護理工作制度1

一、護士值班、交接班制度1

二、查對制度1

三、分級護理制度3

四、護理文書書寫制度5

五、搶救工作制度6

六、危重患者搶救和上報制度6

七、護理質晟管理制度7

八、給藥制度7

九、護理查房制度8

十、健康教育制度8

十一、護理會診制度9

十二、病房一般消毒隔離管理制度9

十三、護理平安管理制度10

十四、護理過失、事故報告和管理制度10

十五、護理缺陷（不良事件）管理制度11

十六、飲食管理制度12

十七、教學科研管理制度13

十八、護理人員分級培訓制度13

十九、護理人員分級培訓方案14

二十、新護士崗前培訓制度16

二十一、藥品、物品、器械管理制度17

二十二、護理會議制度18

二十三、執行醫囑制度18

二十四、緊急狀態下護理人力資源調配制度20

二十五、重點護理環節（輸血、藥物不良反響等）的護理管理制度20

二十六、護理部工作制度21

二十七、護理部對重點科室的管理制度21

二十八、護理質量督查反響制度22

二十九、護理投訴管理制度22

三十、護士定期考核制度23

三十一、護理風險（缺陷）防范制度23

三十二、住院患者身份識法制度24

三十三、護理病例討論制度24

三十四、介入導管室護理工作制度25

三十五、病房管理制度25

三十六、急診科護理工作制度26

三十七、供給室護理工作制度26

三十八、新生兒室護理工作制度27

三十九、新生兒室平安制度27

四十、手術室護理工作制度28

四十一、手術病人查對制度28

四十二、手術物品查對制度29

四十三、手術室交接班制度29

四十四、患者術前術后訪視制度30

四十五、護士長夜查崗管理制度30

四十六、護理人員考核考評制度31

四十七、輸液室工作制度31

四十八、治室工作制度31

四十九、換藥室工作制度31

五十、護理制度、操作常規變更批準制度32

五十一、護理人員繼續教育制度32

五十二、防范患者跌倒、墜床的管理制度32

五十三、壓瘡風險評估制度33

五十四、推進開展優質護理效勞的保障制度33

五十五、推進開展優質護理效勞的保障措施33

五十六、推進開展優質護理效勞的考評鼓勵機制34

五十七、危重患者風險評估、平安護理制度35

五十八、圍手術期患者護理評估制度35

五十九、觀察、了解和處置患者用藥與治療反響制度35

六十、保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度36

六十一、標本采集應急管理制度和應急預案36

六十二、手術室管理制度40

六十三、手術平安核查制度40

六十四、手術患者交接制度41

六十五、手術中平安用藥制度41

六十六、手術室標本管理制度42

六十七、護士崗位職業防護制度43

六十八、探視、陪伴制度44

醫院感染控制相關工作制度44

一、醫院感染管理工作制度44

二、醫院感染監測管理制度45

三、醫院消毒滅菌與隔離肌度46

四、醫院消毒藥械管理制度48

五、一次性使用無菌醫療用品管理制度49

六、醫療廢物管理制度50

七、醫療廢物分類收集存放及交接登記管理制度51

八、醫務人員醫院感染防妨制度52

九、重點部位醫院感染管理預防與控制制度53

十、重點部門醫院感染預防與控制制度56

1、感染性疾病科醫院感染預防與控制制度56

2、感染性疾病門診醫院感染預防與控制制度57

3、感染性疾病病房醫院感染預防與控制制度57

4、門、急診醫院感染預防與控制制度58

5、病房醫院感染預防與控制制度58

6、治療室、處置室、換藥室、注射室醫院感染預防與控制制度59

7、產房醫院感染預防與控制制度60

8、母嬰同室醫院感染預防與控制制度60

9、新生兒病房［室）醫院感染預防與控制制度61

10、手術部（室）醫院感染預防與控制制度61

11、潔凈手術部醫院感染預防與控制制度63

12、消毒供給中心［室）醫院感染預防與控制制度65

13、輸血科醫院感染預防與控制制度66

14、導管室（含介入治療）醫院感染預防與控制制度66

15、檢驗科及實驗室醫院感染預防與控制制度67

16、內鏡中心（室）醫院感染預防與控制制度68

十一、手術室消毒隔離制度68

十二、消毒供給室消毒隔離制度69

十三、新生兒病室消毒隔離制度70

十四、內鏡室消毒隔離制度70

卜五、隔離病房的消毒隔離制度71

十六、檢驗科及實驗室的消毒隔離制度72

十七、輸血科的消毒隔離制度72

十八、病理科的消毒隔離制度72

十九、普通病房的消毒隔離制度73

二十、輸液室的消毒隔離制度74

二十一、處置室的消毒隔離制度74

二十二、醫院感染管理組織建設及責任制管理75

二十三、醫院感染管理責任追究制度83

二十四、感染性疾病科工作制度及人員職責84

二十五、預檢分診管理制度86

二十六、突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告管理制度86

二十七、傳染病防治知識培訓制度87

二十八、傳染病疫情報告、自查與獎懲制度87

二十九、傳染病疫情管理工作制度89

三十、門診口志、住院登記及檢驗、放射檢查記錄的管理制度90

三十一、傳染病首診醫生負責制度90

三十二、預防保健科工作制度91

三十三、醫院感染監測管理制度92

三十四、醫院傳染源管理肌度92

三十五、多重耐藥菌多部門聯合管理聯席會議制度93

三十六、多重耐藥菌醫院感染預防控制制度93

四十一、醫院死亡病例報告制度95

三十七、醫院突發公共衛生事件管理制度96

三十八、職業暴露事故處理的工作制度97

三十九、農藥中毒報告制度98

四十、醫院感染管理三基考核制度99

四十一、無菌技術操作規程99

四十二、醫務人員手衛生制度105

四十三、醫院感染管理培訓制度108

護理工作制度

一、護士值班、交接班制度

1、病房護士實行24小時輪流值班制，值班護士必須堅守崗位，履行職責，保證

各項治療、護理工作的正常進行。對重點患者加強巡視，發現病情變化，要及時

通知醫師、處理并做好護理記錄。

2、值班者必須在交班前完本錢班的各項工作，需整理好所用物品，保持治療室、

護士站清潔，并為下一班做好必要的準備。

3、班班必須按時交接班，在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。接班

者應提前10—15分鐘到科室，對規定交接班的物品、毒、麻、劇、限藥及搶救

藥械等當面接清楚并簽字，閱讀交接班報告和護理記錄單。交班者向接班者交清

患者病情，對危重、新入院、分娩、手術前后、特殊檢查治療和有特殊情況的患

者進行床頭交接班。交接班中發現患者病情、治療及物品、器械等有疑問時.，應

立即查問清楚，此時發現問題由交班者負責，接班后如因交接班不清，發生過失

事故或物品遺失，由接班者負責。

4、每天晨會集體交接班，全科醫護人員參加，由夜班護士詳細報告重危及新入

院患者的病情、診斷及護理等有關事項。護士長根據報告作必要的總結，強調當

天的工作重點。

5、交班內容

科室當天患者的總數、新入院、出院、手術、分娩、病危、死亡、轉科(院)、特

