血液細胞形態學指導

(bloodcellmorphologytutorial)復旦大學精品課程血液形態學檢查的重要性血細胞檢測儀器發展迅速，但仍有不足之處，如感染、白血病、貧血等無法在儀器上得到提示。顯微鏡檢查具有眼見為實、見微知著特點。是血液疾病診斷和治療的基礎。能夠得到有關患者病情的重要信息。細胞辨識錯誤可能會造成誤診或漏診，應該要高度重視這項檢查，熟練掌握形態要點，避免之。血細胞分化發育體系血細胞發育形態學演變的一般規律原始幼稚成熟體積大小外形圓(橢圓）大多圓、橢圓、卵圓形，巨核不規則核漿比核大質少核小質多核形圓(橢圓）凹陷分葉核仁多、清晰少（不清）消失核染色質細致疏松粗糙(塊狀)胞漿深藍、少灰藍粉色、多正常幼紅細胞系統人類胚胎造血期最先生成。胞體和胞核的大小隨著成熟逐漸變小，幼稚細胞由于蛋白質合成旺盛，核糖體多故胞質呈深藍色，逐漸隨著血紅蛋白的增多而略帶紅色。幼稚時核染色質構造纖細，隨著成熟變得粗糙，核仁也逐漸消失。原始紅細胞

(proerythroblast)胞核:圓形，居中或稍偏于一旁，約占細胞的4/5，紫紅色，染色質顆粒狀，核仁明顯。核仁:1-2個，大小不均，模糊或清楚，染淺藍色。

胞漿:量少，有部分胞漿呈偽足狀，深藍色且厚，可見核周淡染區，無顆粒。早幼紅細胞

(basophilicerythroblast)胞核:圓或橢圓，占細胞2/3以上，居中或稍偏位，核膜明顯，紫色，染色質可濃集或粗密的小塊，較原紅粗糙些，無核仁。胞漿:量稍多，部分可有偽足，深藍色，但較原紅稍淺，血紅蛋白開始形成，無顆粒。中幼紅細胞

(polychromaticerythroblast)胞核:圓形，居中或稍偏位，占細胞2/3-1/2大小，染色質粗糙排列成堆，其中有空白出現如打碎硯墨感，呈車輪狀排列，無核仁。

胞漿:中等量或多量，不透明，漿內血紅蛋白形成逐漸增多，嗜堿性物質逐漸減少。因含不等量血紅蛋白，可呈嗜多色性，可呈藍綠色，藍紅色，淡紅色等。

晚幼紅細胞

(orthochromaticerythroblast)

胞核:圓形，稍偏或居中，占細胞1/2以下，粗糙雖不規則致密團塊。可見車輪狀痕跡，核膜明顯，無核仁，隨著細胞的成熟，核致密堅實，呈結構不清的紫紅色的一團。胞漿:量較多，不規則，顏色因含多量血紅蛋白，幾乎和成熟紅細胞相同呈粉紅色或帶極淡的藍色。紅細胞連續形態學改變多色性紅細胞

（polychromatophilicerythrocytes）晚幼紅細胞脫核后成為多色性紅細胞；胞漿主要接近成熟紅細胞為紅色，因為殘留少量RNA物質，少量出現淡藍色；多色性紅細胞與網織紅細胞在Wright染色時，為多色性紅細胞；而在煌焦油藍活體染色時，為網織紅細胞；網織紅細胞成熟紅細胞形態紅細胞形態觀察在貧血診斷中意義重大。形態學檢查時，往往只觀察白細胞，而忽略了紅細胞形態，應當引起注意。此外要制作良好的標本，觀察適宜區域。成熟紅細胞正常紅細胞為中間有一淡染區，占直徑的三分之一，雙凹圓盤狀；根據細胞大小分類紅細胞正常紅細胞：6-8um；根據細胞大小分類：正細胞，大細胞，小細胞；如何確定紅細胞大小成熟紅細胞大小是與成熟的小淋巴細胞相對比較而言，因為小淋巴細胞為6-10um；根據細胞形態改變分類紅細胞正細胞性：紅細胞大小均勻（6-8）、形態正常（雙凹圓盤）；異形紅細胞增多：紅細胞形態變化各異；各種形態的紅細胞各種形態的紅細胞根據細胞分布分類紅細胞紅細胞緡錢狀排列：有序排成串錢狀；紅細胞凝集現象：雜亂無章聚集在一起；根據血紅蛋白分類紅細胞正色素性紅細胞：中央淡染區占紅細胞三分之一；低色素性紅細胞：中央淡染區擴大；高色素性紅細胞：無淡染區；根據細胞內含物分類紅細胞嗜堿性點彩豪焦氏小體細胞內血紅蛋白C晶體卡波氏環帕彭海姆氏小體海恩氏小體紅細胞內微生物紅細胞內含物的性質低色素性紅細胞

