1腹腔鏡闌尾切除術

手術配合------護理查房主持人：趙亞琴

查房目的：1、結合手術病例講解手術步驟、特殊配合、特殊器械準備、麻醉及手術體位要求等。2、強調器械護士和巡回護士在術前準備和術中配合是確保手術成功的重要環節。3、熟悉掌握手術全過程是保證手術效果的關鍵，通過查房使全科護士得以及時掌握闌尾切除術的專科護理及專業知識，保證患兒術中的安全。本次查房主要問題：1、闌尾炎的基礎知識：闌尾的解剖位置、病因病理、臨床表現、實驗室檢查2、圍術期訪視：術前、術后、健康教育3、手術室專科配合：器械護士、巡回護士、物品準備、術中注意事項4闌尾的相關知識

據統計，急性闌尾炎的住院病人約占同期腹部外科住院總數的10－15％，居外科急腹癥的首位。急性闌尾炎可發生在任何年齡，以青少年為多見，性別方面一般男性發病較女性稍高，男：女＝2～3：1。闌尾炎發病與職業、地區和季節無關。闌尾的生理功能：現代醫學研究對闌尾功能有許多新的認識，特別是免疫學和移植外科的發展。闌尾具有豐富的B淋巴細胞和T淋巴細胞，屬于中樞免疫器官，擔負著機體的細胞免疫和體液免疫兩大特異功能。闌尾還具有分泌細胞，能分泌多種物質和消化酶，包括促進腸管蠕動的激素和與生長有關的激素等。闌尾具有完整的內環肌及外縱肌，有一定的長度和管徑，隨著顯微外科的發展，利用自體闌尾移植替代某些管道，如輸尿管、尿道的缺損和狹窄的手術日益廣泛。病例匯報患兒女，5歲10月。患兒無明顯誘因出現上腹痛疼痛，陣發性，能耐受，無陣發性加劇。伴嘔吐，非噴射狀，嘔吐物為胃內容物，無發熱、腹瀉及便血。無腹股溝區放射痛。于2016-5-26就診于我院門診，給予口服小兒康顆粒、酪酸梭菌二聯活菌散，腹痛稍減輕，4小時后患兒腹痛逐漸轉移至右下腹。無發熱及腹瀉。為求徹底治療，再次就診于我院，入院診斷：局限性腹膜炎、急性闌尾炎病例匯報患兒精神食欲欠佳，大便呈黃色軟便，小便正常，查體溫37.0℃，心率110次/分，呼吸24次/分，血壓104/68mmHg，唇紅無發紺，咽部無充血，雙肺呼吸音粗，輔助檢查：腹部彩超右下腹異常回聲，闌尾腫脹不除外，腹腔積液（少量）。入院查血常規示白細胞:21.23×10^9/L，血紅蛋白:141.00g/L，中性粒細胞百分比:80.90%，淋巴細胞百分比:14.20%，C-反應蛋白:3mg/L。離子系列示鉀:3.77mmol/L，鈉:140.1mmol/L，氯:99.8mmol/L，離子鈣:1.16mmol/L，碳酸氫鹽測定:20.8mmol/L。闌尾的解剖位置8闌尾的解剖位置9闌尾的解剖生理一解剖生理(一)盲腸的解剖：盲腸為大腸起始的膨大盲端，位于右髂窩內，長6—8cm，左與回腸末端相連，上續升結腸。回腸末端開口于盲腸的部位稱回盲口。在回盲口上、下方有兩個半月形的瓣稱回盲瓣，是回腸突入盲腸而形成，可阻止小腸內容物過快流入大腸，還可防止盲腸內容物逆流到回腸。盲腸以回盲瓣與升結腸及回腸為界。