殊檢杳治療等患者及物品、急救藥品器械、特殊標本的留取等。必須將患者的診

斷、病情?、心理情況、治療、護理、主要醫囑和執行情況、當天或次日手術患者

及特殊檢查患者的準備工作及考前須知交接清楚。

6、交班方法

(1)、文字交接：交班報告、護理記錄單等。

(2)、床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點交接危重、新入院、分娩、手術

前后、特殊檢查治療利有特殊情況的患者。

(3)、口頭交接：一般患者采取口頭交接。

二、查對制度

(一)、臨床科室：

1、進行一般護理治療時，應查對病人姓名、床號、性別、年齡。

2、處理醫囑、轉抄服藥卡、注射卡、護理單等時，必須認真核對。執行醫囑時

應注明時間并簽全名。醫囑要班班查對，每天總查對。每周大查對一次，護士長

參加并簽名。每次查木后進行登記，參與查對者簽名。

3、執行醫囑及各項處置時嚴格落實“三查十對一注意”，對可疑醫囑問清前方可

執行。

三查：操作前查、操作中查、操作后查。

十對：對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。

一注意：注意用藥后的反響。

4、清點藥品時和使用藥品前，應檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要

求不得使用。

5、給藥前，注意詢問有無過敏史。使用毒、麻、限劇、精神藥品時要經過反復

核對。靜脈給藥檢查有無變質，瓶口有無松動、裂縫。給多種藥物時，注意配伍

刁林■=口心、O

6、一般情況下不執行口頭醫囑。搶救時醫師可下達口頭醫囑，護士執行時必須

復誦一遍，確定無誤后執行，并暫保存用過的空安甑。搶救結束6小時內催促醫

生據實補記醫囑并簽字。

7、輸血：

輸血三查：血的有效期，血的質量及血袋有無破?員。

輸血八對：姓名、床號、住院號、瓶（袋）號、血型、交叉配血試驗結果、血液種

類及劑量。

輸血前，需經兩人查對無誤后，方可輸入。輸血中，注意觀察，保證平安。輸血

完畢，血袋保存24小時，以備查對。做好輸血登記、簽全名。

（二）、手術室

1、接手術病人時，要杳對科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、

術前用藥及術前準備。

2、手術前查對姓名、性別、診斷、手術部位、麻醉方法等。

3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料、縫針和器械

數目。術畢，再清點復核一次。做好記錄并簽全名。

4、凡手術留取的標本經檢查核對后進行登記、簽名，送檢。

5、用藥與輸血應按臨床科室查對制度要求進行查對。使用毒、麻、限劇、精

神藥品時要經兩人查市無誤前方可使用。

（三）、供給室查對制度

1、回收器械物品時：查對名稱、數量、質量、器物完好程度和初步處理情況。

2、包裝時：查對器械敷料的名稱、數量、質量、濕度。

3、滅菌前：查對器械敷料包裝規格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器

各種儀表、程序控制是否符合標準要求。

4、滅菌后：查試驗包化學指示卡是否變色、有無濕包。植入器械是否每次滅菌

時進行生物學監測。

5、發放各類滅菌物品時：查對名稱、數量、滅菌日期、外觀質量、滅菌標識等。

6、隨時查供給室備用的各種診療包是否在有效期內及保存條件是否符合要求。

7、一次性使用無菌物品：要查對批批檢驗報告單，并進行抽樣檢查。

三、分級護理制度

一、分級護理原那么

（一）確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據，并根

據患者的情況變化進行動態調整。

（二）具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：

1、病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；

2、重癥監護患者；

3、各種復雜或者大手術后的患者；

4、嚴重創傷或大面積燒傷的患者；

5、使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；

6、實施連續性腎臟替代治療（CRRT）,并需要嚴密監護生命體征的患者；

7、其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。

（三）具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：

1、病情趨向穩定的重癥患者；

2、手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不穩定的患者；

4、生活局部自理，病情隨時可能發生變化的患者。

（四）具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理：

1、病情穩定，仍需臥床的患者；

2、生活局部自理的患者。

（五）具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：

1、生活完全自理且病情穩定的患者；

2、生活完全自理且處于康復期的患者。

二、分級護理要點

（一）護士應當遵守臨床護理技術標準和疾病護理常規，并根據患者的護

理級別和醫師制訂的診療方案，按照護理程序開展護理工作。

護士實施的護理工作包括：

1、密切觀察患者的生命體征和病情變化；

2、正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反響；

3、根據患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；

4、提供護理相關的健康指導。

（二）對特級護理患者的護理包括以下要點：

1、嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；

2、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

3、根據醫囑，準確測量出入量；

4、根據患者病情，正確實施根底護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、

氣道護理及管路護理等，實施平安措施；

5、保持患者的舒適和功能體位；

6、實施床旁交接班。

（三）對一級護理患者的護理包括以下要點：

1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據患者病情，測量生命體征；

3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4、根據患者病情，正確實施根底護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、

