醫(yī)院感染診斷

荊門市康復(fù)醫(yī)院李燕概述醫(yī)院感染是指在醫(yī)院內(nèi)獲得的一切感染。涉及到世界各國各級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員面臨的突出公共衛(wèi)生問題，是現(xiàn)代醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量與護(hù)理質(zhì)量的重要內(nèi)容。一、醫(yī)院感染的定義醫(yī)院感染（NosocomialInfection，HospitalInfection或HospitalAcquiredInfection）是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時(shí)已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。醫(yī)院感染的判定原則： 醫(yī)院感染的診斷無異于一般臨床診斷，但其有特定的判定原則。

1、

下列情況屬于醫(yī)院感染。無明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時(shí)后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染;有明確潛伏期的感染，自入院時(shí)起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。本次感染直接與上次住院有關(guān)。在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他部位新的感染(除外膿毒血癥遷徙灶)，或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體(排除污染和原來的混合感染)的感染。新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染。由于診療措施及獲得的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。2、下列情況不屬于醫(yī)院感染。皮膚粘膜開放性傷口只有細(xì)菌定值而無炎癥表現(xiàn)。由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)。新生兒經(jīng)胎盤獲得（出生后48小時(shí)內(nèi)發(fā)?。┑母腥?，如單純皰疹、弓形體病、水痘等。患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。二、醫(yī)院感染分類（一）醫(yī)院感染按其病原體的來源不同，可分為內(nèi)源性感染和外源性感染二大類。內(nèi)源性感染（endogenousnosocomialinfections）也稱自身感染（auotogenousinfections），是指引起感染的病原體來自本人體內(nèi)或體表的正常菌群或條件致病菌，如腸道、口腔、呼吸道、陰道及皮膚等部位的微生物。外源性感染(exogenousnosocomialinfections)也稱交叉感染（crossinfection），是指引起感染的病原體來自病人體外，如病人與病人、病人與醫(yī)務(wù)人員、病人與環(huán)境。

(二)、醫(yī)院感染按其部位分類

醫(yī)院感染除了按病原體來源分類外，另外一種分類形式即根據(jù)感染部位進(jìn)行分類，這種分類方式主要依據(jù)人體受感染的部位而定，通?？煞譃椋孩俸粑到y(tǒng)醫(yī)院感染；②心血管系統(tǒng)醫(yī)院感染；③血液系統(tǒng)醫(yī)院感染；④腹部和消化系統(tǒng)醫(yī)院感染；⑤中樞神經(jīng)系統(tǒng)醫(yī)院感染；⑥泌尿系統(tǒng)醫(yī)院感染；⑦手術(shù)部位醫(yī)院感染；⑧皮膚和軟組織醫(yī)院感染；⑨骨、關(guān)節(jié)醫(yī)院感染；⑩生殖道醫(yī)院感染；⑾口腔醫(yī)院感染；⑿其它部位醫(yī)院感染。三、醫(yī)院感染的診斷依據(jù)

根據(jù)臨床癥狀、體征、化驗(yàn)檢查以及其他的輔助檢查方法，包括X線、B超、CT、MRI、活體組織檢查、針刺抽吸引物等結(jié)果等，判斷醫(yī)院感染是要求有可靠的臨床、實(shí)驗(yàn)室或其他檢查資料。進(jìn)行綜和分析判斷。

四、醫(yī)院感染常見的病原菌

在臨床上引起醫(yī)院感染常見的病原體有細(xì)菌、病毒、真菌、衣原體、放線菌、螺旋體、立克次體、支原體等。但最主要的是細(xì)菌，占90%以上。（一）病原學(xué)變遷醫(yī)院感染病原體不同于一般社會性感染，以條件致病菌和G－桿菌為主，占了近70%，真菌感染的比例在不斷上升，而且隨著各種介人性診療措施的增加，免疫抑制劑，放療、化療的應(yīng)用及病人自身免疫力的下降，一些非致病菌已成為醫(yī)院感染的病原菌。同時(shí)一些病毒如HBV、HCV、HGV、HEV、HIV等，也給醫(yī)院感染增加了新的威脅。