(hypochromicredcells)小細胞低色素性貧血典型血象。血紅蛋白的減少較之紅細胞的減少更為明顯。紅細胞胞體較小，大小和形狀很不一致，每一紅細胞所含的血紅蛋白較少，僅周圍一圈紅色，中間有大片無色透明的區域（環狀紅細胞）。異形紅細胞增多

（Poikilocytes）多見于嚴重貧血患者外周血象中，可見各種形態不一的紅細胞。球形紅細胞

(spherocytes)此種紅細胞直徑縮短，通常小于6um,厚度增加，細胞中心區的血紅蛋白比周圍多，呈小球形狀。常見于遺傳形紅細胞增多癥、自身免疫性溶血性貧血、異常血紅蛋白病（如HbS等）。比例一般大于10%。橢圓形紅細胞增多

（Elliptocytes）主要見于遺傳性橢圓形紅細胞增多癥。嗜堿性點彩紅細胞

(basophilicstippling)

染色正常的或胞漿嗜多色性紅細胞內出現大小不等、多少不一的深藍色顆粒。表示再生加速并有紊亂現象。存在鉛、鉍、鋅、汞中毒時紅細胞膜被金屬破壞，而嗜堿性物質在染色時被沉淀所致。鉛中毒病人此種細胞明顯增多，為診斷的重要指標之一。卡波氏環

(cabotring)紅細胞內出現纖細的大環形或8字形物質，常出現于嗜多色性、點彩和含H-J小體的紅細胞內，人工形成的變性蛋白，也有認為是殘留的紡錘絲。不多見，偶見于鉛中毒或惡性貧血患者血片中。大紅細胞或巨紅細胞

(macrocyte,megalocyte)正常紅細胞直徑6~9um，大于10um為大紅細胞，大于15um為巨紅細胞。見于溶貧、巨幼貧，MDS,也可見于急性失血性貧血，巨紅細胞常呈橢圓形，內含血紅蛋白量高，淡染區常消失。豪焦氏小體

（Howell-Jollybody)核殘留物，成熟或晚幼紅細胞胞漿內有一至數個染成深紫紅色的小圓點，大小不一。多見于紅系統的造血異常如巨幼貧、MDS、溶血性貧血、脾切除后以及缺鐵性貧血等的骨髓及血片。靶形紅細胞

(targetcells)

紅細胞中央色深，外周以蒼白圈，在近紅細胞邊緣處又較深。形同射擊之靶，在正常情況下靶形細胞少見。多見于血紅蛋白病如地中海貧血，也見于缺鐵貧或脾切除。鐮狀紅細胞

(sicklecells）紅細胞兩端尖銳，長而狹，形如鐮刀樣，見于先天性鐮狀紅細胞貧血（HBS），由于紅細胞內存在著異常血紅蛋白S，使細胞膜發生變形。口形紅細胞

(stomatocytes)口形紅細胞的中心淡染區呈條狀或縫狀，這種細胞正常小于4%，增高見于遺傳性口形紅細胞增多癥，急性酒精性中毒時可大于5%。裂紅細胞

(schistocytes)紅細胞碎片，多見于彌散性血管內凝血、微血管病性溶血性貧血和心源性溶血性貧血等紅細胞破碎綜合癥；其它常見于化學中毒、腎功能衰竭、血栓性血小板減少性紫癜。淚滴形紅細胞

(teardropcells)紅細胞形態如梨形或水滴形，見于各種增生性貧血及骨髓纖維化，以及地中海貧血、脾功能亢進或腎病等。紅細胞聚集分布

成熟紅細胞隨機呈塊狀或束狀聚集在一起，臨床主要表現為以下病癥：

1.多種抗體暴露；2.自身免疫溶血性貧血；3.非典型肺炎；4.金葡菌感染。紅細胞緡錢狀分布

(rouleauxformation)