氣道護理及管路護理等，實施平安措施；

5、提供護理相關的健康指導。

（四）對二級護理患者的護理包括以下要點：

1、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據患者病情，測量生命體征；

3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4、根據患者病情，正確實施護理措施和平安措施；

5、提供護理相關的健康指導。

（五）對三級護理患者的護理包括以下要點：

1、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據患者病情，測量生命體征；

3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4、提供護理相關的健康指導。

（六）護士在工作中應當關心和保護患者，發現患者病情變化，應當及時

與醫師溝通。

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二、質里首理

（一）醫院應當建立健全各項護理規章制度、護士崗位職責和行為標準，

嚴格遵守執行護理技術操作標準、疾病護理常規，保證護理效勞質量。

（二）醫院應當及時調查了解患者、家屬對護理工作的意見和建議，及

時分析處理，不斷改良護理工作。

（三）醫院應當加強對護理不良事件的報告，及時調查分析，防范不良

事件的發生，促進護理質量持續改良。

四、護理文書書寫制度

1、護理文書應當客觀、真實、準確、及時、完整。

2、護理文書應當使用藍黑墨水筆書寫，記錄者需簽全名。實習、進修以及未取

得執業許可證的護士書寫的護理文件，應當經過本醫療機構指定的合法護士及時

審閱，其修改意見及簽名均用紅色墨水筆書寫。

3、護理文書書寫應當文字工整，字跡清晰可辨，表述準確，語句通順，標點正

確。

4、書寫過程中出現錯字時，應當用雙橫線畫在錯字上（記錄者本人用藍黑水筆

畫雙橫線，修改者用紅色水筆畫雙橫線），在畫線的錯字上方用同色筆更改并簽

全名，保持原記錄清晰可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

5、因搶救危重患者，未能及時書寫記錄時，當班護士應在搶救后6小時內據實

補記，并加以注明。

6、護理文書應當按照規定的內容書寫，一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，

實行24小時制記錄。

7、為了保持醫療護理汜錄的一致性，護士、護士長與主管醫師應加強溝通，全

面了解患者的情況。

8、護士長及護理質控人員應加強檢查力度，以標準護理文書，維護患者及護士

的權益。

五、搶救工作制度

1、定期對護理人員進行急救知識培訓，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者

時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。

2、參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，密切配合，聽從指揮，堅守崗位，

熟練掌握各種搶救技術，嚴格執行各項規章制度和診療護理常規。醫師未在時,

護理人員應領先行實施必要的緊急救護，根據病情及時給氧、吸痰、測量生命體

征、建立靜脈通道、行人工呼吸和胸外心臟按壓、監護等并提供診療依據。

3、每日核對搶救物品，班班交接。各種急救藥械應做到“五定”：定數量品種、

定點放置、定人管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。搶救物品不準任意挪用或

外借，必須處于應急完好狀態。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內使用。

4、嚴密觀察病情變化，及時、準確填寫患者護理記錄單。

5、嚴格執行交接班制度和查對制度，正確執行醫囑。口頭醫囑要求準確清楚，

護士執行前必須復述一遍，確認無誤后再執行，保存空瓶、安甑以備事后查對。

及時記錄護理記錄單、搶救經過，來不及記錄的于搶救結束后6小時內據實補記

并加以說明。

6、及時與患者家屬及單位聯系。

7、搶救結束后，及時清理各種物品并進行初步處理、登記。

8、認真做好搶救患者的各項根底護理及生活護理。對煩躁、昏迷及神志不清者，

加床檔并采取保護性約束，確保患者平安。預防和減少并發癥的發生。

六、危重患者搶救和上報制度

1、當醫生下達危重患者病危醫囑和通知單后，值班護士應立即向護士長匯報，

必要時，護士長參與組織危重患者的搶救。

2、護士長每日督查危重患者并查看護理記錄。對督查存在的問題，認真記錄在

相關本子上并對存在的問題制定相應的措施。

3、危重患者一般由當班護士填寫危重患者上報表，在24h內上報護理部，如24h

內自動出院、轉科、轉院或死亡不需上報。危重患者上報表填寫簡明扼要，護理

疑難問題填寫重點突出。

4、每日早晨交接班后由護士長帶著全科當班護士進行危重病人床頭交接，重點

交接病情、根底護理、心理狀態等。

5、護理部對科室上報的危重患者逐一進行床前護理查房，特殊情況不能當天查

房者，在72小時內完成。

6、對危重患者護理疑難問題，由護理部組織質量控制小組進行會診。

七、護理質量管理制度

1、醫院成立由分管院長、護理部主任、副主任（科護士長）等組成的護理質量管

理委員會，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定并對護理質量實

施控制與管理。

2、病區護理質量控制組由2—3人組成，病區護士長參加并負責。按照質量標準

對護理質量實施全面控制，及時發現工作中存在的問題與缺乏，對出現的質量缺

陷進行分析?，制定改良措施。檢查有關登記、記錄并及時反響。

3、護理部護理質量控制組由護理部主任參加并負責。每月按護理質量控制工程

有方案、有目的、有針對性的對各病區護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表

及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發現的問題。每月在護士長會議上反

響檢查結果，提出整改意見，限期整改。對特殊問題進行專項研討、解決。

4、對全院護理人員進行質量平安教育，增強質量平安意識，積極參加質量管理

活動。

5、對護理質量缺陷進行跟蹤監控，實現護理質量的持續改良，采取有效措施，

消除質量隱患。

6、護理部隨時向分管院長匯報全院護理質量控制與管理情況，每季度召開一次

護理質量管理委員會會議即護理質量分析會，全面分析、總結本季度護理質量。

每年年終進行護理質量控制與管理總結并向全院十理人員通報。

7、護理工作質量檢查考評結果作為各級護理人員的考核內容。

八、給藥制度

1、護士必須嚴格根據醫囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫囑，應了解清楚

前方可給藥，防止盲目執行。

2、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，

向患者進行藥物知識的介紹。

3、嚴格落實“三查十對一注意”。

三查：操作前查、操作中查、操作后查。

十對：對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。

一注意：注意用藥后的反響。

4、做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規程。

5、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史（需要時作過敏試驗）并向患者解釋以取得

合作。用藥后要注意觀察藥物反響及治療效果，如有不良反響要及時報告醫師并

做好護理記錄，填寫藥物不良反響登記本。

6、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶

口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯合應用時，要注意配伍禁忌。

7、平安正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現配現用，防止久置

引起藥物污染或藥效降低。

8、治療后所用的各種物品進行初步清理后，由中心供給室回收處理。口服藥杯

定期清洗消毒備用。

9、如發現給藥錯誤，應及時報告、處理，積極采取補救措施。向患者做好解釋

工作。

九、護理查房制度

1、護理查房包括行政、業務、教學查房。

2、護理行政查房：重點查病房管理、崗位責任制、規章制度執行情況，專科護

理質量、危重患者護理、護理文書等情況。

3、護理業務查房(包括教學查房)：適時選擇典型病例例如疑難病例、危重患者

或特殊病種等進行查房，查根底護理、專科護理工作及新技術、新業務的開展情

況等，討論重癥護理或護理問題較多的病例。科室做好準備，病房護士長事先指

定報告病例的護理人員進行準備，查房時要簡單報告病史、診斷、護理問題、治

療護理措施等，查房完畢進行討論并及時修訂護理措施。

4、護理部每季度組織查房一次，大科護士長和病區護士長每月各組織查房一次，

做好記錄。

十、健康教育制度

1、護理人員對住院及門診就診患者必須進行一般衛生知識的宣教及健康教育。

2、根據患者疾病特點及個體的具體情況因人施教，選擇適當的健康教育方式。

(1)、個別指導：內容包括一般衛生知識，如個人衛生、公共衛生、飲食衛生;