（二）細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥性快速增長自1955年美國首先分離出多重耐藥的志賀氏菌以來，一些多重耐藥菌株如多重耐藥的沙門氏菌、大腸桿菌等相繼分離出來，尤其是多重耐藥的MRSA已引起廣泛關(guān)注。隨著三代頭孢和喹諾酮類抗菌藥物的大量使用，這些最新的抗菌藥物的耐藥比例在逐年上升，給臨床感染性疾病的治療帶來很大困難。（三）多重耐藥菌株的出現(xiàn)

1.自50年代甲氧西林用于臨床，不久即出現(xiàn)耐甲氧西林的金葡菌（MRSA），其耐藥比例呈逐年上升；我國是于70年代后期開始出現(xiàn)，其耐藥比例也呈上升趨勢。MRSA不僅對青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥，同時(shí)也對四環(huán)素、紅霉素、氯霉素、克林霉素及慶大霉素等常用抗菌藥物耐藥。由于MRSA感染治療非常困難，且是醫(yī)院感染的常見病原菌，已引起臨床醫(yī)師的高度重視。2.耐萬古霉素腸球菌（VRE）

VRE引起感染性疾病的腸球菌主要包括糞腸球菌、尿腸球菌、孤立腸球菌，近年來又增加了雞腸球菌、棉子糖腸球菌、堅(jiān)韌腸球菌和卡氏腸球菌。腸球菌的耐藥性在70年代是表現(xiàn)在氨基糖苷類藥物的耐藥。80年代相繼出現(xiàn)對β-內(nèi)酰胺類藥物以及糖肽類藥物的耐藥，90年代則表現(xiàn)為多重耐藥性。3.耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（VRSA）

1996年5月日本發(fā)現(xiàn)了第一株（VRSA），引起世界醫(yī)學(xué)界高度重視。VRSA的出現(xiàn)給臨床治療帶來了非常棘手的難題。防止VRSA傳播、對VRSA的控制及其感染的治療是當(dāng)代醫(yī)院感染中急需解決的問題。

4.產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）菌由細(xì)胞產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶介導(dǎo)的耐藥基因發(fā)生突變后可以產(chǎn)生新的β-內(nèi)酰胺酶，它除了可以水解原有的β-內(nèi)酰胺酶類藥物外，還可以水解超廣譜頭孢菌素，如頭孢三嗪、頭孢噻肟、頭孢他啶等，ESBLs的產(chǎn)生使治療更加困難，使得抗菌藥物的選擇范圍更窄，目前多選用泰能治療。產(chǎn)生ESBLs的細(xì)菌多為腸桿菌科細(xì)菌，如大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬、摩根菌屬等。5.耐多種藥物的結(jié)核桿菌（MDR-TB）

MDR-TB是指對兩種或兩種以上的抗結(jié)核藥物耐藥的結(jié)核分枝桿菌。由于免疫功能低下和AIDS等因素結(jié)核分枝桿菌迅速抬頭，近年來MDR-TB的免疫功能低下者更構(gòu)成了威脅。如同時(shí)感染HIV和MDR-TB者其存活時(shí)間明顯縮短。近年來由MDR-TB導(dǎo)致的醫(yī)院感染的暴發(fā)流行頻率亦趨于頻繁。6.耐青霉素肺炎鏈球菌（PRP）

PRP可引起肺部感染、支氣管炎、腦膜炎、腹膜炎、中耳炎等，其中80%左右的大葉性肺炎是由肺炎鏈球菌引起的。（四）控制細(xì)菌耐藥刻不容緩由于臨床抗菌藥物廣泛應(yīng)用，醫(yī)院感染病原菌耐藥問題日趨嚴(yán)重，控制細(xì)菌耐藥已刻不容緩。臨床常見醫(yī)院感染醫(yī)院獲得性肺炎

