壓瘡個案護理查房課程目標1了解壓瘡熟悉壓瘡的定義、分期、原因、預防和護理等基本知識。2掌握壓瘡護理通過案例分析，掌握壓瘡患者的評估、護理措施和相關注意事項。3提高護理技能提升對壓瘡患者的識別、預防和護理能力，并增強臨床實踐中的應用。壓瘡概述壓瘡，也稱為褥瘡，是由于長時間保持一個姿勢，導致局部皮膚、皮下組織和肌肉長時間受壓，血液循環障礙，最終引起組織壞死的一種常見并發癥。壓瘡的發生率很高，尤其是在臥床患者、長期坐輪椅的患者、癱瘓患者等，可嚴重影響患者的生活質量，增加患者的痛苦和治療難度。壓瘡的分期Ⅰ期皮膚完整，但有局部紅斑，顏色改變，持續時間超過30分鐘，紅斑不消失。Ⅱ期表皮和真皮部分厚度缺損，表現為淺表性潰瘍，有水泡，或局部皮膚破損。Ⅲ期全層皮膚缺損，皮下脂肪可見，但未達到肌肉或骨骼。Ⅳ期全層皮膚缺損，肌肉、骨骼、肌腱或關節暴露，可能出現壞死組織，或有竇道或瘺管形成。壓瘡的發生原因壓力持續的壓力會導致局部組織缺血，最終導致組織壞死。摩擦皮膚與床單或其他物體之間的摩擦會損傷表皮，增加壓瘡的風險。剪切力剪切力是指皮膚與床單或其他物體之間發生滑動時產生的力，會損害深層組織。營養不良缺乏蛋白質、維生素和礦物質會導致組織修復能力下降，增加壓瘡發生的可能性。壓瘡的高危人群老年人長期臥床患者營養不良患者意識障礙患者壓瘡的預防定期翻身每2小時翻身一次，減輕局部壓力，促進血液循環。皮膚護理保持皮膚清潔干燥，使用溫和的肥皂，避免使用刺激性的清潔劑。營養支持提供充足的蛋白質、維生素和礦物質，增強機體抵抗力。壓力緩解使用床墊、坐墊等減壓工具，減輕局部壓力。壓瘡護理原則預防為主積極采取措施預防壓瘡的發生，是護理工作的首要任務。早期識別及時識別壓瘡的風險因素，并進行早期干預，可以有效控制病情發展。綜合治療根據患者的具體情況，制定個體化的護理計劃，并進行綜合治療，例如：減輕壓力、改善營養、促進血液循環等等。病例一：老年臥床患者案例介紹：患者王某，80歲，女性，因腦卒中后長期臥床，意識清醒，能理解和表達，但肢體活動不便，大小便失禁，長期臥床，皮膚狀況不佳，家人護理意識薄弱。病情評估1一般情況患者年齡、性別、意識狀態、營養狀況等2既往史糖尿病、高血壓、心血管疾病等3現病史壓瘡發生時間、部位、程度等皮膚檢查1顏色觀察皮膚顏色，是否出現紅腫、發熱、蒼白或紫紺等異常。2溫度用手觸摸皮膚，判斷皮膚溫度是否正常。3觸感檢查皮膚是否干燥、潮濕或有異常觸感，如硬結、凹陷等。4完整性檢查皮膚是否有破損、潰瘍、擦傷等，并記錄壓瘡的具體位置、大小、深度和形態。壓力評估1BradenScale評估患者的壓力損傷風險2NortonScale評估患者的壓力損傷風險3皮膚檢查評估患者的皮膚完整性營養評估體重評估患者的體重是否下降或增加。飲食習慣了解患者的飲食喜好和習慣。營養狀況評估患者的營養狀況是否良好。蛋白質攝入評估患者每天攝入的蛋白質含量。護理措施1體位變換每2小時翻身一次，避免長期處于同一個體位，減輕局部皮膚壓力。2皮膚護理保持皮膚清潔干燥，定期使用護膚霜，防止皮膚干燥和破損。3營養支持提供高蛋白、高維生素的飲食，確保患者營養充足，增強機體抵抗力。4壓瘡敷料根據壓瘡分期選擇合適的敷料，及時更換敷料，保持創面清潔干燥。病例二：中風后偏癱患者中風后偏癱患者常伴有肢體活動受限，容易發生壓瘡。需要重點關注患者的受壓部位，如肩胛骨、髖部、踝部等，并進行定期的皮膚檢查和壓力評估。病情評估1評估目的了解患者整體情況2評估內容患者年齡、性別、病史、體格檢查3評估工具壓瘡風險評估量表皮膚檢查1觀察皮膚顏色注意皮膚是否蒼白、發紅、發紫或發黃，提示潛在的循環問題或組織缺氧。2檢查皮膚溫度觸摸皮膚，判斷皮膚溫度是否正常，皮膚溫度過低或過高可能提示循環問題。3評估皮膚完整性檢查皮膚是否有破損、潰瘍或紅斑，注意皮膚的腫脹、滲液或疼痛。壓力評估1Braden評分評估患者皮膚完整性風險2壓力點評估識別患者易發生壓瘡的部位3皮膚完整性評估觀察患者皮膚顏色、溫度、觸感等營養評估營養攝入評估患者的進食量和營養狀況。例如，患者是否能獨立進食，是否能攝入足夠的營養，是否有食欲不振或進食困難等問題。營養需求評估患者的營養需求，例如，患者是否需要補充蛋白質、維生素或礦物質等。營養狀況評估患者的營養狀況，例如，患者是否有體重減輕、皮膚干燥、頭發稀疏等營養不良的跡象。護理措施體位變換每2小時翻身一次，避免長時間保持一個姿勢，減輕局部皮膚壓力。皮膚護理定期用溫水清潔皮膚，保持皮膚干燥，使用保濕霜，避免使用刺激性肥皂。營養支持提供高蛋白、高熱量、富含維生素的飲食，補充營養，增強抵抗力。壓力緩解使用氣墊床、羊毛墊等壓力緩解裝置，減輕對局部皮膚的壓力。病例三：長期臥床患者足跟壓瘡患者長期臥床，足跟部位皮膚破損，形成潰瘍。骶尾部壓瘡患者骶尾部皮膚出現紅腫，并伴有輕微疼痛。病情評估身體狀況評估患者的總體健康狀況，包括心血管、呼吸、消化等系統功能，以及基礎疾病。精神狀態評估患者的意識、認知、情緒狀態等，了解是否存在認知障礙或精神疾病。營養狀況評估患者的營養攝入情況，包括體重、身高、BMI、血清白蛋白水平等指標。活動能力評估患者的活動能力，包括行走、坐立、翻身等功能，并確定是否需要輔助工具。皮膚完整性評估患者皮膚完整性，包括是否存在紅腫、水泡、破潰等壓瘡跡象。皮膚檢查1觀察皮膚顏色是否存在蒼白、發紅、發紫等異常顏色變化。2觸診皮膚溫度評估皮膚溫度是否正常，是否有局部溫度升高或降低。3檢查皮膚完整性觀察皮膚是否有破損、潰瘍、水泡等。4評估皮膚彈性輕輕捏起皮膚，觀察皮膚彈性是否良好。壓力評估1評估工具使用Braden評分量表2評估項目感覺、水分、活動、移動能力、摩擦、剪切力3評估結果根據評分結果評估壓瘡風險等級營養評估1體重記錄患者體重變化2飲食評估患者的進食量和飲食習慣3營養狀況觀察患者的皮膚、頭發、指甲等情況護理措施減輕壓力使用氣墊床、翻身墊或其他減壓裝置營養支持