常見病、多發病、季節性傳染病的防病知識；急救常識、婦幼衛生、嬰兒保健、

方案生育等知識。在護理患者時，結合病情、家庭情況和生活條件做具體指導。

(2)、集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據作息時間。采取集中

講解、示范、模擬操作相結合及播放電視錄像等形式進行。

(3)、文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等

形式進行宣教。

3、健康教育要貫穿患者就醫的全過程。

(1)、住院患者入院宣教：介紹醫院的相關規章制度，如查房時間、探視陪護制

度、飲食制度等；介紹病區環境、作息時間、平安考前須知、呼叫器的使用、主

管醫生和責任護士，宣傳禁止吸煙、患者不能擅自外出等。

(2)、住院患者住院期間宣教：相關疾病防治知識、檢查、治療、用藥、飲食知

識宣教；術前準備及術后考前須知指導。

(3)、住院患者出院指導；出院于續的辦理；出院帶藥的用法、考前須知；病情

觀察、復查時間；有關飲食的考前須知。按時休息，保持良好的心態、做好功能

鍛煉。

十一、護理會診制度

1、凡屬復雜、疑難或跨科室和專業的護理問題和護理操作技術，均可申請護理

會診。

2、科間會診時，由要求會診科室的責任護士提出，護士長同意后填寫會診申請

單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后兩天內完成（急會診者應及時完成），

并書寫會診記錄。

3、科內會診，由責任護士提出，護士長或主管護師主持，召集有關人員參加并

進行總結。責任護士負責匯總會診意見。

4、參加會診人員原那么上應由主管護師以上人員或由被邀請科室護士長指派人

員承當。

5、集體會診者由護理部組織，申請科室責任護士負責介紹患者的病情，并認真

記錄會診意見。

十二、病房一般消毒隔離管理制度

1、病房內收住患者應按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患

者一覽表卡片上做標記。

2、醫務人員進入感染患者房間，應嚴格執行相應疾病的消毒隔離及防護措施，

必要時穿隔離衣、戴口罩、手套等。

3、一般情況下，病房應定時開窗通風，每日2次。地面濕式清掃，必要時進行

空氣消毒。發現明確污染時，應立即消毒。患者出院、轉院、轉科、死亡后均要

進行終末消毒。

4、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換，在規定地

點清點更換下的衣物及床單元用品。

5、醫護人員在診治護理不同患者前后，應洗手或用手快速消毒劑擦洗。

6、各種診療護理用品用后按醫院感染管理要求進行處理.，特殊感染的患者采用

一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內并粘貼標識，專人負責回收。

7、對特殊感染患者要嚴格限制探視及陪護人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及

帽子。

8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關規

定進行處理。

9、各種醫療廢物按規定收集、包裝、專人回收。

10、病房及衛生間的拖把等衛生清潔用具，要分開使用，且標記清楚。用后用消

毒液浸泡、清洗后晾掛備用。

11、患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1?2次。病床濕式清掃,

做到一床一巾，每日1?2次。

12、重點部門:如手術室、中心供給室、產房、重癥監護室（ICU、CCU、NICU等）、

導管介入治療室、內鏡室、口腔科、透析室等執行相應部門的消毒隔離要求。

13、特殊疾病和感染者按相關要求執行。

十三、護理平安管理制度

1、嚴格執行各項規章制度及操作規程，確保護理工作的正常進行。

2、平安管理有專人負責，定期組織檢查，發現平安事故隱患及時按程序報告，

采取措施，及時改良。

3、嚴格執行查對制度、消毒隔離制度和無菌技術操作規程，確保病人平安。

4、嚴格執行值班交接班制度、過失事故登記報告制度、分級護理制度，及時巡

視病房，認真觀察病情，有情況及時報告醫生處理并做好護理記錄。對于有異常

心理狀況尤其是有自殺傾向的患者要加強監護及交接班，防止意外事故的發生。

5、對危重、昏迷、癱瘓、老年及小兒患者應加強護理。必要時加床檔、約束帶，

以防走失、墜床、跌倒等，做好預防并發癥的護理。

6、毒、麻、限、劇藥品做到平安使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定

基數，用后催促醫師及時開處方補齊，每班交接并登記。

7、各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規定，用后及時補充，專

人管理，認真交接并登記；無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內。

8、制定并落實護理人員的職業暴露制度。

9、供給室供給的各種無菌物品經檢驗合格前方可發放。

10、加強科室水電暖管理，不漏水、漏電、漏氣，發現有損壞及時報告、維修。

工作場所及病房內嚴禁患者使用非醫院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器,

確保平安用電。

11、制定并落實突發事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。

12、對新上崗的護士要經過崗位培訓|,依法執業。對實習、進修人員要嚴格帶教。

13、加強對護理人員的繼續教育，不斷提高其整體素質。

14、協助做好防盜及消防平安工作。保持病房通道清潔、通暢，保證病人通行平

安。

15、對于所發生的護理過失，科室要及時組織討論整改并上報到護理部。

十四、護理過失、事故報告和管理制度

1、各科室建立過失、事故登記木，當事人登記過失、事故發生的經過、原因、

后果及整改措施等并立即向護士長匯報。

2、發生過失、事故后，要積極組織搶救、采取補救措施，盡量減少或消除由于

過失、事故造成的不良后果。

3、發生嚴重過失或事故的各種有關記錄、檢驗報告及藥品、器械等均應妥善保

管，不得擅自涂改、銷毀、隱匿，盡可能保存病人的標本，以備鑒定。

4、護士長應及時進行調查，組織科室有關人員討論，總結經驗教訓，進行原因

分析和定性并進行詳細的記錄。

5、護士長填寫報表，按規定的時限上報。一般過失發生后，1周內上報護理部；

嚴重過失在24小時內上報護理部：護理事故在2小時內上報護理部。

6、對發生過失、事故的單位和個人，不得隱瞞或不按時上報，否那么，事后經

領導或他人發現時，要從嚴處理。

7、護理部應定期組織擔士長分析過失、事故發生的原因并提出防范措施。

十五、護理缺陷（不良事件）管理制度

（一）護理缺陷管理制度

1、護理部建立護理缺陷（不良事件）（以下稱缺陷）檔案，定期召開護理缺陷分

析討論會。

2、病區發生患者跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、非方案性拔管、用藥錯誤等護

理缺陷后應當積極采取補救措施，保存相關物品。做好記錄。

3、護士長填寫護理缺陷上報單上報護理部。

4、組織病區護士討論，提出預防和整改措施。

（二）非處分性護理缺陷自愿上報制度

1、發生護理缺陷的當事人應立即報告護士長。

2、護士長填寫報表，按規定的時限上報。一般過失發生后，1周內上報護理部；

嚴重過失在24小時內上報護理部；護理事故在2小時內上報護理部。

3、不得隱瞞或不按時上報，如有隱匿，一經查實追究科室護士長級當事人的責

任并給予通報批評。

4、護理部對主動上報于理缺陷的病區不提出點名批評，不進行處分。

5、發生嚴重過失、事故后，要積極搶救、采取補救措施，盡量減少或消除由于

過失、事故造成的不良后果。

6、對嚴重過失、事故，護理部應上報醫院管理部門。

（三）管路滑脫上報制度

1、對各種危及患者生命的管路滑脫的情況，護士應做好記錄，報告病區護士長。

2、護士長填寫上報單交到護理部。

3、病區針對出現的管路滑脫現象進行認真分析，提出整改措施并落實。

（四）跌倒上報制度

1、病區如發生患者跌倒，護士應做好記錄并報告護士長。

2、護士長填寫上報單交到護理部。

3、病區針對出現的跌倒現象進行認真分析，提出整改措施并落實。

（五）壓瘡上報制度

1、針對有發生壓瘡可能的患者及早采取預防措施。

2、對在院內形成的壓瘡和從院外帶來的壓瘡均須在24小時內填寫裾瘡上報表上

報到護理部。

3、病區針對出現的壓瘡現象進行認真分析，提出整改措施并落實。

（六）非方案拔管上報制度

1、對病區發生的非方案拔管，護士應做好記錄，報告病區護士長。

2、護士長填寫上報單交到護理部。

3、病區針對出現的非方案拔管現象進行認真分析，提出整改措施并落實。

（七）墜床上報制度

1、對病區發生的墜床現象，護士應做好記錄，報告病區護士長。

2、護士長填寫上報單交到護理部。

3、病區針對出現的墜床現象進行認真分析，提出整改措施并落實。

（八）輸血、輸液反響上報制度

1、發現輸血、輸液反響時，立即停止輸血、輸液，報告醫生。同時，做好搶救

準備并做好記錄。

2、封存保存血液及其輸血器、液體及其輸液器。及時向護士長匯報。

3、護士長填寫輸血、輸液反響登記單并向護理部匯報。

十六、飲食管理制度

1、患者的膳食種類由醫生根據病情決定。醫生開寫或更改膳食的醫囑后，護士

及時通知營養部和配膳員并填好飲食牌，

2、開飯前停止一切治療，協助臥床患者如廁、洗手，安排舒適位，保持室內清

潔、整齊，以增進食欲。

3、開飯時工作人員要洗手、戴口罩，保持衣帽整潔，嚴格執行查對制度。

4、注意食品保溫，及時準確地將飯菜送到患者的床旁，保證保證患者吃到熱飯

菜。

5、要求患者訂營養配餐，如因特殊情況患者家屬送飯，須經護士檢查同意前方

可食用。

6、觀察患者進食情況，協助患者進食，注意飲食習慣。對進食不佳的患者鼓勵

適當進食，以增加營養。

7、每餐核對，防止過失，特別對治療膳食的患者，要講清目的，取得患者合作。

8、患者食具要每餐消毒，患傳染性疾病的患者應使用一次性餐具。

9、經常征求患者意見，及時和營養部取得聯系。

十七、教學科研管理制度

1、在護理部領導下，成立護理科研領導小組。

2、科研方案與科研設計必須嚴格按照呈報程序送護理科研領導小組、醫院學術

委員會審批。

3、每項重大的科研成果均應經上級有關部門鑒定和批準前方可推廣。

4、凡獲獎的科研成果，必須將科研人員的成就記入本人的技術檔案。

5、凡屬科研資料，包括文章、錄像、磁帶、錄音、幻燈、照片等均應分類妥善

保管。

6、凡獲獎的科研成果，醫院按照科研管理制度給予相應的配套資金，獎勵科研

人員。

7、科研榮譽證書復印件需報送護理部，由護理部統一管理。

十八、護理人員分級培訓制度

1、護理部制定護理人員分級培訓方案，按不同畢業年限、不同職稱、不同職務

等情況分別制定相應的培訓目標和培訓考核方法并組織實施。

2、各級各類護理人員必須按相應要求參加繼續教育，完成每年的繼續教育任務、

獲得規定的相應學分。

3、鼓勵中專及大專畢業的護理人員積極參加在職教育、學歷升級。

4、護理部每年初制定當年全院護理人員分級培訓方案、護士長和護理骨干外出

進修培訓方案并組織落實。

5、護理部每年對全院于理人員進行1—2次理論和技能考核。

6、各護理單元護士長每年初制定本科室護理培訓方案并組織實施，護理部負責

督查。

十九、護理人員分級培訓方案

1、N1護士(輪轉護士0-—2年)