醫(yī)院獲得性肺炎（HospitalAcquiredPneumonia,HAP）又稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（nosocomialpneumonia,NP），是指患者在住院期間由細(xì)菌、真菌、支原體、衣原體、病毒或原蟲等病原體引起的肺部感染性疾病。其發(fā)病是在入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而是于入院48小時(shí)后發(fā)生。感染是在住院期間獲得。國際上有多位學(xué)者報(bào)道醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率為1.0%～1.5%，在西方國家為醫(yī)院感染的第2～4位；ICU內(nèi)發(fā)病率為15%～20%，其中接受機(jī)械通氣患者感染高達(dá)18%～60%，病死率超過50%，有報(bào)道>70%。我國資料顯示醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率1.3%～3.4%，在醫(yī)院感染構(gòu)成比中居第一位（約占29.5%）。一、病原學(xué)引起醫(yī)院獲得性肺炎的病原微生物多種多樣，包括需氧革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌、厭氧菌、分枝桿菌、軍團(tuán)菌、真菌、衣原體、病毒和寄生蟲等。臨床上最常見的病原體仍是細(xì)菌，其次是真菌和病毒。國外報(bào)道，從醫(yī)院獲得性肺炎的患者中分離出的病原微生物需氧革蘭氏陰性桿菌居首位，幾乎占整個(gè)病例數(shù)的3/4，革蘭陽性球菌占1/4。我國監(jiān)測資料表明，銅綠假單胞菌在醫(yī)院獲得性肺炎中居首位，腸桿菌屬位居第二，其他革蘭陰性桿菌為第三，金黃色葡萄球菌列居第六位。二、流行病學(xué)（一）感染源與傳播途徑1．吸入口咽部細(xì)菌或含有細(xì)菌的胃液返流至口咽部后吸入到肺。2．原發(fā)吸入吸入含有細(xì)菌的氣溶膠（如霧化裝置被細(xì)菌污染）。3．局部蔓延鄰近組織感染蔓延至肺部。4．血行播散遠(yuǎn)部位感染經(jīng)血播散至肺部。如泌尿道感染、腹部感染、心內(nèi)膜炎等，經(jīng)血行播散至肺部引起感染。醫(yī)院獲得性肺炎（二）危險(xiǎn)因素1．外源性（1）氣道改變：包括鼻腔、鼻咽腔的填塞、氣管插管、氣管切開或使用呼吸機(jī)等。（2）手術(shù)：手術(shù)后醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率為17.5%，ICU的術(shù)后病人可高達(dá)50%。（3）使用抗酸劑及H2受體拮抗劑。（4）醫(yī)源性因素：呼吸治療儀器、廣譜抗菌藥物的使用等。2．內(nèi)源性（1）基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?、COPD、腫瘤、血液病等。（2）意識障礙：意識障礙患者可將口咽分泌物吸入下呼吸道。（3）年齡：隨著年齡的增大，醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率增加。（4）免疫系統(tǒng)受損：免疫抑制劑、化療、放療等。醫(yī)院獲得性肺炎三、臨床表現(xiàn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）臨床表現(xiàn)醫(yī)院獲得性肺炎與社區(qū)肺炎顯著不同，其臨床表現(xiàn)常不典型，起病較隱匿，發(fā)熱和呼吸道癥狀也不典型。機(jī)械通氣病人可僅表現(xiàn)紫紺加重、氣道阻力上升或肺順應(yīng)性下降等。但也有部分病人突然起病，迅速進(jìn)入呼吸衰竭。X線表現(xiàn)呈現(xiàn)多變性。并發(fā)癥多。在進(jìn)行醫(yī)院獲得性肺炎的診斷對應(yīng)排除非感染性原因，如肺栓塞、心力衰竭、肺水腫、肺癌等所致的下呼吸道的X線胸片的改變。醫(yī)院獲得性肺炎（二）臨床診斷符合下述兩條之一即可診斷。1．患者出現(xiàn)咳嗽、痰粘稠，肺部出現(xiàn)濕羅音，并有下列情況之一：（1）發(fā)熱。（2）白細(xì)胞總數(shù)和/或中性粒細(xì)胞比例增高。（3）X線顯示肺部有炎性浸潤性病變。2．慢性氣道疾患患者穩(wěn)定期（慢性支氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣腫、哮喘、支氣管擴(kuò)張癥）繼發(fā)急性感染，并有病原學(xué)改變或X線胸片顯示與入院時(shí)比較有明顯改變或新病變。（三）病原學(xué)診斷在作病原學(xué)診斷時(shí)應(yīng)首先注意痰液篩選，其標(biāo)準(zhǔn)為痰液涂片鏡檢鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)/低倍視野且白細(xì)胞>25個(gè)/低倍視野或鱗狀上皮細(xì)胞：白細(xì)胞≤1:2.5；免疫抑制和粒細(xì)胞缺乏患者見到柱狀上皮細(xì)胞或錐狀上皮細(xì)胞與白細(xì)胞同時(shí)存在，白細(xì)胞數(shù)量可以不嚴(yán)格限定。醫(yī)院獲得性肺炎臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述六條之一即可診斷。1．經(jīng)篩選的痰液，連續(xù)兩次分離到相同病原體。2．痰細(xì)菌定量培養(yǎng)分離病原菌數(shù)≥106cfu/ml。3.血培養(yǎng)或并發(fā)胸腔積液者的胸液分離到病原體。4.經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌數(shù)≥105cfu/ml；經(jīng)支氣管肺泡灌洗（BAL）分離到病原菌數(shù)≥104cfu/ml；或經(jīng)防污染標(biāo)本刷（PSB）、防污染支氣管肺泡灌洗（PBAL）采集的下呼吸道分泌物分離到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支氣管擴(kuò)張者病原菌數(shù)必須≥103cfu/ml。5．痰或下呼吸道采樣標(biāo)本中分離到通常非呼吸道定植的細(xì)菌或其他特殊病原體。6．免疫血清學(xué)、組織病理學(xué)的病原學(xué)診斷證據(jù)醫(yī)院獲得性肺炎四、治療原則