成熟紅細胞如緡錢狀堆疊，主要常見于高蛋白血癥；多發性骨髓瘤；巨球蛋白血癥以及感染或懷孕時出現的纖維蛋白原增高癥。正常粒細胞系統粒細胞按顆粒屬性分為中性、嗜酸性和嗜堿性，來自造血干細胞分化，經髓系祖細胞分化增殖最后發育為光鏡下可以辨認的原粒細胞，并經不斷成熟而產生。形態學上，粒細胞成熟過程包括胞核結構的改變和胞質內非特異性顆粒消失、特異性顆粒積聚。原粒細胞

（myeloblast)胞核：較大、圓或稍橢圓居中或稍偏一側，占細胞2/3以上，染色質細呈細粒狀，排列均勻，平坦如一層薄沙，無濃集。核膜較不清楚。核仁：2-5個較小，清楚，呈淡蘭或無色。胞漿：量少，呈明亮天蘭色，繞于核周，無顆粒，過氧化酶染色陰性，但后期有時也可見陽性顆粒。

早幼粒細胞

(promyelocyte)胞體：直徑12-25μm，比原始粒細胞較大。胞核：大，圓或稍卵圓形，位于中央或稍偏位，染色質顆粒較原始粒細胞稍粗糙，呈均勻大沙粒體，核膜不清楚。核仁：核仁1-3個，但有時核仁少而小且不甚清晰。胞漿：量較多，分布可不等量。淡蘭色，無核周界，有嗜天青顆粒。

嗜中性中幼粒細胞

(neutrophilicmyelocyte)

胞體：直徑16-20μ，圓形。胞核：圓形，或稍有凹陷，位于中央或稍偏位，約占整個細胞2/3，染紫紅色，核膜明顯，染色質尚均勻，隨成熟漸增濃或呈小塊狀，核仁多消失。胞漿：多，淡紅色，有多量嗜中性顆粒，染紫紅色，細而圓。

嗜中性晚幼粒細胞

(neutrophilicmetamyelocyte)胞體：直徑12-18μm胞核：呈腎形，馬蹄形、半月形。但其核凹陷不到核直徑的一半。核膜增厚，染色質粗糙，緊密，核仁消失。胞漿：量多，淺紅色。全胞漿中布滿中性特異顆粒。

嗜中性桿狀粒細胞

(neutrophilicbandgranulocyte)胞體：直徑10-15μm胞核：狹長,彎曲呈帶狀染色質為深紫色,粗糙不均，濃集呈塊狀。胞漿：量多，淺紅色。全胞漿中布滿細小,均勻的淡紫色中性特異顆粒。中性分葉核粒細胞

(polymorphonuclearneutrophil)

胞體：直徑10-15μm胞核：通常分2~5葉，葉與葉之間有細絲相連或完全斷開。胞漿：量多，淺紅色。全胞漿中布滿細小,均勻的淡紫色中性特異顆粒嗜酸性粒細胞嗜堿性粒細胞異常白細胞形態顆粒異常、包涵體、核異常等先天性和獲得性非腫瘤性改變；人為造成改變；或腫瘤性改變。核右移(分葉過多)正常情況：2~3葉，4葉不多見，5葉罕見。大于3%。異常情況：在MDS以及巨幼貧中可見7~8分葉。空泡變性在粒細胞胞質中出現的圓形空泡，1個或數個，空泡內無色，大小不一，有時在胞核上也能看到。常見于嚴重感染。中毒顆粒

(toxicgranule)正常中性粒細胞的顆粒比較小，不明顯，在比較嚴重的化膿性感染，大面積燒傷及惡性腫瘤時會出現較粗大，大小不等，分布不均的深紫色或藍黑色顆粒。杜勒(Dohle)氏體或RNA包涵體Dohle氏體：是一種出現于成熟粒細胞漿中的淡藍色小體，常分布在細胞邊緣、圓形或不規則，常與嚴重感染時出現的其它粒細胞“中毒性”改變并存。；毒性顆粒：深藍或紫色的顆粒；某些孕婦或用細胞毒劑治療的患者血片中找到。

Pelger-Huet異常Pelger異常癥：一種遺傳性周圍血象中的粒細胞異常癥，粒細胞的核葉不超過1-2個，并具有異常粗的核染色質，核葉呈圓形或卵圓形。

May-Hegglin異常May-Hegglin異常：常染色體顯性疾病；白細胞胞漿中出現類似dohle小體樣的結構，呈藍色的包涵體，中性、嗜酸、嗜堿與單核細胞可以出現。多為NMYD重鏈；終身出現；獲得性的dohle小體為一過性；白細胞功能正常；同時伴有巨大血小板出現；Auer小體

