醫院內肺炎常見耐藥菌

感染現狀與治療進展

復旦大學附屬中山醫院胡必杰1/18/20251醫院內肺炎的“三高”

發病率，病死率，醫療花費1/18/202522003年上海市57708例次醫院感染構成情況2003年2002年1/18/20253內科ICU醫院感染主要部位n=13,592RichardsMJ,etal.InfectControlHospEpidemiol2000;21:510-5151/18/20254我國VAP發病率是美國(NNIS)的5～10倍!ICU類型感染率2005年2006年CCU20.5520.82心胸ICU17.7714.84內科ICU28.8632.41混合ICU24.7425.34神經外科ICU24.0525.11兒科ICU15.5313.05外科ICU25.3424.72創傷ICU40.3227.51呼吸ICU19.0127.08呼吸機相關肺炎：感染數/1000插管日AmJInfectControl2004;32:470-851/18/20255HAP病原譜復雜

經驗性抗菌藥物全覆蓋越來越難！1/18/20256醫院內肺炎的病原構成

病原體構成比％GNB（綠膿桿菌，腸桿菌科）50~70金葡菌15~30厭氧菌10~30流感嗜血桿菌10~20肺炎鏈球菌10~20軍團菌4病毒（CMV，流感，RSV，SARS）10~20真菌<11/18/20257醫院內肺炎病原早期中期晚期135101520鏈球菌流感桿菌金葡菌MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數1/18/202581/18/2025Dr.HUBijie9醫院內肺炎病原菌

（Meta分析，全國1990～1998年，6062株菌）

病原體菌株構成％綠膿桿菌124120.6克雷伯菌60810.1大腸桿菌3565.9腸桿菌屬2784.6不動桿菌2754.6嗜麥芽窄食單胞1001.7流感嗜血桿菌500.8金黃色葡萄球菌3585.9腸球菌831.4肺炎鏈球菌611.01/18/202591/18/2025Dr.HUBijie10上海市18家綜合性醫院院內感染發病的隊列研究(99.10)

病原體菌株構成%金葡菌5311.9CoNS235.2鏈球菌112.5腸球菌132.9大腸桿菌306.7肺炎克雷伯菌449.9腸桿菌屬細菌132.9其他腸桿菌科81.8綠膿桿菌306.7其他假單胞菌81.8不動桿菌347.6其他非發酵菌40.9其他細菌357.8白色念珠菌7216.1其他真菌6815.2合計446100.01/18/2025101/18/2025Dr.HUBijie11NLRTI前五位病原菌在6個常見科室的比較

謝紅梅，胡必杰，何禮賢，等.2819例醫院下呼吸道感染病原和預后分析.上海醫學2003；26：880-8851/18/2025112003～2005年復旦大學附屬中山醫院

SICU64例VAP病原譜構成病原菌種類早發且無MDR(n=8)晚發或有MDR（n=48）合計

株數構成%株數構成%株數構成%金葡菌MRSA12.11327.71429.8鮑曼不動桿菌24.3919.11123.4假單胞菌1225.5銅綠假單胞菌714.9714.9其他假單胞12.148.5510.6腸桿菌科612.8大腸埃希菌14.312.124.3肺炎克雷伯菌24.324.3催產克雷伯菌12.112.1陰溝腸桿菌12.112.1洋蔥伯克霍爾德24.324.3其他0024.324.3合計58.94291.1471001/18/202512肺部真菌感染已成為常見病1/18/202513兩肺彌漫性浸潤病灶感染病原體？衣原體軍團菌CMV肺孢子菌流感/副流感病毒1/18/202514HAP病原菌

耐藥率明顯高于其他部位分離菌！1/18/202515呼吸科常見耐藥革蘭陰性桿菌肺炎克雷伯桿菌，大腸埃希菌(產ESBL)腸桿菌屬，沙雷菌，枸櫞酸菌，變形桿菌銅綠假單胞菌，其他假單胞菌鮑曼不動桿菌，其他不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌屬伯克霍爾德菌屬產堿桿菌屬，黃桿菌屬 NPRS結果顯示，銅綠和鮑曼作為MDR問題正在凸現1/18/202516綠膿桿菌的耐藥變遷敏感率%王輝，陳民鈞等，中華醫學雜志，2003年3月；NPRS-20041/18/202517歐洲細菌敏感率:產ESBL的大腸桿菌敏感菌株(%)AstraZenecaDataonfile耐藥檢測，了解當地的耐藥譜1/18/2025182007年，歐洲肺克對5種抗生素對的敏感性（歐洲）1/18/2025192007年，歐洲綠膿桿菌對5種抗生素的敏感性（歐洲）1/18/2025202007年，美國腸桿菌科對5種抗生素的敏感性1/18/202521克雷伯菌屬耐藥率變化2007年，美國1/18/2025222007年，美國綠膿桿菌對5種抗生素的耐藥率1/18/202523