抗感染、氧療、機(jī)械通氣、支持治療、免疫治療等綜合措施。五、預(yù)防

提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院獲得性肺炎的認(rèn)識，針對易感危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制采取相應(yīng)的預(yù)防措施。（一）減少或清除口咽部胃腸道病原菌的定植與吸入

1．改進(jìn)營養(yǎng)支持療法

2．控制胃內(nèi)容物返流

3．使用硫糖鋁替代H2-受體阻滯劑和抗酸劑防治消化道應(yīng)激性潰瘍。

4．聲門下分泌物的引流。

5．合理使用抗菌藥物（二）切斷傳播途徑

1．洗手

2．醫(yī)療器械的消毒與滅菌

3．隔離措施（三）提高機(jī)體免疫功能醫(yī)院獲得性肺炎泌尿道感染

泌尿道感染（UrinaryTractInfection,UTI）是由于病原微生物侵入泌尿道而引起的炎癥。包括有癥狀的泌尿道感染，無癥狀的菌尿癥和其他尿路感染。美國有資料顯示：醫(yī)院泌尿道感染占醫(yī)院感染的35%～45%，居醫(yī)院感染第一位。在我國醫(yī)院感染中泌尿道感染約占10.9%，居第三位。泌尿道感染的發(fā)生80%～90%與使用導(dǎo)尿管有關(guān)，另有5%～10%與其他泌尿道操作有關(guān)，因此，導(dǎo)尿與留置導(dǎo)尿是醫(yī)院泌尿道感染的主要危險(xiǎn)因素之一。一、病原學(xué)醫(yī)院泌尿道感染的病原菌70%為革蘭陰性桿菌，其中以腸桿菌科和假單胞菌屬為主，革蘭陽性球菌占20%，其中以葡萄球菌和腸球菌為多見。近年來，在醫(yī)院泌尿道感染中沙雷菌及銅綠假單胞菌的比例進(jìn)行性增加。由于抗菌藥物的廣泛使用，真菌性泌尿道感染增多，約占10%。二、流行病學(xué)醫(yī)院泌尿道感染可以是散發(fā)，也可以發(fā)生暴發(fā)流行，其流行形式以局限性流行為主，主要集中在一個(gè)病區(qū)或一個(gè)病房內(nèi)，如重癥監(jiān)護(hù)病房。（一）感染源與傳播途徑感染源為泌尿道感染的病人，而以無癥狀菌尿病人更為重要。

