，使骨髓造血干細(xì)胞和骨髓微循環(huán)遭受損害，從而影響造血干細(xì)胞的增殖和分化。

（3）病毒感染：風(fēng)疹病毒、EB病毒、流感病毒以及肝炎病毒的反復(fù)感染均可引起再障。

（4）其他囚素：少數(shù)陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性腎衰竭等疾病可演變成再障。

2.發(fā)病機(jī)制再障的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為可能與以下因素有關(guān)。

（1）造血干細(xì)胞受損（“種子”學(xué)說(shuō)）：上述各種致病因素破壞骨使，造成造血干細(xì)胞數(shù)量減少和功能障礙,

引起外周血液全血細(xì)胞減少。

（2）造血微環(huán)境受損（“土壤”學(xué)說(shuō)）：致病因素導(dǎo)致造血環(huán)境嚴(yán)重破壞時(shí)，骨髓微環(huán)境中的造血基質(zhì)細(xì)胞

分泌造血因子的能力降低，使造血細(xì)胞的生長(zhǎng)和發(fā)育失去支持和調(diào)節(jié)所致。

（3）免疫介導(dǎo)因素（免疫學(xué)說(shuō)）：研究發(fā)現(xiàn)再障病人骨髓或外周血液的淋巴細(xì)胞能抑制紅細(xì)胞及粒細(xì)胞的

生長(zhǎng)。

（4）遺傳傾向：臨床資料顯示具有某些HLA-II型抗原的再障病人對(duì)免疫抑制劑治療反應(yīng)較好，部分病人對(duì)

氯霉素和某些病毒具有易感性，說(shuō)明再障的發(fā)病可能與遺傳因素有關(guān)。

（二）臨床表現(xiàn)

主要表現(xiàn)為進(jìn)行性貧血、出血和感染，肝、脾、淋巴結(jié)多無(wú)腫大。根據(jù)起病急緩和病情輕重及病程長(zhǎng)短分

為急性巨障和慢性再障兩型。

1.急性再障（重型再障I型）較少見(jiàn)，起病急，發(fā)展快，早期即可出現(xiàn)出血及感染，隨病程延長(zhǎng)出現(xiàn)進(jìn)行

性貧血。多發(fā)生口腔、牙齦、鼻腔等黏膜及皮膚廣泛出血，內(nèi)臟出血多見(jiàn)，如消化道出血、血尿、子宮出

血等。多數(shù)病例有眼底出血，約1/3?1/2在數(shù)月至1年內(nèi)死亡，死亡原因?yàn)槟X出血和嚴(yán)重感染。皮膚、

黏膜及肺部反復(fù)感染，多合并敗血癥，感染不易控制。如不經(jīng)治療，多在6?12個(gè)月內(nèi)死亡。

2.慢性耳障較多見(jiàn)，起病緩慢，病程長(zhǎng)，多以貧血為主要表現(xiàn)，感染、出血癥狀較輕，經(jīng)恰當(dāng)治療病情

可緩解或治愈，預(yù)后相對(duì)較好。少數(shù)病例病情惡化（重型再障II型），表現(xiàn)同急性再障，預(yù)后極差。

（三）輔助檢查

1.血象全血細(xì)胞減少，呈正細(xì)胞正色素性貧血。急性再障網(wǎng)織紅細(xì)胞顯著減少，慢性型可輕度增多，但

絕對(duì)值低于正常，白細(xì)胞減少，以中性粒細(xì)胞減少為主，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多，血小板均減少。

2.骨髓象急性再障增生低下或極度低下，粒、紅兩系均明顯減少。巨核細(xì)胞顯著減少，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)

胞、組織嗜堿細(xì)胞也相對(duì)增多。慢性型增生降低或呈灶性增生，但巨核細(xì)胞均減少。

（四）治療原則糾正貧血、止血、及控制感染。

預(yù)防和控制感染：注意個(gè)人衛(wèi)生和周?chē)h(huán)境的清潔消毒、合并感染時(shí)，應(yīng)早期應(yīng)用足量有效的抗生素，以

防止感桀擴(kuò)散。

止血：糖皮質(zhì)激素對(duì)淺表部位出血有效，如皮膚、鼻黏膜出血可選用。血小板V20X10'J/L出血嚴(yán)重、易合

并內(nèi)臟巴血和顱內(nèi)出血可采用成分輸血，輸注濃縮血小板。

輸血：輸血是主要的支持療法。應(yīng)根據(jù)貧血的程度和臨床表現(xiàn)決定，嚴(yán)格掌握指征，盡量采用成分輸血。

如對(duì)于粒細(xì)胞減少并發(fā)嚴(yán)重感染者可輸注白細(xì)胞混懸液。

雄激素為治療慢性再障的首選藥，其作用機(jī)理是刺激腎臟產(chǎn)生更多的促紅細(xì)胞生成激素及直接骨髓刺激

紅細(xì)胞生成。常用丙酸睪的I、司坦嚏醇（康力龍）等，是日前治療慢性再障的常用藥物。

免疫抑制劑抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）和抗淋巴細(xì)胞球蛋白（ALG）,是目前治療重型再障的主要藥物。

骨髓移植主要用于重型再障。臨床多采用人類(lèi)白細(xì)胞抗原（HLA）的同種異基因的骨髓移植，可使50%?