中國ESBL的流行情況%*WangH,ChenM.DiagnosMicrobiolInfectDis,2005,51,201-208,NPRSdata##CMSdata,10hospitalsinChina.年**####1/18/202524中國腸桿菌科細菌中ESBLs檢出率醫院大腸桿菌%肺炎克雷伯菌和產酸克雷伯氏菌%奇異變形桿菌%華山醫院58.1%67.9%54.0%瑞金醫院43.5%32.5%10.4%北京協和醫院48.5%26.0%7.0%同濟醫院67.4%58.0%21.7%浙江大學醫學院第一醫院62.4%41.0%0廣州醫學院第一附屬醫院43.8%58.6%6.7%北京醫院31.1%15.4%0上海兒科醫院50.4%63.6%7.0%上海兒童醫院45.3%42.5%0總計51.7%45.2%18.1%汪復.中國抗感染與化療雜志.2008；1（8）：1-91/18/202525腸桿菌科細菌對抗生素的敏感率和耐藥率汪復.中國抗感染與化療雜志.2008；1（8）：1-91/18/202526克雷伯菌對抗生素敏感率和耐藥率汪復.中國抗感染與化療雜志.2008；1（8）：1-91/18/202527非發酵糖菌耐藥性分析

【注】銅綠假單胞菌致院內獲得性感染，特別是呼吸機相關肺炎的首位病因，由此菌引起的菌血癥的死亡率達到70％。2006CMSS監測最新數據1/18/202528非發酵糖菌耐藥性分析MIC50MIC90美平132亞胺培南232碳青霉烯類敏感性最高2006CMSS監測最新數據1/18/202529VAP致病菌與經驗性抗生素治療錯誤的比例銅綠假單胞菌MRSA不動桿菌屬KollefMHClinicalInfDiseases31Suppl4:131-8,Sept20001/18/202530HAP病原譜復雜

準確的病原學診斷常有困難！1/18/202531呼吸道分泌物細菌檢查

要重視定量或半定量培養1/18/202532【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黃，發熱38.5C，查體于右下肺少許濕性羅音，胸片示右下肺炎咳痰培養結果： 綠膿桿菌 ＋ 草綠色鏈球菌 ＋＋＋

奈瑟菌 ＋＋＋肺部感染最可能的病原體？1/18/202533【病例】患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黃，發熱38.5C，查體于右下肺少許濕性羅音，胸片示右下肺炎咳痰培養結果： 綠膿桿菌 ＋＋＋ 草綠色鏈球菌 ＋

奈瑟菌 ＋肺部感染最可能的病原體？1/18/202534【病例】患者男性，76歲,慢支呼衰入院,氣管插管和抗菌治療后一度好轉,近1周咳嗽明顯加重,痰量加重，痰色稍黃，發熱38.5C，查體于右下肺少許濕性羅音，胸片示右下肺炎經人工氣道吸痰培養結果： 不動桿菌 ＋＋ 腸球菌 ＋

肺部感染最可能的病原體？1/18/202535AcinetobacteronlyinfectshighlydebilitatedpatientsWithrelativelylowmortality8-12%H.RichetICAAC2004Abstract#403MRSAPaeruginosaAcinetobacterSmaltophiliaPathogenicityHostdebilitationNoantibioticsincaseofcolonization1/18/202536CAP需要進行病原學檢查的臨床情形（HAP呢？）指征血培養痰培養軍團菌尿抗原檢測肺炎鏈球菌尿抗原檢查其他ICU患者XXXXX(BAL)門診患者抗生素治療無效XXX空洞性陰影XXX(TB,F)白細胞減少XX酗酒XXXX慢性嚴重肝臟疾病XX嚴重阻塞性/結構性肺疾病X無脾（解剖性或功能性）XX近期旅行（2周內）XX(Tab8)軍團菌尿抗原檢測陽性X(培養)不適用肺炎鏈球菌尿抗原檢測陽性XX不適用胸腔積液XXXXX(胸水)1/18/202537GM試驗，G試驗軍團菌和肺炎鏈球菌尿可溶性抗原檢測肺炎支原體、肺炎衣原體血清學檢測呼吸道病毒檢測1/18/202538HAP抗菌治療

正確的策略可明顯改善預后！1/18/202539改善HAP預后的關鍵科學、合理、有效的使用抗菌藥物提高病原學診斷水平熟悉不同人群常見病原譜熟悉抗菌藥物的藥敏譜根據藥動與藥效學原理，科學地給藥學習和運用診治指南…………所有HAP均要進行病原學診斷1/18/202540如何對HAP科學、合理分層？病情嚴重程度早發與晚發有無耐藥菌感染因素免疫功能狀態其他X形態學？出現高熱、WBC升高、膿痰的意義？1/18/202541HAP或VAP初期經驗性抗生素治療