1．內(nèi)源性多數(shù)為腸道正常菌群，約占女性的2/3和男性的1/3。

2．外源性①10%～20%病原菌來自于集尿系統(tǒng)和尿液袋，此種感染多發(fā)生在24～48小時(shí)內(nèi)；②生殖道和外科手術(shù)感染經(jīng)血引起泌尿道感染；③消毒滅菌不嚴(yán)的膀胱鏡、導(dǎo)尿盤、沖洗液、消毒液等；④醫(yī)護(hù)人員的手。（二）危險(xiǎn)因素在同樣條件下，女性病人發(fā)生醫(yī)院泌尿道感染是男性病人的2倍，但男性病人繼發(fā)菌血癥的可能性大。泌尿道感染三、臨床表現(xiàn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）臨床表現(xiàn)醫(yī)院泌尿道感染中僅有25%～35%有感染癥狀。臨床表現(xiàn)有尿急、尿頻、血尿及排尿困難等，僅有1%的病人出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛等癥狀。菌尿癥中約有1/4的病人發(fā)生上行感染，一般發(fā)生在持續(xù)留置導(dǎo)尿管10天以上，可引起腎盂腎炎、前列腺炎、附睪炎和精囊炎等。（二）臨床診斷患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或有下腹痛、腎區(qū)叩痛、伴或不伴發(fā)熱，并具有下列情況之一：1．尿檢白細(xì)胞男性≥5個(gè)/高倍視野，女性≥10個(gè)/高倍視野，插導(dǎo)尿管患者應(yīng)結(jié)合尿培養(yǎng)。2．臨床已診斷為泌尿道感染，或抗菌治療有效而認(rèn)定的泌尿道感染。（二）病原學(xué)診斷臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述四條之一即可診斷。1．清潔中段尿或?qū)蛄羧∧蛞海ǚ橇糁脤?dǎo)尿）培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌落數(shù)≥104cfu/ml，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)≥105cfu/ml。2．恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)球菌菌落數(shù)≥103cfu/ml。3．新鮮尿液標(biāo)本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢查（1×400），在30個(gè)視野中有半數(shù)視野見到細(xì)菌。4．無癥狀菌尿癥：患者雖然無癥狀，但在近期（通常為1周）有內(nèi)鏡檢查或留置導(dǎo)尿史，尿液培養(yǎng)革蘭陽性球菌濃度≥104cfu/ml，革蘭陰性桿菌濃度≥105cfu/ml，應(yīng)視為泌尿系統(tǒng)感染。泌尿道感染四、治療原則導(dǎo)管相關(guān)性泌尿道感染的治療關(guān)鍵是拔除或更換導(dǎo)尿管。導(dǎo)管相關(guān)性無癥狀性菌尿，一般暫不需使用抗菌藥物，拔除尿管即可使菌尿癥消失。五、預(yù)防（一）醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)識洗手的重要性（二）導(dǎo)尿管的使用管理（三）盡可能的避免使用留置導(dǎo)尿（四）預(yù)防感染源泌尿道感染腹部和消化系統(tǒng)感染

腹部和消化系統(tǒng)感染包括感染性腹瀉、抗菌藥物相關(guān)性腹瀉、胃腸道感染、病毒性肝炎、腹（盆）腔內(nèi)組織感染和腹水感染。一、醫(yī)院感染性腹瀉醫(yī)院感染性腹瀉是指入院48小時(shí)后出現(xiàn)的急性腹瀉，即大便稀且每24小時(shí)超過3次，持續(xù)2天以上或24小時(shí)內(nèi)水瀉5次以上，既往無慢性腹瀉者，或有慢性腹瀉病史者，住院過程中癥狀加重，大便培養(yǎng)出新的病原體者，均屬于該診斷范疇。（一）病原學(xué)醫(yī)院感染性腹瀉可由多種微生物引起，包括細(xì)菌、病毒、真菌、原蟲等。但仍以細(xì)菌、病毒的感染率最高。

