嚴重精神障礙患者管理服務項目實施方案為做好我縣嚴重精神障礙患者管理服務工作，按照《國家基本公共衛生服務規范（第三版）》、《嚴重精神障礙患者管理治療工作規范》要求，結合我縣實際，特制定本方案。一、服務對象轄區內常住居民中診斷明確、在家居住的嚴重精神障礙患者。主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙。二、工作目標對我縣嚴重精神障礙提供危險性評估、服藥指導、康復指導等，加強信息共享與交換，強化綜合管理，提升我縣嚴重精神障礙服務管理核心指標，使報告患病率達到4‰以上，規范管理率達85%以上，面訪率達85%以上，患者規律服藥率70%以上，精神分裂癥患者規律服藥率達80%以上。進一步改善患者生活質量，促進患者重新融入社會，減少嚴重精神障礙患者肇事肇禍事件發生。三、服務內容（一）加強綜合管理各地要成立轄區黨委政府領導下的嚴重精神障礙患者綜合管理小組，每季度至少召開一次會議，研究解決存在的問題。各村、社區要成立村、社區領導下，村醫、村警、村干、志愿者、監護人等參加的關愛幫扶小組，每季度至少召開一次會議，開展關愛幫扶工作。各鄉鎮衛生院要每月與屬地綜治、公安等部門進行信息交換共享，對于長期暴力風險、不同意管理、既往發生過危害他人行為、表達過危害他人或反社會言論、無監護能力或弱監護能力等特殊患者專題報告屬地黨委政府。 各鄉鎮衛生院要加強培訓，提升精防人員業務能力。加強宣傳，強化評估與督查。（二）規范服務（1）患者信息管理在將嚴重精神障礙患者納入管理時，需由家屬提供或直接轉自原承擔治療任務的專業醫療衛生機構的疾病診療相關信息，同時為患者進行一次全面評估，為其建立紙質居民健康檔案，并按照要求填寫嚴重精神障礙患者個人信息補充表。（2）隨訪評估對應管理的嚴重精神障礙患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應對患者進行危險性評估；檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問和評估患者的軀體疾病、社會功能情況、用藥情況及各項實驗室檢查結果等，并及時準確將隨訪信息錄入到信息系統。其中，危險性評估分為6級。0級：無符合以下1-5級中的任何行為。1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。2級：打砸行為，局限在家里，針對財物，能被勸說制止。3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物，不能接受勸說而停止。4級：持續的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止（包括自傷、自殺）。5級：持械針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場合。（3）分類干預根據患者的危險性評估分級、社會功能狀況、精神癥狀評估、自知力判斷，以及患者是否存在藥物不良反應或軀體疾病情況對患者進行分類干預。EQ\o\ac(○,1)病情不穩定患者。若危險性為3～5級或精神癥狀明顯、自知力缺乏、有嚴重藥物不良反應或嚴重軀體疾病，對癥處理后立即轉診到上級醫院。必要時報告當地公安部門，2周內了解其治療情況。對于未能住院或轉診的患者，聯系精神專科醫師進行相應處置，并在居委會人員、民警的共同協助下，2周內隨訪。EQ\o\ac(○,2)病情基本穩定患者。若危險性為1～2級，或精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，首先應判斷是病情波動或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應或軀體癥狀惡化，分別采取在規定劑量范圍內調整現用藥物劑量和查找原因對癥治療的措施，2周時隨訪，若處理后病情趨于穩定者，可維持目前治療方案，3個月時隨訪；未達到穩定者，應請精神專科醫師進行技術指導，1個月時隨訪。EQ\o\ac(○,3)病情穩定患者。若危險性為0級，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復，社會功能處于一般或良好，無嚴重藥物不良反應，軀體疾病穩定，無其他異常，繼續執行上級醫院制定的治療方案，3個月時隨訪。EQ\o\ac(○,4)每次隨訪根據患者病情的控制情況，對患者及其家屬進行有針對性的健康教育和生活技能訓練等方面的康復指導，對家屬提供心理支持和幫助。（4）健康體檢在患者病情許可的情況下，征得監護人與(或)患者本人同意后，每年進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(含白細胞分類)、轉氨酶、血糖、心電圖。四、工作要求（一）各鄉鎮衛生院、華總醫院、九成監獄分局醫院在轄區內開展篩查、信息工作與交換、特殊患者情況報告、宣傳等工作，指導村衛生室、社區衛生服務站具體實施項目工作。村衛生室、社區衛生服務站為嚴重精神障礙患者提供健康體檢、危險性評估、隨訪等健康管理服務。要配備接受過嚴重精神障礙管理培訓的專（兼）職人員，開展健康管理工作。（二）與相關部門加強聯系，及時為轄區內新發現的嚴重精神障礙患者建立健康檔案并根據情況及時更新。東城醫院、殘疾人康復醫院作為精神衛生專科醫療機構，提供技術指導。（三）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（四）加強宣傳，鼓勵和幫助患者進行社會功