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文檔簡介

病案記錄與歸檔管理制度第一章總則第一條為規范病案記錄與歸檔管理，提高醫院病案質量，確保病案信息的完整性、準確性和安全性，依據相關法律法規，訂立本制度。第二條本制度適用于醫院內全部部門和員工的病案記錄與歸檔管理工作。第三條病案記錄是醫院對每位住院病人進行醫療服務過程中形成的包含病程記錄、檢查檢驗報告、手術記錄、醫囑等一系列醫療文件的綜合性文書。第四條歸檔是指將病案記錄及相關資料依照法定和規定的時間限制進行整理、分類、保管、利用和銷毀的過程。第二章病案記錄管理第五條全部住院患者必需建立電子病案，而且依照規定填寫紙質病案記錄。第六條病案記錄必需完整、準確、清楚，而且依照規定的格式填寫。（一）病程記錄每日病程記錄應包含診斷摘要、重要病情、體溫、脈搏、呼吸、血壓、營養情形、治療情況等內容。緊要手術、病例討論、多學科會診等特殊情況需在病程記錄中認真記錄。（二）檢查檢驗報告檢查檢驗報告必需準確、清楚、完整，并由專業技術人員簽字確認。檢查檢驗報告應及時填寫到病案中，并與病程、診斷等相匹配。（三）手術記錄手術記錄必需認真準確，包含手術操作過程、手術構成員、手術操作者簽名等信息。手術記錄需由手術醫師填寫，并保證與手術室記錄全都。手術記錄應包含手術術前討論、手術方式選擇、麻醉情況、手術所用器械料子等認真內容。第七條在建立病案記錄時，需要對醫療文件進行編號，并保管在特地的病案檔案中。第八條病案記錄必需保密，未經相關人員許可，不得隨便查閱、掃描、復制或泄露病案信息。第三章病案歸檔管理第九條醫院設立病案歸檔室，負責病案的整理、保管、利用和銷毀工作。第十條病案歸檔室應保持干燥、通風、防火、防潮，設有適當的溫濕度掌控設備，確保病案檔案的安全。第十一條病案歸檔室要訂立病案檔案的分類、編碼、整理和歸檔等具體操作規程，并依照規定進行操作。第十二條病案歸檔室應訂立保密措施，確保病案記錄的安全性和保密性。第十三條醫院病案歸檔室應對病案記錄進行歸檔整理，每份病案記錄應依照住院時間先后次序進行歸檔，并建立索引。第十四條病案歸檔室應訂立保管期限，依據國家和地方的相關規定執行。—一般門診病案保管期限為5年。—住院病案保管期限為30年。第十五條病案歸檔室應訂立唯一標識碼，用于標識和檢索病案記錄。第十六條醫院應定期開展病案質量評審，對病案記錄進行抽查和評估，及時發現和矯正問題。第十七條對于已經歸檔的病案記錄，不得輕易銷毀，必需依照規定和程序進行銷毀，并做好銷毀記錄。第四章法律責任第十八條對于違反本制度的行為，將依據醫療法律法規和醫院相關規定予以懲罰。第十九條在病案記錄和歸檔管理中有重點失職行為，涉及病人權益損害的，將依法承當相應的法律責任。第五章附則第二十條本制度自頒布之日起生效，并廢止之前的相關規定。第二十一條本制度由醫院病案管理部門負責解釋

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