(二)闌尾的解剖：闌尾又稱蚓突，是細長彎曲的盲管，根部為三條結腸帶會合處，開口于盲腸的內后側壁，闌尾口位于回盲口的下方，兩者直線間距在2—3cm。遠端游離并閉鎖，活動范圍位置因人而異，受系膜等的影響，闌尾可伸向腹腔的任何方位，一般以回腸后位和盲腸后位最多，盆位次之，再次為盲腸下位和回腸前位等。闌尾長度以5—7cm者較多，少數不足2cm或長達20cm；闌尾直徑多在0.5—1cm之間。手術時沿盲腸的結腸帶向下尋找，即可找到闌尾根部。體表投影位置:：臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處為McBurney點（麥氏點）。闌尾的病因病理以及實驗室檢查11闌尾的病因二病因、病理(一)病因：1、闌尾管腔阻塞：是急性闌尾炎最常見病因。正常時闌尾腔內容物來自盲腸，經闌尾壁的蠕動可以完全排出，當不同因素使管腔發生阻塞后，導致正常排空的能力受阻。常見的梗阻原因：①糞石阻塞：是引起成年人急性闌尾炎的主要原因。②盲腸內壁闌尾口周圍組織有病變：如炎癥、息肉、腫瘤等，使闌尾開口受壓排空受阻。③闌尾系膜過短而形成的闌尾扭曲。④闌尾壁內淋巴組織增生或水腫：青少年急性闌尾炎中約有60％是由淋巴組織腫脹而誘發。⑤闌尾壁薄或曾被破壞而致管腔狹窄、粘連。2、細菌感染：包括需氧菌及厭氧菌兩大類，致病菌多與結腸內細菌一致，如大腸桿菌等。3、神經反射：各種原因引起的胃腸道功能紊亂，均可反射性引起闌尾環形肌和闌尾動脈痙攣性收縮。12闌尾的病理分類(二)病理分類：急性闌尾炎分為四種病理類型。1、急性單純性闌尾炎：病變限于粘膜和粘膜下層。闌尾輕度腫脹、漿膜充血，粘膜表面有小潰瘍和出血點，腹腔內少量炎性滲出，粘膜下層有水腫。闌尾周圍臟器和組織炎癥尚不明顯。2、急性化膿性闌尾炎：常由單純闌尾炎發展而來。闌尾顯著腫脹，漿膜高度充血，表面覆蓋有膿性滲出物。粘膜表面潰瘍增大，腔內積膿，壁內小膿腫形成。腹腔內有膿性滲出物，發炎的闌尾被大網膜和鄰近的腸管包裹，限制了炎癥的發展，形成局限性腹膜炎。3、急性壞疽性及穿孔性闌尾炎：是一種重型闌尾炎。闌尾腔內積膿、壓力不斷增高引起闌尾壁血液循環障礙，以至闌尾壁壞死。闌尾呈暗紅色或黑紫色，極易導致穿孔，引起急性彌漫性腹膜炎。4、闌尾周圍膿腫：急性闌尾炎化膿、壞疽、穿孔的過程較慢時，大網膜將闌尾包裹并粘連形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫。闌尾的臨床表現、體征以及鑒別診斷14闌尾的臨床表現及體征三臨床表現(一)癥狀：1典型的癥狀是轉移性右下腹疼痛，少數病人開始即出現右下腹疼痛。急性闌尾炎發病初期表現為內臟神經反射性的臍周牽涉痛，范圍較彌散，常不能確切定位。約經6-8h，當炎癥波及漿膜層和壁層腹膜時，腹痛即固定于右下腹。2胃腸道癥狀：早期由于胃痙攣而有惡心、嘔吐，嘔吐多為反射性，常發生在腹痛的高峰期，晚期嘔吐則與闌尾穿孔出現腹膜炎有關。盆位闌尾炎或出現盆腔膿腫時，可有大便次數增多、里急后重等直腸刺激癥狀。3發熱：一般為低熱。