80%的病例長(zhǎng)期存活。

（五）護(hù)理措施

1.合理休息與活動(dòng)

輕度貧血，可下床適當(dāng)活動(dòng)，中重度貧血或合并感染者應(yīng)臥床休息，血小板計(jì)數(shù)V20X1（）9/L或有嚴(yán)重出

血時(shí)，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，避免情緒激動(dòng)，防止身體外傷。

2.飲食護(hù)理

給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，血小板減少者應(yīng)進(jìn)軟食或半流質(zhì)，避免過(guò)硬、粗糙、帶刺

激性食物。

3.病情觀(guān)察觀(guān)察有無(wú)腦出血先兆，如頭痛嘔吐精神煩躁

4.用藥的護(hù)理

（1）雄激素不良反應(yīng)有肝臟損害及男性化作用、皮膚瘞瘡、體毛增多、下肢水腫。

(2)丙酸睪酮為油劑，注射后不易吸收，故應(yīng)深部肌內(nèi)注射，經(jīng)常輪換注射部位，發(fā)現(xiàn)硬結(jié)及時(shí)理療，便

于促進(jìn)吸收避免感染：

練習(xí)題

1.急性型再生障礙性貧血早期最突出的表現(xiàn)是

A.出血和感染

B.進(jìn)行性消瘦

C.進(jìn)行性貧血

D.黃疸

E.肝脾淋巴結(jié)腫大

2.再生障礙性貧血患者一般不出現(xiàn)

A.面色蒼白

B.肛周感染

C.皮膚紫敏

D.全血細(xì)胞減少

E.肝脾淋巴結(jié)腫大

第五節(jié)血友病病人的護(hù)理

血友病是一組常見(jiàn)的遺傳性凝血因子缺乏的出血性疾病，主要表現(xiàn)為自發(fā)性關(guān)節(jié)和組織出血，以及出血引

起的畸形，根據(jù)缺乏凝血因子不同分為血友病A和血友病B,以血友病A常見(jiàn)

一、臨床表現(xiàn)：出血、出血輕重與血友病類(lèi)型及相關(guān)囚子缺乏程度有關(guān)，血友病A較重，B較輕

具有以下特征：出生即有，伴隨終生，負(fù)重關(guān)節(jié)反復(fù)出血為特征，皮膚紫瘢極罕見(jiàn)，重型病人可嘔血、咳

血、甚至顱內(nèi)出血

二、治療：替代治療，最好的治療方法是預(yù)防性治療，原則盡早足量和維持足夠時(shí)間

三、護(hù)理措施：防止外傷預(yù)防出血，盡量口服用藥，注射完畢壓迫5分鐘，不用靜脈留置針，病情觀(guān)察防

止腦出血。輸注凝血因子應(yīng)在凝血因子取回后立即輸注，使用冷沉淀物時(shí)應(yīng)在37度溫水中10分鐘內(nèi)融化,

并盡快輸入，遵醫(yī)囑用藥禁止使用阿托品，雙喀達(dá)莫等藥物。

第六節(jié)特發(fā)性血小板減少性紫瘢

本節(jié)考點(diǎn)

1.治療

2.護(hù)理

特發(fā)性血小板減少性紫瘢(ITP)是一種常見(jiàn)的因免疫機(jī)制使血小板破壞增多，外周血中血小板減少的出血

性疾病。本病是血小板減少性疾病中最常見(jiàn)的一種，臨床以自發(fā)性廣泛性皮膚、黏膜及內(nèi)臟出血，血小板

破壞加速、壽命縮短和出現(xiàn)抗血小板自身抗體，骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育、成熟隙礙為特點(diǎn)。臨床可分為急性型

和慢性型。前者多見(jiàn)于兒童，后者多見(jiàn)于40歲以下韻女性，男女之比約為1：4。

（二）臨床表現(xiàn)

1.急性型多見(jiàn)于兒童，多數(shù)發(fā)病前1?4周有上呼吸道或病毒感染史。起病急驟，有發(fā)熱、畏寒及全身廣

泛性出血，皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑，甚至出現(xiàn)血腫、血泡；也可出現(xiàn)消化道和泌尿道的出血，少數(shù)病人約1%?

4%并發(fā)顱內(nèi)出血，而危及生命。病程常呈自限性，在數(shù)周內(nèi)恢復(fù)，僅有少數(shù)病程超過(guò)半年而轉(zhuǎn)為慢性。

2.慢性型多見(jiàn)于青年女性，起病緩慢，一般出血癥狀輕，常表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑，女性

多表現(xiàn)月經(jīng)過(guò)多。每次可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，甚至數(shù)年，部分病人可因感染等致病情加重，出現(xiàn)嚴(yán)重的內(nèi)臟

出血。反復(fù)發(fā)作者可有輕度脾臟腫大。

（三）輔助檢查

1.血象血小板減少，急性型多低于20X10'/L,慢性型常在（30?80）X10VL,涂片中可見(jiàn)巨大畸形血

小板。白細(xì)胞多無(wú)變化，血紅蛋白多少與出血程度有關(guān)。

2.骨髓象巨核細(xì)胞增多或正常。急性型以幼稚巨核細(xì)胞增多為主，成熟型巨核細(xì)胞較少見(jiàn)；慢性型以顆

粒型巨核細(xì)胞為主，但缺乏血小板生成型巨核細(xì)胞。

3.其他出血時(shí)間延長(zhǎng)、束臂試驗(yàn)陽(yáng)性、血塊收縮不良；血小板壽命縮短，急性型可縮短至幾小時(shí)，慢性

型縮短1?2天；80%以上ITP病人PAIg（多為PAIgG）和血小板相關(guān)補(bǔ)體（PAC3）增高，緩解期可恢復(fù)正

常。

（四）治療原則

1.一般療法出血嚴(yán)重、血小板明顯減少者應(yīng)臥床休息，防止各種創(chuàng)傷及顱內(nèi)出血。可用一般止血藥如維

生素C、維生素P、卡巴克絡(luò)、酚磺乙胺等。

2.腎上腺皮質(zhì)激素為本病首選藥物。其作