護理查房、病例討論的

程序、方法與記錄

中南大學湘雅醫院賀愛蘭1編輯版pppt護理查房

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護理業務查房

（1）主要對象：危重、大手術、存在或潛在壓瘡（難免壓瘡：以強迫體位及心力衰竭等病情嚴重或特殊、醫囑嚴格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中的1項或幾項者）、院外帶入Ⅱ期以上壓瘡、院內發生壓瘡、診斷未明確或護理效果不佳、存在安全隱患等患者。《湖南省醫院護理工作規范》中3編輯版pppt

護理業務查房（2）方法：①護士長、護理組長每日晨交班組織對危重、大手術前后患者進行查房。②護士長、護理組長定期或不定期組織對疑難危重患者進行查房③護理部主任、科護士長有針對性的組織或參與科室查房，對患者護理提出指導性意見。

護理部主任、科護士長的查房意見由責任護士簡要記錄于患者護理記錄單。（3）查房形式：個案、疑難、教學《湖南省醫院護理工作規范》中4編輯版pppt護理業務查房目的：提高護理人員的專業水平，了解國內外?？谱o理發展新動態。內容：在主查人的引導下，以患者為中心，以護理程序為框架，以解決問題為目的，突出對重點內容的深入討論，并制訂解決方案。包括分析討論重?；颊吆偷湫汀⒁呻y病例的護理；檢查基礎護理、?？谱o理落實情況；結合病例學習國外護理新動態、新業務、新技術等。

5編輯版pppt護理業務查房步驟:1．做好查房前資料的收集病種資料查房要點2.制定查房計劃:3．采用靈活式，實行互動查房4．效果總結與評價5.做好記錄，保存資料6編輯版pppt護理查房記錄格式（一）眉欄：照衛生廳印制的專本填寫，即時間：主持人：地點：記錄人：參加人員:查房主題：全身多處鋼水燙傷75%合并HIV患者的護理

查房形式：7編輯版pppt護理查房記錄格式（二）一、主查人介紹查房的主題（上述）與目的：

1.由于該患者燒傷面積達75%、創面深II度大于50%，且目前高熱、創面分泌物多，處于感染期，如何護理此類難度大的患者？2.這是我科收治的首次嚴重燒傷合并HIV的患者，在我們的護理工作中怎樣護理此類特殊感染患者，請大家提出切實可行的護理措施，既促進患者康復，又達到職業防護的目的。

8編輯版pppt護理查房記錄格式（三）二、責任護士×××

報告病歷：護理評估護理診斷／問題護理目標護理措施護理評價

三、參加人發言9編輯版pppt護理查房記錄格式（四）四、主查人總結：1.大家針對該患者從病情監測、營養支持、創面護理、消毒隔離、職業防護、保護性醫療等方面提出了相應的護理措施，這些措施切實可行，請各位在日常工作中注意落實，以促進患者的康復。還要注意的是：盛放患者的排泄物如唾液、痰液的容器應加蓋，這是層流病房管理的要求，也是預防交叉感染的要求。2.對于HIV患者，我們應給予患者由衷的關懷，定時巡視，還要準備一個鈴鐺，避免患者住在單間而工作人員聽不到患者的呼喚；還要對家屬做好健康教育。3.在此要強調的是：由于該患者是我科收治的第一例HIV患者，應重視做好職業防護，包括所有工作人員，尤其是工人。10編輯版pppt

護理業務查房注意事項

1.護理查房不是為了檢查，而應是日常工作之一2.上級護師（主管護師以上人員）應具有查房能力3.護理查房的核心是患者4.查房要攜帶病歷及需要的檢查資料

5.查房是解決問題不是作秀6、上級護師應清楚告知患者及責任護士查房的目的7.責任護士的報告應按查房類型及現存問題8.責任護士提出需要指導的問題要與患者緊密相關，是患者正在存在的護理問題9.健康評估（查體）應專業，查后應總結患者的情況10.討論的問題應與患者現存問題有直接關系11.適時結束，避免時間過長12.查房者提出的前沿信息及指導是查房的關鍵13.記錄14.時效性

11編輯版pppt二、護理病例討論程序、方法與記錄12編輯版pppt護理病例討論記錄格式：與護理查房相似病例類型：死亡、出院、在院病例選擇：

疑難、危重、病情復雜且護理難度大搶救

死亡新開展的手術

及學科專業中護理問題較多等13編輯版pppt臨床護理病例討論組織與準備：選擇合適病例、主講人、參與人和適宜的討論方法。先將有關材料加以整理，盡可能作出書面或多媒體摘要，事先發給參加討論的人員，做好發言準備。由責任護士和主持人（護士長或主管護師及以上人員）負責介紹及解答有關病情、診斷、治療、護理等方面的問題并提出分析意見，結束時作總結。認真進行討論，提出最佳護理方案。若對新開展的手術，進行術前護理討論，還應制定出術后觀察事項及護理要求等。

對于死亡病例、特殊病例可針對護理業務的提高及護理經驗與教訓的總結及時討論。臨床護理病例討論會全程記錄保存。

14編輯版pppt臨床護理病例討論中常見的誤區(1)討論前預告準備不夠充分，目的交待不清。(2)臨床護理病例討論與業務講座混淆,個案特點不突出，討論問題設置不切實際，主查人講的多，參加人發言機會少，主查人與參加人員缺少互動交流及討論。(3)護理人員查閱文獻資料的意識淡薄,對問題或依據的討論欠深入，對國內外護理動態了解少。(4)討論形式單一，大多數集中在護理程序這一種模式，使護士感到千篇一律，忽略了個體差異中的不同個體的針對性。(5)討論當時無記錄，事后補記，難免有重點內容疏漏，以致于從記錄中難以評價主查人及護理人員的業務水平。

15編輯版pppt護理病例討論中應重視的環節

1.病例的選擇:資料客觀、典型2.組織與準備3.充分發揮討論的作用4.把握臨床護士學習的目的性

16編輯版pppt病例討論記錄（一）眉欄：照衛生廳印制的專本填寫，即時間：地點：病例類型：主題：一例食管癌術后并發胃瘺患者的護理主持人：記錄人：參加人員：17編輯版pppt病例討論記錄（二）一、主持人：介紹病例討論的主題（上述）與目的：1、本病例是3病室普胸手術中住院日最長、費用最高、并發癥少見的病例，全體護士需總結護理經驗與教訓。2、結合病例，提出患者的護理問題，制定個性化的護理措施。3、熟悉最新食管癌相關知識及食管癌患者的健康教育。18編輯版pppt病例討論記錄（三）二、責任護士×××

報告病歷：護理評估護理診斷／問題護理目標護理措施護理評價

三、參加人發言19編輯版pppt病例討論記錄（四）四、主查人總結：1.此病例是食管癌術后并發胃瘺成功治愈的病例，一般來說，病程3-6月，但該患者只有80余天治愈。精心的護理是治愈的有力保證，患者及家屬的理解、支持與配合也非常重要。2.此病例討論PPT匯報，圖文并茂，體溫及白蛋白等以坐標曲線繪制，很直觀。3.在此要強調的是：