化膿性闌尾炎一般亦不超過38℃。闌尾壞疽、穿孔或并發腹膜炎等炎癥較重者可出現高熱、脈快等全身中毒癥狀。發生門靜脈炎時出現寒戰高熱和黃疸。15闌尾的臨床表現及體征(二)體征：最重要的體征是右下腹固定的壓痛。闌尾化膿壞疽穿孔后，出現程度逐漸加重、范圍逐漸擴大的腹膜刺激征。闌尾周圍膿腫形成后，右下腹可觸及壓痛性包塊。急性闌尾炎早期(尤其闌尾腔有梗阻時)可出現右下腹皮膚感覺過敏現象，如闌尾壞疽穿孔則此現象消失。(三)其他檢查：1結腸充氣試驗（Rovsing征）；2腰大肌試驗；3閉孔內肌試驗；4直腸指診四輔助檢查1、實驗室檢查：血常規、尿常規。2、影像學檢查：B超和CT。3、急腹癥的鑒別：青年女性和有停經史的已婚婦女，對急性闌尾炎診斷有懷疑時，應請婦科會診以便排除右側輸卵管妊娠和卵巢濾泡破裂等疾病。對急性闌尾炎患者還需正確鑒別如肺炎、胸膜炎等內科急腹癥，以及如急性膽囊炎、右側輸尿管結石等外科急腹癥。闌尾切除的適應癥17闌尾切除術的適應癥五手術適應癥1、診斷明確的各類急性闌尾炎。2、反復發作的慢性闌尾炎或慢性闌尾炎急性發作。3、非手術治療無效的早期單純性闌尾炎。4、闌尾周圍膿腫切開引流或經非手術治療3個月后可行闌尾切除術。5、小兒老人及妊娠期患急性闌尾炎，一旦確診應及早手術小兒病情發展較快且較重，早期即出現高熱、嘔吐等癥狀。右下腹體征不明顯、不典型，但有局部壓痛和肌緊張，穿孔率較高。小兒因大網膜發育不全，不能起到足夠的保護作用，所以明確診斷后應盡早手術治療。妊娠合并闌尾時，闌尾向右上方移位，診斷困難，病情進展快，容易穿孔，且穿孔不易局限。炎癥刺激可誘發流產或早產，所以，一旦確診盡快手術，注意保胎。6、闌尾其它病變，以及受腹腔內其它臟器疾病累及發生的病變。

非手術治療僅適用于：早期單純性闌尾炎、闌尾周圍膿腫、有手術禁忌者（如有嚴重出血傾向、體質極差、重度心肺功能不全等并發癥者）。

闌尾手術的術期準備以及術中配合19闌尾切除術的術期準備六術前準備1、測量生命體征，常規化驗檢查，心肺等重要臟器功能；2、術前6h禁食水，必要時給予胃腸減壓，適當補液及抗生素治療；3、下腹部及會陰部備皮；4、做好患者的心理疏導；5、禁用嗎啡，禁服瀉藥，禁止灌腸；七手術用物器械敷料：闌尾鉗、器械包、輔包、手術衣、公用罐。一次性物品：麻醉包、手術包、吸引器管、開腹針組合、20﹟刀片2個、1﹟束線1包、4﹟束線1包或2包、手套。其他：碘酒、酒精、生理鹽水。20闌尾切除術手術步驟八手術方式(一)麻醉方式：一般采用硬膜外麻醉。(二)手術體位：仰臥位。(三)手術步驟：1、消毒皮膚、鋪無菌單。2、切口：右下腹斜切口（麥氏切口）。在右髂前上棘與臍連線的中、外1/3交界點上，作與連線垂直4～5cm的小切口。斜切口的優點是按肌纖維方向分開肌肉，對腹壁血管和神經無損傷，術后切口愈合牢固，不易發生切口疝。但因這種切口不便探查其他腹腔臟器，故只適用于診斷明確的闌尾炎手術。