（早發、無MDR危險因素），ATS2005可能的病原體推薦的抗生素肺炎鏈球菌頭孢曲松，或流感嗜血桿菌左氧，莫西，環丙，或MSSA

氨芐西林/舒巴坦，或抗生素敏感腸桿菌科歐他培南大腸埃希菌肺炎克雷白桿菌變形菌屬沙雷氏菌屬1/18/202542HAP、VAP、HCAP初期經驗性治療

（晚發、MDR危險因素）

ATS2005可能的病原體推薦的抗生素上述病原體抗假單孢菌頭孢類，或MDR病原體抗假單孢菌碳青霉烯類，或綠膿桿菌β-內酰胺類/酶抑制劑，聯合肺炎克雷白菌ESBL+抗假單孢菌氟喹諾酮類，或不動桿菌氨基糖甙類，聯合（必要時）MRSA利奈唑胺或萬古霉素嗜肺軍團菌1/18/202543MDR引起HAP、HCAP和VAP的危險因素90天內用過抗生素治療本次住院時間≥5天所在社區或病區的抗生素耐藥率較高出現HAP的危險因素90天內住院時間≥2天居住在養老院或護理院家庭輸液治療（包括抗生素治療）30天內進行慢性透析家庭清創家庭成員中有MDR病原菌感染免疫抑制疾病和/或治療1/18/202544呼吸機相關肺炎的經驗治療

針對MRSA進行經驗治療能降低病死率*病原菌首選治療備選治療多種多樣，包括：肺炎鏈球菌金葡菌軍團菌腸道桿菌銅綠假單胞菌窄食單胞菌不動桿菌厭氧菌萬古霉素1.0IVq12h+(左氧氟沙星或莫西沙星)或者亞胺培南或美羅培南+左氧氟沙星或莫西沙星懷疑有軍團菌時加用氟喹諾酮類藥物利奈唑胺+(左氧氟沙星或莫西沙星)或者頭孢吡肟或大劑量哌拉西林/三唑巴坦+妥布霉素懷疑有軍團菌時加用氟喹諾酮類藥物Ref:SanfordGuide2007-2008;*CCM34:2069,20061/18/2025451.KollefMH,etal.Chest.1998;113:412-20.2.KollefMH,etal.Chest.1999;115:462-74.不適當初始抗生素治療將導致病死率顯著提高42.017.7P<0.001

危重患者

2病死率(%)60.833.3010203040506070P<0.001呼吸機相關性肺炎1(71/169)(86/486)(31/51)(17/51)不適當初始抗生素治療適當初始抗生素治療不適當初始抗生素治療適當初始抗生素治療1/18/2025461/18/2025Dr.HUBijie47重癥感染如何起始治療一種b-lactam：泰能,pip/tazo,cefepime，Cefoperazone/sulbactam加一種非b-lactam：環丙沙星，阿米卡星懷疑金葡菌感染時，加Glycopeptide

不要忘記可能的真菌感染Jean-ClaudePechère，UniversityofGeneva1/18/202547MDR引起肺炎的防治方法預防醫院內肺炎（HAP、VAP、HCAP）早期、準確的病原學診斷，不要治療定植菌和污染菌停止無效、完全耐藥的抗生素，避免更嚴重的后果加大劑量：根據藥敏結果尋找低敏的藥物，在安全范圍內的最大劑量，時間依賴性的藥在允許范圍縮短用藥間隔，甚至24h連續點滴聯合用藥：MIC為16ug/ml的頭孢他啶和16ug/ml的阿米卡星合用可能有效；特門汀與氨曲南聯合治不發酵糖菌效果有時很好；氨曲南可耐受金屬酶舊藥新用：多粘菌素E，舒巴坦對不動桿菌等1/18/202548多粘菌素類多粘菌素屬多肽類抗生素，包括多粘菌素polymyxinB及多粘菌素polymyxinE（粘菌素colistin）對生長繁殖期和靜止期的多數GNB有殺滅作用。具有表面活性，含有帶陽電荷的游離氨基，能與革蘭陰性菌細胞膜的磷脂中帶陰電荷的磷酸根結合，使細菌細胞膜面積擴大，通透性增加，胞內磷酸鹽、核苷酸等成份外漏，導致細菌死亡。多粘菌素口服不易吸收。t1/2約6h，經腎緩慢排泄，腎功能不全者t1/2可達2～3天。毒性較大，主要表現在腎臟及神經系統兩方面，其中多粘菌素B較E尤為多見，癥狀為蛋白尿、血尿等，靜脈給藥可致嚴重腎毒性。大劑量、快速靜脈滴注時，由于神經肌肉的阻滯可導致呼吸抑制。硫酸多粘菌素E（colistin

sulfate）靜滴：50～100mg/日，分2次，療程不超7天。霧化吸入：100～150mg溶于2ml水，加入2mlNS，霧化吸入，q12h1/18/202549為什么選擇敏感的抗菌藥物還會失?。啃轮委煼桨傅谝粫r間給予恰當治療使用廣譜抗生素優化抗生素給藥劑量和給藥途徑了解當地耐藥譜根據細菌學結果調整抗生素（降階梯