健康體檢報告基本規范B.1總則B.1.1健康體檢報告形式根據健康體檢機構信息化程度可分為紙質版或電子版。在校中小學生健康體檢報告和檔案管理應按DB4403/T551.3—2024要求。B.1.2健康體檢報告應至少包含報告首頁（核心要素）、各科室（各項目）檢查結果及建議、總檢結論三部分。B.2健康體檢報告書寫B.2.1紙質版健康體檢報告應使用藍黑色或黑色簽字筆，統一紙張，字跡清楚易認，書寫過程中出現錯字時，應用雙平行線劃在錯別字上，保留原記錄清楚可辨，修改人應在相應位置簽名，并注明修改時間。不應采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。B.2.2健康體檢報告應規范使用醫學術語，表述準確，語句通順。書寫應使用規范的中文，無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。健康體檢報告中日期和時間一律使用阿拉伯數字，采用24h制記錄。B.2.3健康體檢報告首頁（核心要素）應至少包括受檢者在健康體檢機構體檢的唯一標識編號、受檢者基本信息、既往疾病史、家族史、傳染病史、手術史、輸血史、藥物過敏史等。B.2.4受檢者基本信息應至少包括：姓名、性別、出生日期、身份證件類別、身份證件號碼、婚姻狀況、職業、國籍、民族、聯系方式、工作單位或家庭住址。B.2.5為規范健康體檢報告，使不同健康體檢機構間健康體檢報告具有可比性，所有體檢報告均應涵蓋《健康體檢報告首頁（核心要素）》（表B.1）的內容。表B.1健康體檢報告首頁（核心要素）表B.1健康體檢報告首頁（核心要素續） 1.小學及以下2.初中3.高中、中專、1.國家機關、黨群組織、企業、事業單位負責人2.專業技術人員3.辦事人員和有關人員4.山1.無2.高血壓3.糖尿病4.冠心病5.腦血管病6.骨關節病7.惡性腫瘤8.慢1.無2.高血壓3.糖尿病4.冠心病5.腦血管病6.骨關節病7.惡性腫瘤8.慢123B.3健康體檢報告質量B.3.1各崗位醫務人員應規范描述問診、查體及其他輔助檢查得到的各項結果，對受檢者體檢情況進行評估并提出指導和建議，在健康體檢報告中記錄的內容應客觀、真實、準確、及時、完整和規范。B.3.2內科、外科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、婦科等科室應按照體格檢查規范順序逐項如實記錄，防止漏記、錯記；體征描述應符合WS/T363.7、WS/T364.7；對陽性體征和有鑒別意義的體征應重點記錄，并形成初步的科室結論和建議。B.3.3醫學檢驗部分應至少包括受檢者姓名、性別、年齡、唯一標識編號、樣本種類（如血清、血漿、全血）、檢驗項目、檢驗結果和測量單位、參考區間及相關提示、樣本采集的日期和時間、檢驗結果發布的日期和時間、操作者及審核者姓名，臨床免疫檢測項目應注明檢測方法。B.3.4影像學檢查部分應參照臨床影像報告形式。B.3.5四肢動脈硬化、肺功能、骨密度等檢查項目的結果，均應顯示檢查值、單位、正常值范圍，并對異常結果進行標注，由相關專業醫師或主檢醫師在健康體檢報告中進行綜合分析。B.3.6總檢結論的撰寫應符合《健康體檢主檢報告撰寫專家共識》的要求，主檢醫師應按照診療常規合并同一臨床指向的陽性發現，刪除重復內容，整合分析生成結論性意見，并提出相對明確的指導性建議。結論性意見應按照疾病或異常結果的急、重、緩、輕順序排列，指導建議宜個體化，避免模板化處理。B.3.7健康體檢報告發布前應由主檢醫師審核簽名確認，可手簽或電子簽名。有條件的健康體檢機構應進行雙人審核簽名，并由一名副高及以上的醫師終審蓋章簽字。B.3.8團體體檢分析報告是分析團體人群體檢健康狀況的重要資料，醫療機構應按照醫學統計學要求，統計體檢人數、陽性結果的檢出率、性別比例及差異、各年齡段人數比例及差異等指標，并給出團體人群數據分析結論和建議。團體體檢分析報告中不應出現受檢者的個人隱私信息。B.4健康體檢報告管理B.4.1健康體檢機構應定期檢查健康體檢報告，抽檢量不低于體檢人數3%，發現問題及時糾正。B.4.2健康體檢機構應在健康體檢系統中為體檢各崗位人員提供專有的身份標識和識別手段，并設置相應權限。各崗位人員對本人身份標識的使用負責。有條件的醫療機構可以使用電子簽名進行身份認證。B.4.3健康體檢機構應在健康體檢系統中為受檢者電子版報告賦予唯一身份標識，以確保受檢者基本信息及其檢查記錄的真實性、一致性、連續性、完整性。B.4.4健康體檢系統應保存歷次操作印痕，標記操作時間和操作人員信息，并保證歷次操作印痕、標記操作時間和操作人員信息可查詢、可追溯。B.4.5健康體檢報告可由受檢者自行保管，由受檢者本人領取并簽名。委托他人代領的，受委托人應出具其有效身份證明、受檢者有效身份證明和委托證明。健康體檢報告通過互聯網或通過快遞等形式發放，應提前征得受檢者同意。B.4.6健康體檢機構應做好受檢者健康體檢報告相關信息的隱私保護工作，健康體檢報告應做到獨立封裝。包裝封面應顯示受檢者在本機構體檢的唯一標識編號、受檢者基本信息（姓名、性別、體