奧爾(Auer)氏體：是含于胞漿內的一種被瑞氏染色染成紅色的棍棒狀小體。一般認為它是嗜天青顆粒融合而成（來自溶酶體），髓過氧化物酶，蘇丹黑B染色和PAS反應都呈陽性。正常細胞中見不到，多見于急性白血病時原始、早幼粒細胞和幼稚單核細胞胞漿中，但不會出現于淋巴和紅細胞中，對白血病的鑒別有一定價值。Alder-ReillyAnomaly

Alder-Reillyanomaly：常染色體隱性遺傳；中性粒細胞胞漿中出現類似于毒性顆粒的嗜天青與嗜堿性顆粒；白細胞功能正常；終身出現，而獲得性毒性顆粒為一過性出現；Chediak-HigashiSyndrome

Chediak-HigashiSyndrome：常染色體隱性疾病；粒細胞、單核、淋巴細胞胞漿出現粗大的顆粒，溶酶體；白細胞功能異常，終身；患者出現白化病、皮膚病變、反復化膿性感染；淋巴結、肝脾腫大；患者早年死亡；單核系統淋巴系統

原單核細胞

(monoblasts)

胞核:較大,圓或橢圓,有的略凹陷,有折疊及折痕現象.居中或稍偏一旁。染色質纖細疏松，網點排列，或較模糊不清。染色較其它原始細胞淡。核仁1-2個較大，不太清楚，淡藍色。胞漿：較其它原始細胞稍多，邊緣不規則，有偽足狀，灰蘭色，著色不均勻，不透明，云霧狀，無核周界，無顆粒。Auer‘s小體偶可見。幼單核細胞

(promonocyte)

胞核：圓形或不規則形。有折疊之折痕，凹陷或切跡。染色質較原單核粗糙疏松些，絲網織狀結構或模糊不清，淡紫紅色，核膜不清楚，核仁0-3個，不太清楚，較大。

胞漿：中等量，灰蘭色，無核周界，可見嗜天青顆粒，密集在部分胞漿中。

單核細胞

(monocytes)單核細胞特點：

1.漿與核的形狀均不規則，漿如阿米巴樣。有內外漿之分，核呈不規則圓形，馬蹄形，多折痕。

2.染色質的結構多樣化，呈細或粗網織狀或較模糊排列。原始淋巴細胞

(lymphoblast)胞體：10~18um，圓形或橢圓形較規則胞核：多為圓形，占細胞之極大部分，染色質呈細顆粒狀但比原粒稍粗，含清晰易見的核仁1~2個。胞漿：量少，亮藍色，大都不含顆粒幼淋巴細胞

(prolymphocyte)胞體：直徑10-18μ

胞核：占細胞絕大部分，居中或稍偏位。圓形或橢圓形。淡紫紅色，染色質細致，排列勻稱，核膜濃厚，界限清晰，可有核仁。

胞漿：量少，淡蘭色，核周界明顯，無顆粒，無Auer's小體。淋巴細胞

(lymphocytes)異形淋巴細胞

(atypicallymphocytes)淋巴細胞經抗原或致絲裂原刺激后，DNA大量復制，并相繼合成大量RNA，向幼稚細胞或漿細胞方向轉化。這種處于轉化過程中，具有一些新的形態學特點的細胞，稱為異形淋巴細胞。其特點是體積變大，核大，染色質變得疏松，甚至會出現模糊的核仁或核分裂現象。主要分為三型。異形淋巴細胞多見于病毒感染（如EB病毒、肝炎病毒、巨細胞病毒）的外周血中。I型、II型異形淋巴III型異形淋巴細胞退化型淋巴細胞

（籃細胞或涂抹細胞）巨核細胞系巨核細胞是骨髓中大細胞，骨髓其它細胞相比是比較特殊的細胞，有著獨特的形態學特征和復雜的生長發育過程。原巨核細胞

(megakaryocyte)胞體：直徑15-30μ不太規則,為所有原始細胞中胞體最大者。

胞核：巨大，圓形或不規則形，核仁2-3個，淡藍色，大小不等，不太明顯。

胞漿：量很少，不規則，呈海綿樣，深藍色無核周界，無顆粒但有葉呈泡沫狀。

幼巨核細胞

(promegakaryocyte)胞體：巨核細胞系統成熟過程中的中間細胞，其胞體較大。

胞核：染色質較粗而密，有局部濃染現象，核膜清楚，核仁可有可無。

胞漿：中等量可呈偽足狀，稍藍紅色，