細(xì)菌：志賀氏菌、沙門氏菌、致病性大腸桿菌、克雷伯菌、變形桿菌。病毒：輪狀病毒、腸道腺病毒、星狀病毒。

原蟲：阿米巴原蟲。

真菌：白色念珠菌、毛霉菌。（二）流行病學(xué)醫(yī)院感染性腹瀉的發(fā)病率據(jù)美國研究報(bào)告，居醫(yī)院感染的第十二位，為總出院病例的0.01%。我國醫(yī)院感染監(jiān)控中心對25所醫(yī)院的醫(yī)院感染發(fā)病率調(diào)查，醫(yī)院感染性腹瀉發(fā)病率為0.41%，占醫(yī)院感染的12.4%。1．感染源與傳播途徑（1）感染源主要為病人，其次為病人家屬、探視者和醫(yī)務(wù)人員中的帶菌者，醫(yī)療器械消毒滅菌不嚴(yán)以及醫(yī)院內(nèi)食物污染也是重要感染源。（2）傳播途徑：主要為接觸傳播。①直接進(jìn)食被病原微生物污染的食物。②手接觸被污染的周圍環(huán)境（如水龍頭、門把手、餐具等）。2．危險(xiǎn)因素人體普遍易感，特別是免疫功能缺陷患者、老年人、嬰幼兒、嚴(yán)重基礎(chǔ)病患者、接受免疫抑制劑治療的病人、長期使用廣譜抗菌藥物者、ICU病人以及胃酸缺乏者。全年均可發(fā)病，但夏季多為細(xì)菌感染，秋冬則以病毒感染為主。（三）臨床表現(xiàn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染性腹瀉潛伏期為數(shù)小時(shí)至1～2天。臨床表現(xiàn)為急性腹瀉，其腹瀉次數(shù)≥3次/24小時(shí)，同時(shí)應(yīng)排除慢性腹瀉的急性發(fā)作及非感染性因素如診斷治療原因、基礎(chǔ)疾病、心理緊張等所致的腹瀉。1．臨床診斷符合下述三條之一即可診斷。（1）急性腹瀉，糞便常規(guī)鏡檢白細(xì)胞≥10個(gè)/高倍視野。（2）急性腹瀉，或伴發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛等。（3）急性腹瀉24小時(shí)內(nèi)3次以上，連續(xù)2天，或24小時(shí)內(nèi)水瀉5次以上。2．病原學(xué)診斷臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述四條之一即可診斷。（1）糞便或肛拭子標(biāo)本培養(yǎng)出腸道病原體。（2）常規(guī)鏡檢或電鏡直接檢出腸道病原體。（3）從血液或糞便中檢出病原體的抗原或抗體，達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)。（4）從組織培養(yǎng)的細(xì)胞病理變化（如毒素測定）判定系腸道病原體所致。（四）預(yù)防由于糞—口途徑是主要傳播方式，因而有效地洗手是最簡單、最重要的預(yù)防措施。二、抗菌藥物相關(guān)性腹瀉抗菌藥物相關(guān)性腹瀉（antibioticassociateddiarrhea,ADD）是由難辨梭狀芽胞桿菌引起的一種腸炎。偽膜性腸炎（pseudomenbranouscolitis,PMC）是抗菌藥物相關(guān)性腹瀉的嚴(yán)重類型，亦稱為抗菌藥物相關(guān)性偽膜性腸炎（AAPMC）。（一）病原學(xué)已證實(shí)，難辨梭狀芽胞桿菌是抗菌藥物相關(guān)性腹瀉的病因。難辨梭狀芽胞桿菌是一種專性厭氧的革蘭陽性桿菌，常規(guī)培養(yǎng)很難分離到。該菌不侵入腸粘膜，細(xì)菌在腸腔內(nèi)繁殖。難辨梭狀芽胞桿菌所產(chǎn)生的5種毒素中以腸毒素和細(xì)胞毒素為與致病有關(guān)的物質(zhì)。（二）流行病學(xué)抗菌藥物相關(guān)性腹瀉可以是散發(fā)，也可呈暴發(fā)流行，前者為接受抗菌藥物治療病人消化道中內(nèi)源性難辨梭狀芽胞桿菌所致的內(nèi)源性感染。近年來，抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用所致的抗菌藥物相關(guān)性腹瀉日漸增多。1．感染源與傳播途徑（1）感染源主要為病人。（2）傳播途徑：主要為糞—口途徑傳播。2．危險(xiǎn)因素抗菌藥物或抗腫瘤藥物的應(yīng)用是構(gòu)成發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素。（三）臨床表現(xiàn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)1.臨床表現(xiàn)抗菌藥物相關(guān)性腹瀉可發(fā)生于應(yīng)用抗菌藥物數(shù)小時(shí)至停藥后3～4周的任何時(shí)間內(nèi)，但大多數(shù)發(fā)生在應(yīng)用抗菌藥物治療后5～10天，臨床上可表現(xiàn)為抗菌藥物相關(guān)性腹瀉和偽膜性腸炎兩種類型。水瀉者達(dá)90%～95%。血性腹瀉者占5%～10%；絕大多數(shù)病人有腹痛；80%左右的病人出現(xiàn)發(fā)熱和外周血白細(xì)胞增多，糞檢大多正常。在使用抗菌藥物期間或停用抗菌藥物后短期內(nèi)，尤其是老年危重患者、惡性腫瘤、外科大手術(shù)后，如果出現(xiàn)非特異性腹瀉、腹脹、腹痛、發(fā)熱、白細(xì)胞增高等現(xiàn)象，應(yīng)高度懷疑抗菌藥物相關(guān)性腹瀉的可能，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行糞便細(xì)菌培養(yǎng)、難辨梭狀芽胞桿菌毒素鑒定和腸鏡檢查以明確診斷。2．臨床診斷臨床表現(xiàn)為急性腹瀉，其腹瀉次數(shù)≥3次/24小時(shí)；排除慢性腸炎急性發(fā)作或急性胃腸道感染及非感染性原因所致的腹瀉；近期曾應(yīng)用或正在應(yīng)用抗菌藥物；出現(xiàn)腹瀉，可伴大便性狀改變?nèi)缢畼颖恪⒀?、粘液膿血便或可見了斑塊條索狀偽膜，可合并下列情況之一：（1）發(fā)熱≥38℃。（2）腹痛或腹部壓痛、反跳痛。（3）周圍血白細(xì)胞升高。3．病原學(xué)診斷臨床診斷基礎(chǔ)上，符合上述三條之一即可診斷。（1）大便涂片有菌群失調(diào)或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有意義的優(yōu)勢菌群。（2）如情況許可時(shí)作纖維結(jié)腸鏡檢查見腸壁充血、水腫、出血、或見到2～2mm灰黃（白）色斑塊狀偽膜。（3）細(xì)菌毒素測定證實(shí)。（四）治療原則1．立即停用所有的抗菌藥物。2．病因治療。3．抗腹瀉治療。4．支持療法。5．改變腸道菌群藥物。（五）預(yù)防應(yīng)嚴(yán)格掌握抗菌藥物的使用指征，尤其是廣譜抗菌藥物的應(yīng)用。臨床使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)從感染的病原學(xué)、抗菌藥物的抗菌譜和活性、不良反應(yīng)等多方面綜合考慮，切忌亂用、濫用。使用抗菌藥物過程中一旦出現(xiàn)腹瀉應(yīng)及早診斷和治療。血管內(nèi)相關(guān)感染

