病區病歷書寫規范制度1.前言本規章制度旨在規范病區醫生和護士的病歷書寫，提高病歷質量和醫療信息傳遞的準確性，確保患者安全、醫療質量和醫院運營的順利進行。2.病歷書寫的基本要求2.1病歷書寫應符合醫學倫理和職業規范，內容真實準確，與患者的實際情況相符。2.2病歷應具備完整的診斷過程和治療記錄，包含主訴、現病史、既往史、家族史、體格檢查、試驗室檢查、診斷和治療計劃等。2.3病歷書寫應采用規范的醫學術語和標準縮寫，確保信息準確傳遞。2.4病歷應及時記錄，避開延遲和遺漏關鍵信息。2.5病歷應具備清楚的排版和書寫，方便查閱和理解。3.病歷書寫的具體要求3.1主訴和現病史3.1.1主訴應包含患者自述的重要癥狀和病情變動，盡量用患者的原話記錄。3.1.2現病史應包含疾病的起始時間、病情發展過程、誘因、相關癥狀及其變動等認真信息。3.2既往史3.2.1既往史應包含過去的疾病、手術、外傷、輸血史等緊要信息，尤其是與當前病情相關的既往史。3.2.2既往史應標明時間、病情描述和治療情況等認真內容。3.3家族史3.3.1家族史應包含患者近親屬（父母、兄弟姐妹、子女等）的疾病史，尤其是與當前病情有關的疾病。3.4體格檢查3.4.1體格檢查應包含常規體格檢查和系統檢查，記錄有關身體器官形態、大小、位置、功能和異常體征等信息。3.4.2體格檢查應使用正確的醫學術語和標準操作技巧，避開模糊或歧義的描述。3.5試驗室檢查3.5.1試驗室檢查應包含各項檢驗項目的名稱、指標值、單位和檢查日期等認真信息。3.5.2試驗室檢查結果應與臨床情況結合分析，給出明確的診斷看法。3.6診斷3.6.1診斷應依據患者的主訴、現病史、既往史、家族史、體格檢查和試驗室檢查結果等綜合評估得出。3.6.2診斷應準確明確，采用規范的醫學術語描述疾病名稱和類型。3.7治療計劃3.7.1治療計劃應包含藥物治療、手術治療、病愈治療等具體措施，以及治療目標、用藥劑量、給藥途徑、療程、預后評估等內容。3.7.2治療計劃應依據患者的病情特點和醫學指南訂立，遵從規范的治療原則。3.8其他內容3.8.1病歷應及時記錄醫生和護士的查房記錄、護理記錄、討論與交接記錄等緊要信息。3.8.2病歷中不得夾雜個人觀點、情緒表達等無關內容，保持客觀、科學的態度。3.8.3病歷中未經患者同意不得透露個人隱私信息，符合相關法律法規和醫學倫理要求。4.病歷書寫流程4.1病歷書寫應在患者就診后的第一時間開始，及時記錄患者的主訴、現病史和體格檢查結果。4.2醫生應結合實際情況，及時進行病情變動的增補和修正。4.3護士應及時記錄護理過程、患者疼痛評估和用藥情況等相關信息。4.4醫生和護士應定期與患者就診信息和病情變動進行核對和更新。5.病歷書寫質量掌控5.1醫院設立病歷質量審核部門，對病歷書寫進行質量抽查和評估。5.2臨床科室應定期組織病歷規范培訓，提高醫護人員的病歷寫作技巧和規范意識。5.3病歷質量差或存在嚴重問題的醫生和護士，應進行嚴厲的問責和矯正。5.4病歷質量管理的結果應作為醫生和護士考核的緊要參考。6.病歷保密和傳遞6.1病歷應妥當保管，確保信息的完整性和保密性。6.2病歷傳遞應符合相關法律法規和醫院的制度規定，確保信息傳遞的安全和可靠性。6.3病歷傳遞的過程中，醫護人員應親自對接，并核對關鍵信息的準確性。6.4病歷傳遞的記錄應及時、準確，并留存備查。