培訓目標：注重根本素質的培養，使其有為患者效勞的專業思想，能夠正確熟練

地掌握各項根底護理操作，熟悉各種規章制度及常規。

培訓及考核方法：

(1)舉辦為期一周以上的新護士崗前培訓，包括公共局部和專業局部。熟悉工

作環境，介紹醫院開展史，進行職業道德、行為標準、素質教育，進行根底護理

操作示教，學習護理核心制度、崗位職責、相關專業知識，護理文書書寫標準等

內容。

(2)培訓結束后進行考核。

(3)制定新護士輪轉表，安排新護士進行臨床實踐、輪轉，各科室嚴格按照輪

轉護士帶教方案進行帶教，臨床帶教老師進行傳、幫、帶。出科前按照方案進行

理論和操作考核。

(4)輪轉結束后進行定崗、定級考核，內容為根本理論、根本知識、根本技能，

對考試不及格、效勞態度差、有違規違紀記錄者，經審定視為不合格，不予轉正

定級或不予兌現相應的工資待遇。

(5)每年進行廣2次“三基”理論和根底護理操作技術考核。由科室帶教組長每

月輪流進行一次技術操作考核。

2、N2護士(大專畢業3-—5年、本科畢業3-—4年)

培訓目標：掌握所在科室的專業理論知識，熟練掌握臨床護理根本操作技能及專

科的各項操作技能，掌握本科急、重病人的搶救配合及病情觀察及臨床各種儀器

的使用，能夠正確完本錢科室病人的系統護理，熟練掌握各種護理文件書寫，了

解臨床教學工作，能帶教中專實習生。

培訓及考核方法：

(1)、參與科業務學習和護理查房，并發表自己的見解，具備觀察病情變化及獨

立處理問題的能力。

(2)、結合本科室特點給實習護生講「2次課。

(3)、鼓勵參加后學歷教育及在職護士繼續教育工程，每年完成繼續教育學分2

20學分。

(4)、每年進行「2次“三基”理論和根底護理操作考核。

3、N3護士(護師)

培訓目標：

具有綜合護理能力和熟練的專科護理技能、扎實的根底醫學理論和專科護理知識,

掌握專業的新知識和新技術。熟悉危重患者的觀察方法，掌握急救技能，掌握配

合專科搶救的知識和技能。具備帶教實習生及輪轉護士的能力，協助護士長培訓

護士，制定科研、技術革新方案、提出科研課題。

培訓及考核方法；

(1)參加在職學習或各種護理專修班。

(2)擔任中專及以上護士的帶教老師。參與臨床護理帶教工作，如實習護生、輪

轉護士、進修護士臨床帶教工作。

⑶全面掌握本科護理及三基［根本理論、根本技能、根本知識)。

⑷能全面觀察病情，獨立處理本科常見疾病的護理問題，掌握心電監護、呼吸

機的操作、了解其原理.

⑸參加在職學習或各種護理專修班，每年完成繼續教育學分220學分。

(6)每年完成1—2次理論和根底護理技術操作考核。

4、N4護士(主管護師)

培訓目標：

掌握本專業系統的理論和專業知識并能熟練應用到臨床實踐中，具有扎實的根底

醫學理論和專科護理知識和處理本專業復雜問題的能力。具備一定的護理管理和

培養指導下一級護士的能力，能夠指導和組織本專業開展護理科研，了解國內外

護理現狀和開展趨勢。能夠應對突發事件。

培訓及考核方法：

(1)、承當臨床護理管理工作，如擔任護士長、責任組長、帶教組長等工作。

(2)、參與臨床護理帶教工作，如實習護生、輪轉護士、進修護士臨床帶教工作。

(3)、鼓勵發表護理論文，參與護理科研課題的設計與研究工作。

(4)、參加在職學習或各種護理專修班，每年完成繼續教育學分225學分。

(5)、45周歲以下者每年完成1-2次理論和操作技術考核，成績達標。

5、N5護士(副主任護師、專科護士)和護士長

培訓目標：

(1)、具有全面的專科理論知識，能熟練地掌握本專業技術操作，處理較復雜的

專業技術問題。

(2)、掌握本專業臨床新進展、新業務并能在臨床實踐中應用。

(3)、具有一定的臨床帶教能力和護理管理能力。

(4)、具有指導和組織本專業開展護理科研能力，具有指導和培養下一級護理人

員的工作和學習的能力。

(5)、了解國內外護理現狀和開展趨勢，具備一些邊緣學科知識，如經濟學、統

計學、法律學、心理學等。

(6)、具備一定的現代化護理管理能力。

培訓及考核方法：

(1)、每年參加護士長崗位培訓。

(2)、參與臨床護理管理及護理教學工作。

(3)、參與護理科研課題的設計與研究工作。

(4)、每年參加一次國家級或市級繼續教育培訓活動。

(5)、承當院內、科室內教學工作，至少每年3學時臨床教學工作如講課、查房、

示教等。

(6)、每年進行一次理論考核，成績達標。

6、帶教組長

培訓目標：

具備扎實的護理專業及相關理論知識，熟練掌握各項根底及專科護理操作技能,

在護理教學中有開拓創新精神，能不斷學習新技術，具有較強的臨床帶教能力，

能夠承當臨床教學工作如講課、查房、操作示教等。能熱保護理專業，保護學生，

對教學帶教工作認真負責，具有奉獻精神。

培訓及考核方法：

(1)、由護理部聘任為科空帶教組長，強化帶教組長專項培訓I,充分發揮其職能。

(2)、每年寫出一份工作方案，每季度對科室帶教情況進行總結分析。

(3)、輪流進行公開教學講課或操作示范。

(4)、培訓及考核方法依同職稱考核標準。

二十、新護士崗前培訓制度

1、新畢業招聘等新進入醫院的護士必須經過系統的崗前培訓、經考核合格前方

可上崗。

2、培訓內容:

(1)職業道德：醫德標準、有關規定及要求、準那么、制度、流程等。

(2)有關法律法規。

(3)工作環境：醫院的組織體系，醫院環境：包括外環境(地理、人文、交通

等)、內環境(科室布局、門急診、住院部、辦公區、生活區等)。

(4)專業技術操作標準、標準等。

(5)護理文書書寫標準及要求。

(6)護士根本素質培訓：儀表、儀容、舉止、行為、語言等。

(7)護士工作效勞理念、邏輯思維、應急搶救技能、慎獨、協作精神、質量和

平安意識等。

(8)“愛嬰醫院”知識等。

二十一、藥品、物品、器械管理制度

1、一般管理制度

(1)護士長全面負責藥品、物品、器械的領取、保管和報損等管理工作。建立

賬目，定人分類保管。定期檢查，做到帳物相符。

(2)貴重、搶救物品專人管理。貨重物品每天清查核對，一般物品根據具體情

況定期清點，如有不符應查明原因。

(3)凡因違反操作規程而損壞物品者，應根據醫院賠償制度處理。

(4)操作人員應掌握各類儀器的性能和使用要求，注意保養，提高使用率。

(5)借出物品必須辦理登記手續，由經手人簽名。重要物品經護士長同意前方

可借出，搶救器材一般不外借。

(6)護士長調動時必須辦好移交手續，交接雙方共同清點并簽名。

2、被服管理制度

(1)各病房根據床位數確定被服基數與沖動數，定期清點。

(2)病人出入院時，寸土負責交、收被服，當面清點。

(3)臟被服放于指定地點，由洗衣房收洗。

3、器材管理制度

(1)醫療器材由專人負責保管，催促和協助設備科定期檢查、保養、維修，保

持性能良好。

(2)建立儀器操作程序卡。使用時，必須了解器械的性能，嚴格遵守操作規程，

用畢妥善消毒、保管。

(3)精密儀器必須指定專人保管，用畢由保管者檢查后簽字。

4、藥品保管制度

(1)各護理單元藥品必須經醫院藥房檢查合格前方可使用。應根據病情和需要

保持一定數量。

(2)藥品根據種類和性質，如針劑、內服、外用、劇毒藥等分類定位放置并保

證標志明顯，每日檢查，由專人負責領取及保管。如發現沉淀、變色、過期、標

簽模糊或經涂改者，應及時清理，不得再使用。相同顏色的同類口服藥和不同劑

量的針劑藥品不得混放。

(3)根據藥劑科定期檢查藥品質量的結果，及時處理和改良存在的問題。

(4)病人的貴重藥品應寫明床號、姓名、加鎖存放，不用時及時退回藥房。

(5)麻醉藥品應設固定的專柜，定量加鎖存放，專人保管，每班應清點簽名，

用后經兩人核對并保存空安甑，由醫生開專用處方后憑空安甑到藥房領取并做好

登記。麻醉藥品注射后之剩余量，須監督銷毀并有記錄。

二十二、護理會議制度

1、護士長例會制度

(1)由護理部主任主持會議，全院護士長參加。如護士長因出差、休假等不在

時，應由質控護士或指定代替人員參加。

(2)每月1—2次，與會者須認真記錄，以便及時、正確地向護士傳達。

(3)會議內容：分析、講評、研究全院護理工作及護理質量；傳達上級有關知

識及會議精神；布置護理工作任務；組織護士長業務學習。

2、科室護士會議制度

(1)由護士長主持，全體護士參加并簽到。

(2)每月召開一次。

(3)會議內容：對本月科室護理工作進行講評，表揚好人好事，指出存在問題

及解決方法，制定有關措施；傳達上級會議精神，組織學習有關規章制度。

二十三、執行醫囑制度

一、醫囑制度：

1.醫囑一般在上班后二小時內開出，要求層次清楚，內容清楚。轉抄和整理必

須準確，一般不得涂改。如須更改或撤銷時，應用紅筆填“取消”字樣并簽名。

臨時醫囑應向護士交代清楚。醫囑要按時執行。開寫、執行和取消醫囑必須簽名

并注明時間。

2.醫師寫出醫囑后，要復查一遍。護士對可疑醫囑，必須查清前方可執行。除

搶救或手術中不得下達口頭醫囑，下達口頭醫囑，護士需復誦一遍，經醫師查對

藥物后執行，醫師要及時補記醫囑。每項醫囑一般只能包含一個內容。嚴禁不看

病人就開醫囑的草率作風。

3.護士每班要查對醫囑，夜班查對當日醫囑，每周由護士長組織總查對一次。

轉抄、整理醫囑后，需經另一人查對，方可執行。

4.手術后和分娩后要停止術前和產前醫囑，醫師及時重開醫囑，并分別轉抄于

醫囑記錄單和各項執行單上。

5.凡需下一班執行的臨時醫囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。

6.醫師無醫囑時，護士一般不得給病員做對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急

情況下，醫師不在，護士可針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向

經治醫師報告。

二、執行醫囑流程：

1、常規流程：

(1)醫囑處理護士接醫生下達的醫囑后，認真閱讀及查對。

(2)查對醫囑無質疑后確認醫囑。

(3)打印醫囑執行單

(4)醫囑處理護士按醫囑執行要求的緩急分配給護士執行。

(5)醫囑執行護士接醫囑執行單后，認真查對，嚴格按照醫囑的內容、時間等

要求準確執行，不得擅自更改。

(6)醫囑執行后，應認真觀察療效與不良反響，必要時進行記錄并及時與至生

反響。

2、口頭醫囑執行制度及流程

(1)在非搶救情況下，護士不執行口頭醫囑及通知的醫囑。

(2)危重搶救過程中，醫生可下達口頭醫囑，護士執行前需重復一遍，得到醫

生確認前方可執行。

(3)在執行口頭醫囑給藥時，需請下達醫囑者再次核對藥物名稱，劑量及給藥

途徑，以確保用藥平安，安甑留于搶救后再次核對。

(4)搶救結束應請醫生及時書面補開醫囑并簽名。

(5)在接獲醫囑或重要檢驗結果時，接聽護士需對醫囑內容或檢驗結果進行

附屬，確認無誤前方能記錄和執行。

二十四、緊急狀態下護理人力資源調配制度

1、緊急狀態是指突然發生，造成或可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染

病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業中毒以及其他嚴重影響公眾健康

的事件。

2、在緊急狀態下，全院護士必須無條件服從護理部調配。

3、科室非值班護理人員可作為科室緊急狀態下的人力儲臧，護理人員保證通訊

工具的暢通，接到通知后即刻趕到指定地點。

4、醫院成立應急護理小分隊，選派業務技術熟練、應急能力強的護理人員參加。

應急護理小分隊由醫院統一指揮，護理部協調組織和安排。

二十五、重點護理環節(輸血、藥物不良反響等)的護理管理制度

1、建立健全平安管理制度、重點環節的應急預案和病人的告知制度，實施監督、

檢查、評價和整改。

2、將重點護理環節平安管理納入質量管理中，加強關鍵環節、薄弱環節的管理，

確保病人平安。

3、組織對護理人員進行平安知識和技能的培訓，嚴格執行各項規章制度和操作

規程，按時巡視病房，嚴密觀察病情變化，杜絕過失事故。認真落實消毒隔離制

度，防止和減少醫院感染的發生。

4、嚴格執行藥品管理規定，急救器材、藥品齊備完好，劇毒、麻醉藥品加鎖專

人保定，每班交接，做好登記。

5、輸血管理制度

(1)申請輸血前由醫師逐項填寫《臨床輸血申請單》，并實行談話簽字制度。病

人簽定《輸血同意書》，由主治醫師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期

前送交輸血科(備血、做配血試驗。

(2)發放血液時，取血者應與發血者一起進行查對，要求做到血袋無破損，袋

口包封嚴密，血型無誤，標簽清晰、無破損，血液無溶血、凝塊和污染情況。

(3)在病人輸血前必須經兩人或兩人以上查對，負責輸血的護士必須再查對一

