調脂治療：難治病例的藥物干預

廣東省人民醫院心內科廣東省心血管病研究所陳魯原內容ACS病人治療的規范化治療問題強化降脂遇到的問題及處理如何聯合調脂治療老老年冠心病人的調脂治療例1門診病歷號：488367就診日期03-03－17病史摘要：李XX，女，52歲，近20多天于飽食后趕路時胸骨后悶痛，停止走步稍息即緩解。既往無高血壓。ECG：靜息ECG正常，胸痛發作時，ECG胸前導聯ST段明顯水平型壓低伴冠狀T實驗室檢查：

TC4.5mmol/L,TG2.26mmolL,HDL-C1.9mmol/L,LDL-C3.6mmol/L

血糖正常

ALT79IU/L,CK250IU/L規范化治療問題例1討論

該患者最合理的處理措施是下列哪項？

A.立即收入院，行冠脈造影必要時介入治療B.立即給予抗心絞痛藥物和他汀類,擇期入院

例1討論

該患者降脂治療首先考慮哪項達標

A.TGB.TCC.LDL-CD.HDL-C

CMLDLVLDLHDL例1討論

開始降脂治療前，該患者最需要補充下列哪些化驗指標？

A.hs-CRPB.Lp(a)/apoA/apoBC.ALT/CKD.TnT/TnIE.BNP/Pro-BNP例1討論該患者起始的降脂藥物？

A.他汀＋貝特B.煙酸C.貝特類D.較大劑量他汀

臨床診斷：CHD初發勞力性AP；混合型血脂異常冠心病降低LDL-C為首要目標

目標值<100mg/dl(2.6mmol/L)起始降脂藥為他汀類,應使用較大劑量調脂治療中安全指標的監測服藥后幾周時應復查血脂及安全指標?2周2--4周4--6周4--8周例1討論調脂治療中安全指標的監測ALT>正常上限幾倍時應減量或停藥?2倍3倍5倍CK>正常上限5倍，應減量或停藥?3倍5倍10倍該病人谷丙轉氨酶高是否可服用他汀類？

天冬氨酸轉氨酶或谷丙轉氨酶其中之一，超過正常高值3倍，不宜開始服他汀。調脂治療中血脂與安全指標的監測(續)服調脂藥前和服藥后4－8周時應復查血脂及安全指標：

血脂查TC、TG、HDL-C，LDL-C

安全指標查ALT、CKALT>正常上限3倍和或CK>正常上限5倍，應減量或停藥若有異常監測指標，應定期復查，追蹤到恢復正常為止。

如何處理他汀導致的ALT升高ALT稍增高:

續服他汀，再測ALTALT輕度增高（＜５倍）:

減量，再測ALTALT明顯增高（＞５倍）:

停藥，測ＡＬＴ直至正常 ALT升高常見于早期，治療后復測一次（若正常）已足藥物治療的劑量問題初始治療應該用多大劑量治療？（Lipitor）20mg40mg60mg80mg立普妥80mg的安全性在各研究中均得到證實

AVERTMIRACLREVEASALPROVE-ITTNT是否適用于亞洲人？安全性？經濟效益？急性冠脈綜合征

如基線LDL-C水平低，用標準劑量他汀(如Lipitor20mg或舒降之40mg)甚至也可達到<70mg/dL

如基線LDL-C水平較高,用較高劑量他汀，或他汀與依澤替麥或膽酸隔置劑或煙酸合用選用藥物時，除考慮療效外,還應考慮對該病人的安全性藥物治療的劑量問題達標后的劑量

Lipitor減量？改為中成藥維持?達標后停藥？換用作用較弱的他汀

如何根據LDL-C調整舒降之的劑量LDL-C>100mg/dL舒降之40mg2個月后復查LDL-CLDL-C<80mg/dL改舒降之20mg2個月后復查LDL-CLDL-C<60mg/dL停藥2個月后復查LDL-CNeedtodiscuss內容ACS病人治療的規范化治療問題強化降脂遇到的問題及處理如何聯合調脂治療老老年冠心病人的調脂治療住院病歷號：488599住院日期：03－06－06病史摘要：

高XX，男性，60歲，平素體健，血壓正常，否認糖尿病，03－06－06清晨慢跑中突然劇烈胸痛，出大汗，急來急診，查ECG示急性下壁MI，CPK176U/L,收入CCU。一個月前查體時血糖、肝腎功能正常，血脂不詳。診斷：冠心病AMI（下壁）例21.您認為，該病人應在AMI發病多長時間查血脂?