近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步與發(fā)展，血管內(nèi)治療已成為現(xiàn)代治療手段的重要組成部分。在住院病人中有30%～60%的病人接受血管內(nèi)治療，尤其在重癥病人中更為多見。血管內(nèi)相關(guān)感染是指包括有關(guān)導(dǎo)管、靜脈插管及輸液劑等污染后發(fā)生的各種感染。在我們醫(yī)院最常見的為靜脈留置針的感染。由靜脈插管引起的感染稱為靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染（intravascularcatheter-relatedinfection）。它可以引起局部甚至全身的感染，如局部的蜂窩組織炎、膿腫、靜脈炎，甚至發(fā)生化膿性血栓性靜脈炎、心內(nèi)膜炎、菌血癥、敗血癥及膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染在醫(yī)院感染中占有相當(dāng)?shù)谋壤?，?dǎo)管相關(guān)性菌血癥占醫(yī)院感染獲得性菌血癥的20%～30%，而其中80%～90%是由中心靜脈插管所引起。一、病原學(xué)以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大腸桿菌、變形桿菌等多見。二、流行病學(xué)據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國每年約有5～10萬病人發(fā)生靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染，占醫(yī)院感染的13%，居第4位。而且90%的靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染是繼發(fā)于中心靜脈插管。（一）感染源與傳播途徑1．導(dǎo)管—皮膚已戳口多數(shù)由此引起，約占50%，其中葡萄球菌占2/3。2．接頭污染（約占40%）3．血源感染4．輸液污染（二）危險(xiǎn)因素1．患者全身抵抗力下降、基礎(chǔ)疾病、免疫功能抑制、大量使用抗菌藥物等是誘發(fā)導(dǎo)管相關(guān)感染的內(nèi)在因素。2．導(dǎo)管方面（導(dǎo)管類型、留置時(shí)間、置管方法、置管部位、置管時(shí)機(jī)）3．液體方面（滲透壓過高、某些藥物、輸入液體的酸堿度、高濃度的抗菌藥物）4．留置針操作者的技術(shù)也會影響感染率的高低。5．敷料的種類血管內(nèi)相關(guān)感染三、臨床表現(xiàn)與診斷（一）臨床表現(xiàn)1．局部感染2．靜脈炎3．化膿性血栓性靜脈炎4．全身感染即導(dǎo)管敗血癥（二）臨床診斷符合下述三條之一即可診斷1．靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑（蜂窩組織炎的表現(xiàn)）。2．沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致。3．經(jīng)血管介入性操作，發(fā)熱>38℃，局部有壓痛，無其他原因可解釋。（三）病原學(xué)診斷導(dǎo)管尖端培養(yǎng)和/或血液培養(yǎng)分離出有意義的病原微生物。四、治療原則一旦確診為靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染時(shí)應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，同時(shí)應(yīng)用敏感的抗藥藥物。血管內(nèi)相關(guān)感染五、預(yù)防1．認(rèn)真掌握適應(yīng)證2．針對導(dǎo)管因素的預(yù)防①正確選用導(dǎo)管；②選擇感染機(jī)會少的部位；③置管技術(shù)；④保持導(dǎo)管通暢；⑤盡量減少導(dǎo)管留置時(shí)間3．針對皮膚微生物的預(yù)防①加強(qiáng)無菌操作；②用2%碘酊及75%酒精徹底消毒穿刺部位皮膚；③使用無菌紗布或透明敷料覆蓋穿刺部位，固定留置針（管）；防止不必要的移動。4．針對輸入液體和輸液器具中微生物的預(yù)防5．定期觀察6．防止對血管壁的刺激7．在懷疑發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染時(shí)，應(yīng)經(jīng)導(dǎo)絲更換居管，并對拔出的導(dǎo)管做半定量培養(yǎng)，同時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)。血管內(nèi)相關(guān)感染手術(shù)部位感染