遍后才能進行輸血，并保存局部袋內血液，以備必要時檢查。

(4)血液出庫后原那么上不可退還，如出庫時間短(半小時以內)，血液未經開

動或做其他處理(如加溫、搖動)，經血庫醫師鑒定同意，方可考慮重新儲存。

(5)值班護理人員應嚴密觀察病人有無輸血反響，出現反響后，及時報告值班

醫師，采取措施并按有關規定上報。另外，護理人員對所有輸血病人均應做好護

理記錄和登記。

6、藥物不良反響報告及管理制度

(1J藥物不良反響(ADR)系指在正常用法、用量情況下，出現對人體有害或意外

的反響。

(2)一經發現藥物不良反響，當事醫護人員應立即報告科主任、護士長，詳細

記錄藥品不良反響的發生過程(包括病癥、體征、臨床檢驗等)，按常規做好相

應處理，填寫《藥物不良反響/事件報告表》，填寫內容應真實、完整、準確。

(4)發生造成病人死亡或嚴重傷害的不良事件，值班護理人員應及時上報藥劑科、

醫務科、護理部、分管院長。

(5)醫院ADR信息員定期到各科室了解用藥信息，查閱《藥物不良反響/事件報

告表》，詳細記錄、調查、分析、評價、處理，必要時，及時送交藥物不良反響

檢測領導小組。

(6)藥物不良反響監測領導小組應經常對院內使用的藥品所發生的不良反響進

行分析、評價，并應采取有效措施減少和防止藥品不良反響的重復發生；對已確

認發生嚴重不良反響的藥品，應立即停止用藥。

(7)對藥物不良反響瞞報、漏報者，將按有關規定追究相關人員的責任。

二十六、護理部工作制度

1、在院長的領導下，負責全院護理業務及護理管理工作，建立有效的護理運行

體系。

2、參與全院護理人員的聘任、調配及獎懲。

3、制定全院的護理工作方案，完成崗位描述的目標，定期向院領導匯報工作。

4、建立并持續改良護理管理工作、護理技術標準及崗位責任制度。

5、了解全院危重患者、有潛在糾紛的患者的情況，及時進行工作指導，必要時

進行護理人力資源的調配。

6、安排值班護士長工作，根據臨床護理的情況提出當日值班的重點工作。

7、做好護理質量控制工作，定期將結果在護士長會上進行公示。

8、定期參加病區交班，協助臨床一線解決實際問題。

9、建立護理部會議制度，護士長會議每月一次，全院護士會議每年1—2次，全

院護理學術會議每年一次，與相關科室協調會不定期召開。

10、安排好各類護理人員的進修、外出學習工作，制定教學方案、考核指標并及

時總結。新護士上鹵前培訓至少一周。全院護理查房每季度一次。

二十七、護理部對重點科室的管理制度

重點科室：急診科、監護室、手術室、血液透析室、供給室、介入導管室等。

1、了解重點科室護理人員結構。

2、定期參加科室護理交班，了解特殊患者的情況。

3、針對護理質量、平安及效勞等問題進行指導、催促及時改良。

4、根據科室的具體情況，協助做好相關的協調工作。

5、定期征求科室主任對護理工作的意見和建議并負責協調改良。

二十八、護理質量督查反響制度

1、在護理部主任領導下，由護理質量控制小組負責每季度的護理質量督查工作。

2、檢查內容包括專科檢查及重點檢查。

3、護理部每季度在護士長例會上對護理質量檢查結果進行講評，以書面形式反

響至相關科室。

4、病區對存在的問題進行討論，制定整改措施。

5、護理部釗對病區存在的問題在一月內進行復查。

二十九、護理投訴管理制度

1、凡在護理工作中因效勞態度、效勞質量及自身其他原因而引發的護理工作缺

陷致使患者或家屬不滿并以書面或口頭方式反映到護理部或有關部門轉回護理

部的意見，均為護理投訴。

2、護理部及時接待護理投訴，認真傾聽投訴者意見，使其有時機陳述自己的觀

點，耐心安撫投訴者并做好投訴記錄。

3、接待投訴人員要做到耐心細致，認真做好解釋說明工作，防止引起新的沖突。

4、護理部接到護理投訴后，及時與有關科室取得聯系、調查核實，科室護士長

應認真分析事發的原因，總結經驗，接受教訓，提出整改措施。

5、投訴經核實后，及時反響，護理部可根據事件情節輕重，給予當事人相應處

理。

(1)給予當事人批評教育。

(2)當事人認真做出書面檢查，護理部備案。

(3)向投訴者誠懇抱歉，以取得其諒解。

(4)情節嚴重者按相關規定給予處理。

6、護理部定期在全院尹士長會議上進行總結、分析并制定相應措施。

7、對全年無護理投訴的科室給予表揚。

三十、護士定期考核制度

1、護士定期考核工作堅持以人為本、能級對應、科學合理、客觀公正的原那么，

采取內部管理與院外評價相結合的方式進行。

2、護士定期考核與護士執業、專業開展及職稱晉升相結合，每五年為一個考核

周期。

3、建立《護士定期考垓檔案》，記錄所有考核工程和護士執業行為及考核結果,

專人負責檔案管理。

4、護士定期考核工作實行集體評議和復評工作會議，對護士定期考核結果進行

評定。

5、醫院承當護士集中培訓和考核任務，對護士定期考核成績優秀者給予相應的

榮譽或獎勵。

三十一、護理風險（缺陷）防范制度

1、對全體護理人員進行質量意識、護理缺陷平安教育，樹立愛崗敬業精神，對

工作具有強烈的事業心和責任感。

2、樹立“以人為本”的理念，用真心、真情為患者效勞。

3、認真執行各項規章制度和操作規程，不斷更新專業知識，熟練掌握高新儀器

的使用，努力提高專業技術水平。

4、進行各項護理操作均需履行告知程序，對新技術、新業務、自費工程、創傷

性操作等需履行簽字手續。

5、工作時間嚴格遵守勞動紀律，堅守崗位。

6、維護全局，搞好醫批配合，加強醫患溝通。

7、按護理級別要求巡視患者，認真觀察患者病情變化，按標準書寫護理文書，

搶救患者結束后6小時內據實補記。

8、進行各項技術操作時，要嚴格執行操作規程、查對制度。

9、注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反響。

10、病房各類藥品放置有序，加強平安管理，確保患者用藥平安。

11、如出現護理過失或護理投訴要按規定及時上衣并做好記錄。

12、定期檢查搶救藥品、器械，保證處于備用狀態，護理人員要熟練掌握各種儀

器的使用方法。

13、按規定認真進行交接班，危重患者、新入院、年老體弱、手術、特殊檢查和

突然發生病情變化等患者要進行床旁交接班。

14按規定處理醫療垃圾。保證患者平安，防止發生各種意外事件。

15、對專科開展的新工程及新技術應及時制定護理常規，以使護理人員能夠遵照

執行。

三十二、住院患者身份識別制度

1、所有患者的身份確次，在標本采集、給藥或輸血等各類診療活動前進行，應

至少同時使用兩種患者身份識別方法（禁止僅以房間或床號作為識別的依據）。

必須嚴格執行查對制度，要同時查對患者姓名和住院號，不得僅以房間號、床號

作為識別的依據。

2、手術患者身份確認，在手術患者轉運交接中，除查對患者姓名和住院號外，

同時須有識別患者身份的“腕帶”標識。在手術患者進手術室前，由所在科室護

士對患者使用“腕帶”標識，填寫明患者信息，不得空項。手術室護士接收時進

行嚴格查對；于患者麻醉手術前、皮膚切開之前、患者離開手術室之前，由手術

醫師、麻醉醫師及手術室或麻醉復蘇室護士共同對患者身份分別再次確認。患者

術后回到病房，由病房護士與護送患者人員進行嚴格床旁交接，雙核對確認。

3、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者身份確認，除查對患者姓名和住院

號，同時對成人患者使用醫院統一印制藍色“腕帶”標識，小兒統一用粉色“腕

帶”標識。由所在科室護士填寫患者信息，不得空項。

4、在使用“腕帶”時，必須進行雙核對。

5、急診科與病房、與ICU、與手術室之間轉科時，須填寫患者轉科交接單，交