A.24小時內B.48小時內C.72小時內D.一周內E.出院前例2討論

該病人入院后，在未知血脂測定結果時，是否可以先服用他汀類藥物？

A.可以B.不可以C.不確定

例2討論該患者在心肌梗死后第3天血脂:

TC3.8mmol/L,TG2.6mmol/L,HDL0.8mmol/L,

LDL2.3mmol/L,

是否代表基線血脂水平?選用的降脂藥物應是什么?

A.代表,可用貝特類

B.代表,可用他汀類

C.不代表,可用貝特類

D.不代表,可用他汀類例2討論心肌損傷急性期:LDL-C代謝變化ACS病人的反應和非急性期病人不一樣RosensonRS.JACC.1993;22:933-940.LDL-C變化百分率天-50-40-30-20-10010124-573060LDL-C在ACS發病7天內、可降低最高達50％何時開始服調脂藥ACS、PCI、CABG者應盡早給藥他汀類藥調脂作用外，還可抗炎、抗血凝、改善內皮功能，穩定斑塊,緩解心絞痛等例2討論LDL-C小于100mg/dL是否應用他汀類藥物？一般調脂治療與強化調脂治療

一般調脂治療目標：

LDL-C<100mg/dL

降低LDL-C30%～40%(使用他汀類的經典劑量)強化調脂治療目標：

LDL-C<70mg/dL

或降低50-55%以上(使用他汀類的大劑量)

基線水平

LDL-C

<2.6mmol/L

2.6<3.4

3.4

所有患者風險降低24%

p<0.00010.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4風險比值及95%CIHSP--基線LDL-C<2.6mmol/L也能從進一步的降脂治療中獲益

辛伐他汀 安慰劑

更好 更好PROVEIT結果：

主要終點事件發生率立普妥組比普伐他汀組

降低了16%0死亡或主要心血管事件（％）20253015105036912151821242730隨訪月數16％P=0.005立普妥80mg普伐他汀40mgChristopherP.Cannon,etal.NENGLJMED350;15.49％LDL62mg/dL051015202530354045507年期間發生心梗

事件數

非糖尿病患者 糖尿病患者

n=1,373 n=1,059P<0.001P<0.0014%19%20%45%一級預防二級預防冠心病等危癥冠心病＋糖尿病患者的治療是否不一樣？*這些患者并無心梗病史HaffnerSMetal.NEnglJMed.1998;339:229–234II型糖尿病患者心血管疾病死亡率

(EastWestStudy)

無CHD病史*CHD/心梗

無CHD病史*CHD/心梗

需要強化降脂的人群：

ATPIII補充報告指出的“極高危”人群

極高危(Veryhighrisk)

存在確立的心血管病，加以

(1)多種重要危險因子，尤其糖尿病(2)嚴重和控制不良的危險因子,尤其是繼續吸煙(3)代謝綜合征的多種危險因子（尤其是TG

200mg/dL+非HDL-C

130mg/dL且HDL-C<40mg/dL)(4)急性冠脈綜合征

OptionalTreatmentGoal:LDL-C<70mg/dLNCEPReport.Circulation.2004:110;227-39不同他汀類藥物降低LDL-C的作用AMeta-analysisof164TrialsLawMRetal.BMJ.2003;326:1423-1427.絕對下降*(mg/dL)和(降低幅度％?)他汀藥物10mg/d20mg/d40mg/d80mg/dAtorvastatin69(37)80(43)91(49)102(55)Fluvastatin29(15)39(21)50(27)

61(33)Lovastatin?39(21)54(29)68(37)83(45)Pravastatin37(20)45(24)53(29)

62(33)Rosuvastatin§80(43)90(48)99(53)108(58)Simvastatin51(27)60(32)69(37)

78(42)?Maximumdoseof80mg/dadministeredastwo40-mgtablets.§NotFDAapprovedat80mg/d.

對于ACS，LDL-C是否越低越好？TIMI22亞組:總死亡率或主要CV事件降低除LDL-C>125外,其他組P值均無顯著差異年齡>65年齡<65男性女性0.50.751.01.251.5糖尿病無糖尿病

2年事件發生率

RR 強化降脂組 一般降脂組

13.7% 23.0% 26.2% 24.8% 20.3% 27.0% 19.1% 28.8% 34.6% 16.1% 21.0% 24.6%

4.2% 28.1% 29.5% 21.2% 20.1% 25.0%

4.8% 27.5% 28.9% 20.8% 20.6% 25.5%21.4% 21.7%26.7%

11.2%23.1%26.0%34.1% 20.1%28.2%

7.0% 23.5%25.6%以往使用他汀已往未使用他汀強化降脂組優一般降脂組優

LDL-C<125LDL-C>125pi=0.02HDL-C<40HDL-C>40TIMI22研究結果

目標病人群106mg/dLLDL-C水平ACS病人

125>65years77%的ACS病人23%ACS病人高劑量治療更好23％ACS病人標準劑量與高劑量降脂治療2組無統計學差異77％ACS病人3.72.92.21.71.31.040