手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI）僅限于有皮膚切口的手術(shù)，其涉及的范圍包括：切口皮膚、皮下組織、深層軟組織（筋膜及肌層）及手術(shù)所打開或操作的器官或腔隙。手術(shù)部位感染是外科手術(shù)后最常見的感染之一，其發(fā)生率國內(nèi)可高達(dá)13%～18%，國外5.1%～21.9%，約占醫(yī)院感染的25%。一、病原學(xué)細(xì)菌種類的演變過程隨著時(shí)代的變遷，細(xì)菌的種類也隨著時(shí)間的推移而發(fā)生變化。目前認(rèn)為多數(shù)手術(shù)部位感染是革蘭陰性需氧菌和厭氧菌的混合感染，占55%。二、流行病學(xué)（一）感染源與傳播途徑1．細(xì)菌的來源（1）工作人員：①手術(shù)者的手是手術(shù)部位感染的潛在病原體的來源之一；②手術(shù)組人員的皮膚是細(xì)菌需要的貯存所；③工作人員頭發(fā)是造成感染的另一細(xì)菌貯存處；④上呼吸道。（2）患者：①患者的皮膚、消化道、呼吸道、泌尿生殖道中的固有正常菌株可以引起手術(shù)部位感染；②鼻、會陰和皮膚病損區(qū)帶有的金黃色葡萄球菌可引起手術(shù)部位感染；③手術(shù)切開、切除空腔臟器時(shí)其中的細(xì)菌可污染手術(shù)野引起手術(shù)部位感染；④細(xì)菌尚可經(jīng)淋巴、血循環(huán)播散入手術(shù)野引起手術(shù)部位感染。（3）環(huán)境：（空氣中的微粒、器械、用品、藥物等）。手術(shù)部位感染（二）危險(xiǎn)因素手術(shù)部位感染的發(fā)生是有細(xì)菌來源、有傳播細(xì)菌的載體以及細(xì)菌經(jīng)切口進(jìn)入人體。1．手術(shù)前的危險(xiǎn)因素：（1）患者因素：①營養(yǎng)狀況；②基礎(chǔ)疾病；③年齡；④術(shù)前住院時(shí)間長；⑤存在遠(yuǎn)離切口的感染灶者；⑥鼻腔攜帶金黃色葡萄球菌；⑦其他。（2）需手術(shù)疾病的種類、部位（3）治療因素（4）麻醉（5）術(shù)前毛發(fā)的去除2．手術(shù)中的危險(xiǎn)因素（手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間、外科技術(shù)）3．手術(shù)后的危險(xiǎn)因素營養(yǎng)不良及代謝紊亂不能有效糾正、切口引流不暢均可增加手術(shù)部位感染機(jī)會。手術(shù)部