接時嚴格進行查對和簽名。

6、手術〔麻醉）與病房、與ICU之間在轉運患者時，須查對姓名、住院號和腕

帶標識，由專人護送，須填寫患者轉科交接單，床旁交接。

7、新生兒應采取兩種以上方法識別身份，新生兒佩戴醫院統一印制的“腕帶”,

寫明姓名、母親姓名、性別、床號、日期；同時，新生兒被服外掛有注明新生兒

一般情況的識別牌，一般情況包括姓名、母親姓名、床號、住院號、分娩日期、

時間、方式、體重、接生者等；

新生兒室人員與護送者當面嚴格交接，印記腳印牌并在其上記錄新生兒的信息，

然后，剪為兩半，護送者和新生兒室人員各持一半，分別妥善保存，待新生兒出

室時，兩半合一、完全吻合后，方可交接。

三十三、護理病例討論制度

1、凡遇疑難危重、大手術、新工程、新技術、重大搶救、特殊、罕見、死亡病

例時，均要進行病例討論。

2、討論由護理部或護士長主持，討論前通知相關人員參加，責任護士做好充分

準備，報告病例。明確討論的目的、需討論的護理問題、護理措施及效果等。

3、參加討論的人員要充分發表自己的見解，主持人對討論意見要進行歸納、總

結、分析。做好詳細記錄。

4、護士長要積極參加科主任查房及醫療病例討論并記錄。

三十四、介入導管室護理工作制度

1.導管室工作由護士長協助進行日常管理。

2.進入導管室必須穿工作服，更換拖鞋或使用鞋套，戴工作帽及口罩。

3.明確職責，嚴格執行各項規章制度和操作常規。

4.嚴格無菌技術操作，嚴格執行消毒隔離制度，嚴格執行查對制度，依據預約通

知單和病人病例查對，給藥前嚴格執行三查十對制度。

5.檢查治療進行中應嚴密觀察病情，發現問題及時處理。

6.備齊搶救物品及藥品，專人負責，每日清點。

7.嚴格執行醫院制訂的一次性醫療物品使用的規定，貴重物品、毒麻藥品建立登

記本，專人負責，每E清點，一次性耗材賬目清楚，使用后要毀形處理。

8.保持導管室室內整潔、安靜，工作期間不許大聲說笑。

9.注意X線防護，各類造影機器運轉期間，室內工作人員應著鉛衣。

三十五、病房管理制度

1、在科主任的領導下，病房管理由護士長負責，科主任及住院醫師積極協助，

全體醫護人員參與。

2、嚴格執行陪護制度，加強對■陪護人員的管理，積極開展衛生宣教和健康教育。

護士應及時向新住院患者介紹住院規那么、醫院規章制度，進行平安教育，促使

患者共同參與病房管理。

3、保持病房整潔、舒活、安靜、平安，防止噪音，做到走路輕、關門輕、操作

輕、說話輕。

4、統一病房陳設，室內物品和床位應擺放整齊，固定位置。工作時間不聊天、

不閑坐、不做私事。治療室、護士站不得存放私人物品。

5、工作人員應遵守勞動紀律，堅守崗位。工作時間內必須按規定著裝。病房內

不準吸咽，原那么上，工作時間不接私人。

6、患者被服、用具按基數配給患者使用，出院時清點收回并做終末處理。

7、護士長全面負責保管病房財產、設備并分別指派專人管理，定期清點。如有

遺失，及時查明原因，按規定處理。管理人員調動時，要辦好交接手續。

8、定期召開工休座談會，聽取患者對醫療、護理、醫技、后勤等方面的意見，

對患者反映的問題要有處理意見及反響，不斷改曼工作。

9、病房內不接待非住院患者，在查房、治療時，患者不得離開病房。值班醫生

與護士及時清理非陪護人員，對可疑人員進行詢問。

10.如遇特殊、緊急情況發生，科主任、護士長統一指揮，保證患者及其家屬的

生命平安。

11、注意節約水電、按時熄燈和關閉水龍頭，杜絕長流水、長明燈。

12、保持病房清潔衛生，注意通風換氣，病房衛生間清潔、無味。

三十六、急診科護理工作制度

1、急診科護理人員要熱情接待急診患者，仔細了解病情，凡危重患者先監則生

命體征，根據病情立即給予必要的應急措施，同時報告值班醫師進行緊急搶救處

理；遇疑難、危重患者立即請上級醫師診治。急需轉送住院者，除派專人護送外，

應通知相應科室做好接待準備工作。

2、遇重大搶救如大批急性食物重毒、意外工傷事故等，應立即通知急診科主任，

向醫務科、護理部、總值班匯報診治搶救工作，凡涉及法律糾紛的患者，在積極

救治的同時，立即向有關部門匯報。

3、各類搶救藥品及器械要準備完善，保證隨時可用，由專人保管，放置固定位

置，便于使用，定期檢查、維修，及時補充、更新，保證合格率100機

4、急診科的作人員必須堅守崗位，做好交接班，嚴格執行急診各項規章制度，

熟練掌握各項操作規程，建立健全各種危重患者搶救技術操作程序。

5、對留觀患者要根據有關科室急診醫生所開醫囑做好護理，密切觀察病情變化，

及時報告醫生作相應處理，留觀時間一般不超過三天。

6、急診科護士應掌握徒手心肺復蘇技術和其他有關急救常識，掌握急救儀器的

使用方法，定期組織學習、培訓和考核。

三十七、供給室護理工作制度

1、工作人員必須熟悉各類器械與物品的性能、用途、清洗、消毒、保養、包裝

和滅菌的方法，嚴格執行各類物品的處理流程，保證各類器材、物品完整、性能

良好。

2、各區人員相對固定，以嚴肅認真的態度遵守標準預防原那么，認真執行規章

制度和技術操作流程，有效防范工作缺陷和平安事故的發生。

3、分工明確，相互協作，共同完成各項任務，做好相關統計工作。

4、保護科室環境和財務，勤價節約，嚴格按照器械、物品破損報廢規定處理流

程處理破損報廢物品。

5、嚴格控制人員出入，非本科室工作人員未經許可不得隨便進入工作區域，各

區人員不得隨意相互跨區。

6、樹立人員職業防護意識、做好人人防護，確保職業平安。

7、加強與效勞對象的溝通，定期收集意見建議，不斷改良工作。

三十八、新生兒室護理工作制度

1、新生兒病房布局流程合理，輔助用品齊全，保持清潔整齊和適宜的溫度、濕

度。室內每日通風換氣，配有空氣消毒機，定期消毒，按要求進行消毒、滅菌效

果及環境衛生學監測。

2、本室工作人員上崗前必須經過系統專科知識利管理要求培訓，應具有高度的

責任心、全面的專業理論知識和熟練的專業技能，嚴格執行新生兒身份識別查對

制度。

3、工作人員必須是無傳染病者，新工作人員經體格檢查，合格者才能進入，進

入本室應按要求著裝，戴好帽子、口罩，穿好工作服，更換專用鞋，嚴格執行手

衛生，每次護理新生兒前后，應洗凈或消毒雙手。

4、嚴格門戶管理，非本室工作人員不得入內。新生兒病房謝絕參觀，本病區物

品不得外借，非本病區物品不得擅自帶入。

5、新生兒用的被服面巾、產婦清洗乳頭的棉棒、奶瓶、奶嘴、尿布必須經過嚴

格消毒處理，方可使用。新生兒用品專人專用，不可混淆。

6、新生兒所用溫箱應每日擦拭消毒，每周進行徹底消毒，新生兒離開溫箱后，

對溫箱應進行消毒。新生兒出院、轉院、死亡后，需嚴格進行終末消毒。

7、新生兒的手圈、床或溫箱外面，均需標明床號、母親姓名、新生兒姓名、新

生兒性別等信息。

8、新生兒入室前必須進行全身詳細檢查，進行評估，做好護理記錄，并告知新

生兒父母或其他代理人。

9,新生兒應逐日測量體重，生后2-4天接種卡介苗。

10、新生兒室備齊搶救藥品和器械，新生兒室的器械、物品等應固定專用。

11＞嚴格執行交接班制度，每次交接班要巡視新生兒且逐一口頭交班。按要求書

寫護理記錄，交班前將一切用品整理齊全，交給下一班。嚴格執行各項護理技術

操作規程。

12、新生兒使用熱水袋，溫度不宜超過49°C,熱水袋應加外套，切勿貼近新生

兒身體，以免燙傷。

三十九、新生兒室平安制度

1、新生兒室布局合理，環境平安、符合要求。

2、醫護人員嚴格執行各項工作制度、技術操作標準和消毒隔離要求，杜絕一切

不平安因素。

3、新生兒應專人守護，加強監護，防止窒息和監床等不良事件發生。給新生兒

洗澡，每次必測試水溫，水溫在37°C-38°C之間，以免燙傷