70 100 130 160190冠心病相對危險LDL-C(mg/dL)30%30mg/dLLDL-C每下降30mg/dL，冠心病相對危險下降30%...GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239當LDL-C在40mg/dL，相對危險是1.0，如果LDL-C是小于40mg/dL，那么，相對危險會否小于1.0？HPSenrolledhigh-riskprimary-andsecondary-preventionpatients.HPS.Lancet.2002;360:7.Downs.JAMA.1998;279:1615.LIPID.NEnglJMed.1998;339:1349.Sacks.NEnglJMed.

1996;335:1001.4S.Lancet.1995;345:1274.Shepherd.NEnglJMed.1995;333:1301.

他汀研究中CHD事件和LDL-C結果的關系%withCHDeventMeanLDL-Clevelatfollow-up(mg/dL)05101520253090110130150170190210CARE-RxLIPID-Rx4S-RxCARE-PILIPID-PI4S-PI2級預防1級預防WOSCOPS-PIWOSCOPS-RxAFCAPS-RxAFCAPS-PIHPS-PlHPS-RxHPS-RxHPS-Plw/revasc+

strokeCHDonlyPI=placeboRx=treatment7050

AtoZ:PrimarycompositeendpointDeLemosJetal.JAMA2004EndpointPlacebo/simvastatin20mg(%)Simvastatin40mg/simvastatin80mg(%)PPrimarycompositeendpointofcardiovasculardeath,MI,readmissionforACS,orstroke16.714.40.14AtoZ:Safetyprofile

SideeffectPlacebo/simvastatin20mg(%)Simvastatin40mgsimvastatin80mg(%)DiscontinuedstudyforASTor

ALT>3Xupperlimitofnormal0.40.9Discontinuedstudydrugformuscle-relatedadverseevent1.51.8Myopathy(creatinekinase>3Xupperlimitofnormal)0.040.4(n=9;allonsimvastatin80mg)Rhabdomyolysis(CK>10

000units/L)--3of9myopathycasesDeLemosJetal.JAMA2004

醫生使用他汀種類與劑量

中國血脂異常規范化治療臨床醫師調查（2003年）

010203040506070辛伐他汀阿托伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀10mg20mg40mg

百分比

該病人用他汀類治療6周后復查，主訴雙小腿乏力，CPK為446U/L。考慮：肌病肌炎

應該如何處理？他汀與肌病:常混淆的概念肌病:指所有的肌肉問題,并非只與他汀有關肌痛:指肌肉痛.他汀可引起無痛性肌病肌炎：肌肉活檢證實的肌肉炎癥橫紋肌溶解：因嚴重肌炎導致肌肉降解產生大量肌紅蛋白，造成腎衰等器官損害。肌病常見三大癥狀：

乏力、肌痛、不靈活

如何處理他汀類導致的肌病:癥狀輕,CPK正常或稍增高:續服藥，不減量CPK升高但＜５倍減量CPK升高＞＝５倍；停藥癥狀較重CPK無明顯升高：原大劑量減量 原小劑量停藥內容ACS病人治療的規范化治療問題強化降脂遇到的問題及處理如何聯合調脂治療老老年冠心病人的調脂治療例3合理的治療方案是:

A.他汀+貝特類B.他汀+煙酸 C.樹脂+貝特類D.煙酸+樹脂例3討論

聯合用藥應注意哪些事項?

A.兩藥都從小劑量開始B.較大劑量他汀聯合小劑量貝特C.較大劑量貝特聯合較小劑量他汀D.醫生的個體化治療經驗

（如兩藥隔天一次，叉開服用）關于調脂藥物的聯合應用進行聯合用藥應慎重，宜考慮療效與風險必須聯合用藥時，應從較小劑量開始，縝密觀察臨床反應及監測安全指標（CK、ALT）ALT大于正常上限３倍、CK大于正常上限５倍即應考慮減量或停藥內容ACS病人治療的規范化治療問題強化降脂遇到的問題及處理如何聯合調脂治療老老年冠心病人的調脂治療

病史摘要：男，88歲。“胸悶，頭暈，面色蒼白2小時”急診入院既往有冠心病，高血壓病體格檢查：血壓150/90mmHg，心界不大，心音低鈍,心率60次/分，律齊心電圖：竇性心動過緩

V1-V4ST-T水平或上斜抬高0.5-2MM

例4血脂檢查結果生化檢查：

總膽固醇3.09mmol/L

甘油三酯1.31mmol/L

高密度脂蛋白1.27mmol/L

低密度脂蛋白