3、切開皮膚→→皮下組織→→順纖維方向切一小口，再剪開腹外斜肌腱膜，與皮膚切口等長→→彎鉗鈍性擴張分離腹內斜肌、腹橫肌→→甲鉤切口兩側牽開肌層，暴露腹膜。21闌尾切除術手術步驟4、進入腹腔：兩把彎鉗左右提起腹膜（彎鉗交替放松再夾住，避免夾住腹腔內臟器），在中間切一小口→→彎鉗夾住切開的腹膜邊緣→→吸引器及時吸凈腹腔內滲出液或膿液→→按切口方向剪開腹膜→→切口兩側用腹膜鉗、濕顯紗保護(將腹膜提起外翻固定于濕顯紗上，注意不要夾住切口皮膚)→→拉鉤兩側牽開切口，充分顯露手術野。5、尋找闌尾：用長平鑷、無齒卵圓鉗尋找到盲腸，順結腸帶向下至回盲部，三條結腸帶匯合處即為闌尾根部→→找到闌尾用手指將闌尾尖端撥至切口處，用闌尾鉗鉗住，輕輕牽拉提出切口。切除闌尾的操作應盡量在腹壁外進行。（此時患者由于系膜的牽引，常感上腹不適、甚至惡心嘔吐，巡回護士及時做好護理）22闌尾切除術手術步驟6、處理闌尾系膜：用彎鉗在系膜根部無血管處穿一孔，通過小孔夾住闌尾系膜和血管并剪斷，用雙4﹟絲線結扎近端系膜。（若闌尾系膜炎癥較重、短小肥厚或水腫者，可從系膜尖端開始分段夾住剪開結扎直到根部，使闌尾與系膜完全分離）→→4﹟絲線縫扎闌尾根部，用小直鉗在靠近線結處夾住，貼鉗剪去線頭→→輕提闌尾，在距根部以下0.5cm處的盲腸壁上，用1﹟絲線圍繞闌尾根部做一圈荷包縫合，每針出入均勻、僅穿過漿肌層，暫不打結。23闌尾切除術手術步驟7、切除闌尾：在闌尾根部周圍用濕顯紗加以保護，以免切除闌尾時污染周圍組織→→在距闌尾根部縫扎處遠端0.5cm處用彎鉗夾住闌尾，在鉗下切斷闌尾，將刀及闌尾一并放入彎盤內→用碘酒、75%酒精、0.9%生理鹽水的小紗布依次拭擦闌尾殘端后，將棉簽放入彎盤，棄去保護周圍組織的顯紗→→提起小直鉗，將殘端塞入盲腸壁內，上提并收緊荷包縫線，使闌尾殘端完全埋入荷包口，縫線收緊打結，暫不剪去線頭→→長平鑷將闌尾系膜殘端或鄰近脂肪結締組織覆蓋在荷包口，用荷包縫線打結加固，使荷包口表面光滑，防止術后粘連。24闌尾切除術手術步驟8、腹腔探查：用無齒卵圓鉗夾住干凈濕顯紗的一角伸入腹腔輕拭→→仔細檢查闌尾系膜、盲腸周圍有無出血、滲液，髂窩有無積液→→將盲腸放回原位。9、關腹：4﹟絲線連續縫合腹膜（同時清點手術用物）→→少量生理鹽水沖洗切口→→更換未污染的器械及紗布→→4﹟絲線分別間斷縫合腹橫肌、腹內斜肌、腹外斜肌腱膜→→1﹟絲線分別間斷縫合皮下組織、皮膚→→覆蓋無菌敷料，膠布粘貼固定。

關于腹腔沖洗與引流：不宜沖洗腹腔，以避免炎癥擴散。盡量吸盡膿液，一般不需引流。腹腔引流適用于闌尾周圍膿腫切開后、闌尾炎癥較重穿孔壞疽合并彌漫性腹膜炎、膿液不能吸盡壞死組織較多、局部有滲血、闌尾基底部組織脆弱根部結扎不可靠等。腹腔引流管置于右側髂窩或盆腔內，在切口外側另戳一小切口引出。術后2～3日或視患者病情拔除。25器械護士術中配合注意要點：1、熟悉手術步驟，準確配合醫生完成手術，嚴格執行無菌操作，術前、術中、術后認真清點，準確無誤。2、在闌尾切除前準備好絡合碘、鹽水棉簽備用，絡合碘不要沾太多以免燒灼其他組織。3、嚴格